Резидуальная органическая патология центральной нервной системы (РОН ЦНС), возникающая вследствие различных патологических воздействий и выступающая в роли многофакторной полиэтиологической патологии, усложняет, видоизменяет течение и прогноз развившихся на ее фоне психических расстройств, обусловливая многообразие симптоматики [1, 2]. В литературе продолжаются дискуссии о патогенезе РОН ЦНС и ее клинико-психопатологических проявлениях [3]. Среди причин возникновения РОН ЦНС наиболее часто рассматривается легкая черепно-мозговая травма [4, 5], реже отмечаются перенесенные ишемические нарушения, гипоксия, нейрохирургические операции, боевые травмы, нейроинфекции [6—9]. Астения, доля которой во всей выборке оценивается до 45%, развивается на фоне хронических, часто прогрессирующих органических, психических и соматических заболеваний, к которым относят инфекционные, эндокринные, гематологические, неопластические, гепатологические, неврологические и другие заболевания [10].

В клинической картине повреждения головного мозга у взрослых преобладают астенические нарушения, аффективные (дисфорические и субдепрессивные) проявления, реактивная лабильность, быстрая истощаемость, интеллектуально-мнестические расстройства различной степени выраженности [11, 12].

На позднем (отсроченном) этапе экзогенно-органической патологии ведущую роль играет астенический синдром. В.Л. Малыгин и Б.Д. Цыганков [13], изучая влияние радиации на психику человека, рассматривали астенический синдром как неспецифическое состояние с определенными признаками (повышение утомляемости, головокружения и головные боли умеренной выраженности, нарушения сна), провоцируемое привычной физической или интеллектуальной нагрузкой, психогенными воздействиями, нарастающее по мере утомления пациента и не устраняющееся после отдыха или смены деятельности. Среди аффективных нарушений при этом преобладали тревожные расстройства (22%), реже отмечались эпизоды сниженного настроения, а выраженные депрессивные реакции (18%) были связаны с психотравмирующими факторами и редуцировались после разрешения соответствующей ситуации. Пациентам с коморбидными невротическими и экзогенно-органическими расстройствами были свойственны снижение волевых усилий, слабое развитие навыков планирования, частая смена приоритетов деятельности, неустойчивость работоспособности и целенаправленной деятельности, неудовлетворенность собственной жизнью, склонность к фиксированным формам поведения [14].

Отдельного внимания в свете рассматриваемой проблемы заслуживают протекающие коморбидно тревожные и депрессивные расстройства. Особенности клиники и динамики развития тревожно-депрессивных расстройств с органическим компонентом требуют индивидуального подхода в диагностике, подборе фармакотерапии и методов психотерапии с целью воздействия на все звенья патогенеза заболевания.

Цель настоящего исследования — изучение клинических и психопатологических особенностей аффективных расстройств при РОН ЦНС.

Обследовали 114 пациентов (средний возраст 42,6±19,1 года) с тревожно-депрессивными расстройствами, протекающими на фоне РОН ЦНС. Имевшиеся у больных нарушения по своим характеристикам и выраженности не соответствовали критериям МКБ-10 для таких категорий, как «органические аффективные расстройства», «органическое тревожное расстройство», «органическое эмоционально-лабильное расстройство». В рассмотренных случаях отсутствовали сведения о развитии психических нарушений вследствие полученных экзогенно-органических вредностей, однако имелись достаточные данные о другой их причине — психогении, длительном психоэмоциональном напряжении. Неврологическая симптоматика соответствовала уровню умеренно выраженных нарушений астенического круга, а среди жалоб лидировали аффективные и вегетативные нарушения. Кроме того, на основании информации, полученной от пациента и его родственников, устанавливался факт перинатального поражения (патология беременности, асфиксия плода, нарушения родовой деятельности, длительный безводный промежуток, кесарево сечение, акушерские пособия), перенесенных заболеваний (ЛОР-патология, тяжелые инфекционные заболевания, нейроинфекции, черепно-мозговые травмы, эпилептические приступы, оперативное вмешательство с использованием наркоза), злоупотребления алкоголем и психотропными препаратами, экзогенных воздействий (радиация, отравление угарным газом), психотравмирующих ситуаций.

При рассмотрении РОН ЦНС использовались критерии, в которых учитываются «безусловно-патогенные мозговые вредности», «условно-патогенные вредности», «внемозговые вредности» и их сочетание [15, 16]. К безусловно-патогенным мозговым вредностям, по критериям авторов, относятся заболевания, оказывающие непосредственное воздействие на головной мозг (черепно-мозговые травмы, тяжелая патология родов и беременности у матери, менингоэнцефалит, арахноидит и прочие). Условно-патогенные мозговые вредности гипотетически могут влиять на развитие патологического процесса головного мозга (различные пороки сердца, ревматизм, гипертоническая болезнь без явлений выраженного церебрального атеросклероза и прочие). Внемозговые вредности, как правило, оказывают влияние на реактивность больных, но непосредственно не воздействуют на структурно-функциональные особенности мозга (краснуха, ветряная оспа, паротит, пневмония и др.).

Безусловно-патогенные мозговые вредности, представленные черепно-мозговыми травмами средней степени тяжести, были выявлены у 65,8% пациентов. В 72,8% случаев пациенты сообщали о выполненных под наркозом операциях (одно-, двукратных), в 32,5% случаев была установлена патология перинатального периода, в 26,3% — патогенное воздействие на мозг в возрасте до 3 лет. Внемозговые вредности отмечались у 60,5% больных.

Среди пациентов женщины составили 77%, мужчины — 23%. На момент опроса состоял в браке 51 (44,7%) больной, не состояли 22 (19,3%), был в разводе либо овдовел 41 (36%). Постоянно работали 54 (47,4%) пациента, не работали на момент госпитализации 60 (52,6%). Высшее образование имели 49 (43%) пациентов, неоконченное высшее — 12 (10,5%). Среднее образование получили 18 (15,8%) больных, среднее специальное — 35 (30,7%). Первично госпитализированы были 75 (65,9%) пациентов, повторно — 35 (30,9%), госпитализированы более 2 раз — 4 (3,3%) больных. Средняя продолжительность заболевания составила 3,4±1,4 года.

У всех 114 пациентов было диагностировано смешанное тревожно-депрессивное расстройство (рубрика F41.2 по МКБ-10).

Каждому пациенту были проведены консультация врача-невролога, инструментальные исследования (ЭЭГ, УЗДГ магистральных сосудов головы), что позволяло верифицировать наличие и уровень экзогенно-органических нарушений.

В исследовании применяли психопатологический, психометрический и статистический методы. Психометрическое обследование включало использование следующих инструментов: опросник выраженности клинических симптомов (Symptomatic Checklist-900) в адаптации Н.Н. Тарабриной; шкалу депрессии Бека (Beck Depression Inventory); шкалу тревоги Бека (Beck Anxiety Inventory), опросник для выявления вегетативных изменений Вейна, шкалу самооценки «Самочувствие. Активность. Настроение» (САН). Жалобы пациентов детализировались с помощью специально разработанной анкеты.

В качестве стержневого синдрома при тревожно-депрессивном расстройстве у больных с РОН ЦНС была выделена астения. Имеющаяся симптоматика в целом была сгруппирована в следующие симптомокомплексы:

— с преобладанием астеновегетативного компонента (28,6% пациентов), включавший признаки повышенной истощаемости, висцеровегетативные расстройства и нарушения сна;

— с преобладанием депрессии и астеническим радикалом (14,1% пациентов), гипотимическими, брадифреническими и гипобулическими проявлениями;

— с преобладанием тревоги и астеническим радикалом (37,9% пациентов), с ситуационными или «беспредметными» (free-floating) тревожными переживаниями, опасениями, беспокойством, нервозностью, внутренним напряжением;

— с признаками мягкого когнитивного снижения (19,4% пациентов), характеризовавшийся снижением интеллектуальной продуктивности, наличием легких дисмнестических расстройств, нарушениями внимания по типу гипопрозексии.

В структуре аффективной патологии имелись высокая тревога и выраженная депрессия с соматизацией ее симптомов. В частности, по шкале тревоги Бека средняя степень тревоги определялась у 29,8% больных, а высокая — более чем у ½ (57%) пациентов. Среднее значение по шкале тревоги Бека также находилось в диапазоне, соответствующем высокой степени тревоги (22,81±12,43 балла). При применении шкалы депрессии Бека было выявлено, что у 21,1% пациентов наблюдались симптомы субдепрессии и умеренной депрессии, у 34,4% отмечалась выраженная депрессия (средней тяжести) и у 18,4% — тяжелая депрессия. Средний показатель шкалы депрессии Бека соответствовал депрессии средней тяжести (22,10±9,77 балла). Средние показатели опросника вегетативных изменений Вейна почти в 3 раза превышали условную норму (41,69±12,66 балла); менее 15 баллов набрали лишь 2,6% пациентов. Самочувствие, активность и настроение по шкале САН у большинства пациентов при поступлении в стационар находились в пределах средних значений (3,36±1,11, 3,54±0,90, 3,70±1,28 соответственно). Низкие значения показателя самочувствия отмечались у 36% поступивших, активности — у 26,3%, настроения — у 30,7%. Высокие показатели — у 7,9, 2,6, 17,5% соответственно.

По результатам применения опросника выраженности клинических симптомов для пациентов в исследуемой выборке была характерна бо́льшая (по сравнению с нормой) частота психопатологической симптоматики в виде аффективных проявлений (тревога, депрессия), соматизации, межличностной сенситивности. Так, среднее значение уровня депрессии до начала лечения составило 1,79 балла, среднее значение уровня тревоги — 1,92 балла, соматизации — 1,81 балла, межличностной сенситивности — 1,54 балла.

Т.Ю. Юдеевой и Т.В. Довженко [17] отмечалось, что у пациентов с доминировавшими в клинической картине депрессивными нарушениями наиболее выражеными были изменения по шкалам депрессии и обсессивно-компульсивных тенденций, а при преобладании тревожных расстройств фиксировалось увеличение показателей по шкалам тревоги, депрессии, межличностной сенситивности. Можно предполагать, что включение резидуально-органической симптоматики в картину тревожных и депрессивных расстройств усложняет ее, дополняя, в частности, тягостным ощущением соматического неблагополучия, соматическими эквивалентами тревожности.

Наиболее распространенными жалобами, предъявляемыми при поступлении в клинику, были: сниженное настроение, тревожность и внутреннее беспокойство, расстройство сна, нарушения памяти, замедленность мышления, метеопатия, гиперестезия (чаще всего непереносимость громких звуков), физическая слабость, вздрагивание при засыпании и во сне, сонливость, повышенная потливость, ощущение «уже виденного», раздражительность, слезливость, быстрая утомляемость, сухость во рту, головные боли. Комплекс аффективных нарушений и особенностей межличностных взаимодействий пациентов дополнялся вспыльчивостью, нетерпимостью, продолжительными или затяжными периодами «дурного настроения», дисфорическими явлениями и «раздражительной слабостью», высокой чувствительностью к субъективно неприятным событиям, явлениям, действиям и критике окружающих (ранимостью), стеснительностью, обидчивостью, фиксацией на эмоционально значимых переживаниях и неотвязными размышлениями на темы перенесенных обид, неприятностей, чувствительностью и напряженностью в общении, повышенным вниманием к своему самочувствию, замкнутостью, сопровождавшейся ограничением социальных контактов, высокой критичностью к себе и окружающим, нетерпимостью к беспорядку, непунктуальности и непоследовательности, спонтанными поступками, вызванными раздражением, постоянными мыслями о своем бессилии, слабости, ожиданием непонимания, враждебности от окружающих, мыслями о собственной неполноценности, ненужности в семье

Возникновение у пациентов тревожных, депрессивных нарушений, негативных физиологических и поведенческих реакций отражало особенности их представлений о собственном состоянии, полноте своих возможностей и способностей взаимодействия с окружающими.

Субъективно для пациентов, демонстрировавших ранее высокие умственные способности, высокую выносливость, изменения в их состоянии (быстрая истощаемость, эмоциональная лабильность, эмоциональная дезорганизация психической деятельности и заторможенность мышления, гипомнезия, гипопрозексия, соматовегетативные проявления) представлялись невыносимыми. Проявления астении вызывали тревогу пациентов, сопровождаясь такими оценками, как «я слишком утомлена, чтобы работать», «я не справлюсь с (видом деятельности) из-за вечной усталости», «чувствую себя вечно разбитым, я больше ни на что не способен». У части пациентов подобные когнитивные конструкции сопровождались поведенческой реакцией избегания ситуаций, в которых был особенно высок риск почувствовать себя не только ослабленным, но и неспособным, некомпетентным (социальные взаимодействия, некоторые виды работ, новые для пациента виды деятельности) — «незачем и начинать, я все равно не справлюсь».

Пациенты были склонны сравнивать свое настоящее состояние с «идеальным» самочувствием и возможностями в прошлом: «вот раньше я мог столько всего, а теперь ничего не способен сделать». Они испытывали чувство потери, оценивая свое состояние: «я стал инвалидом», «я больше ни на что не способен». Отмечались категоричность в оценках собственного самочувствия и перспектив, высказывания по типу «черно-белого мышления».

В ситуациях, требующих активных действий, быстрого принятия решений, умственного напряжения, у пациентов возникали представления (автоматические мысли), объединенные общим мотивом «я не способен», «я больше ни на что не гожусь», потенциально ухудшавшие самооценку и общее самочувствие. Среди зафиксированных пациентами автоматических мыслей выделялась следующая конструкция, повторявшаяся в различных вариантах: «у меня и так нет сил, а теперь еще и это». Она соответствовала представлениям пациента о дефиците возможностей, собственной уязвимости, слабости, неспособности справиться с какой-либо задачей. Как правило, подобная оценка сопровождала обстоятельства, возникшие внезапно для пациента, а также неожиданное для него появление дополнительной нагрузки (необходимость обратиться к врачу в связи с обострением соматического заболевания, болезнь близкого родственника, сверхурочная работа, усложнение процедуры подготовки документов, др.). В этих случаях пациенты отмечали возникновение или усиление тревоги, подавленности.

Особенно тяжело переносились пациентами ситуации, связанные с возникновением неопределенности, необходимости ожидания, не зависящего от них результата с предвосхищением собственного бессилия, сопровождавшиеся значительно выраженной тревогой, способной смениться на внешне маломотивированную агрессию. Сожаления о неспособности сдерживать собственные эмоции, обычно следовавшие за эксплозивными «вспышками», проявлениями гнева, сопровождались тем, что пациенты фиксировали автоматические мысли депрессивного содержания, испытывали вину, стыд, огорчение, прибегали к аверсивной вербализации в конфликтных ситуациях, стремились избегать подобных ситуаций или предпринимали другие попытки «не выходить из себя», т. е. контролировать свое состояние.

Ощущение больным собственной несостоятельности (физическая, ментальная, компетентностная) в условиях повышенных требований социума может приводить к развитию тревоги. Возникавшие у пациентов разнообразные неврологические и вегетативные нарушения, обусловленные РОН, оценивались ими негативно, особенно в условиях дефицита информации о природе и особенностях имеющегося расстройства, и также вызывали усиление проявлений тревоги.

Приведенные данные позволяют сделать заключение, что клиническая картина тревожных и депрессивных расстройств, протекающих на фоне РОН ЦНС, отличается особенностями, выявляемыми при клинико-психопатологическом исследовании: соматизация аффекта, проявления межличностной сенситивности, астенические, вегетативные нарушения. Совмещение тревожно-депрессивных расстройств и органических заболеваний в значительной степени осложняет взаимодействие между врачом и пациентом и снижает эффективность терапевтического процесса. Таким образом, РОН ЦНС закладывает основу особого, видоизмененного, эмоционального и поведенческого реагирования, что в перспективе требует подбора индивидуальной, ориентированной на потребности пациента комплексной терапии, потенциально способной воздействовать на многосторонние нарушения, входящие в клиническую картину тревожно-депрессивного расстройства, протекающего на фоне РОН ЦНС. Особенности клиники РОН ЦНС и многообразие ее проявлений, в том числе в сочетании с психическими расстройствами, обусловливают актуальность дальнейших исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Иванова Г.Р. — канд. мед. наук, ассистент кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФДПО ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»; e-mail: ivanovagr@yahoo.com; https://orcid.org/0000-0002-6252-7380 [Ivanova G.R. — assistant professor of the Department of Psychiatry, Narcology and Psychotherapy of the Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov; e-mail: ivanovagr@yahoo.com]

Цыганков Б.Д. — д-р мед. наук, проф., член-корр. РАН, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии ФДПО ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»; e-mail: boristsygankov@yahoo.com [Tsygankov B.D. — Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, MD, Professor, Head of the Department of the Moscow State Medical University. Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov; e-mail: boristsygankov@yahoo.com]

Добровольская Ю.В. — канд. мед. наук, кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии ФДПО ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»; e-mail: yuliyadobrovolskaya@yandex.ru [Dobrovolyskaya Y.V. — associate Professor of the Department of Psychiatry, Narcology and Psychotherapy of the Moscow State Medical University. Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov; e-mail: yuliyadobrovolskaya@yandex.ru]

Кузнецов Е.В. — ассистент кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФДПО ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»; e-mail: evg.kuz@gmail.com [Kuznetsov E.V. — assistant professor of the Department of Psychiatry, Narcology and Psychotherapy of the Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov; e-mail: evg.kuz@gmail.com]

Корабельникова Е.А. — д-р мед. наук, проф., кафедра нервных болезней, ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»; e-mail: e_korabel@mail.ru [Korabelnikova E.A. — MD, associate Professor of the Department of nervous diseases, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; e-mail: e_korabel@mail.ru]

*e-mail: ivanovagr@yahoo.com https://orcid.org/0000-0002-6252-7380