Депрессия является сложным феноменом с точки зрения этиологии, патогенеза, клинических проявлений, течения и ответа на терапевтические вмешательства. Помимо основных симптомов — критериев, положенных в основу диагностики депрессивных расстройств, большой интерес представляют различные биологические и психологические факторы, влияющие на развитие депрессии, ее течение и терапевтическую динамику.

В последние десятилетия, помимо разработки биологических основ депрессии, активно исследуется роль психологических механизмов (в частности, система вознаграждения и мотивационных процессов) в происхождении депрессии [1—4], обсуждается роль нарушения процессов переработки эмоций, алекситимии [5]. В этом аспекте предлагаются [6, 7] подходы к классификации и систематизации депрессий и близких к ним психических расстройств.

В настоящем обзоре обобщены данные, касающиеся современных представлений о нарушении когнитивных процессов, межличностного взаимодействия и эмпатии [8] при депрессии.

Основополагающие когнитивные теории были сформулированы несколько десятилетий назад. Согласно теории А. Beck [9], депрессия связана с репрезентациями памяти — так называемыми «схемами», в соответствии с которыми происходит «фильтрация» стимулов из внешней среды, и внимание индивида концентрируется на информации, конгруэнтной той или иной схеме. Схемы могут касаться социальных отношений, достижений, тем утраты, провала, несостоятельности, отвержения и др. Они активируются конгруэнтными им жизненными событиями, запускают негативные мысли, когнитивные искажения (в виде пессимистических представлений о себе, о мире и о будущем), которые в конечном итоге приводят к подавленному настроению [10].

По мнению G. Bower [11], когнитивные искажения при депрессии объясняются существованием «ассоциативных сетей». Автор имел в виду психологические сети, состоящие из множества узлов, которые содержат определенные семантические репрезентации и могут быть активированы средовыми воздействиями. Процесс активации распространяется в пределах сети от одного узла к другому, в результате чего доступ к активированным узлам и сосредоточенной в них информации осуществляется быстрее. Вследствие этого стимулы, относящиеся к этим репрезентациям, имеют преимущество при переработке. Схемы и ассоциативные сети рассматриваются как постоянные образования, сохраняющиеся вне депрессивных эпизодов и определяющие уязвимость к их развитию.

Когнитивные модели описывают имеющиеся у больных депрессией искажения в сферах, относящихся к процессам переработки информации — памяти, интерпретации событий и информации, восприятию окружающего и вниманию [12]. Искажения в сфере памяти у пациентов с депрессией проявляются преимущественным запоминанием и воспроизведением негативной по содержанию информации [13]. Предполагается, что эти нарушения касаются в первую очередь эксплицитной памяти, а имплицитную затрагивают лишь в ситуациях, требующих семантической обработки информации. Кроме того, установлена такая особенность автобиографической памяти при депрессии, как тенденция к формированию «сверхобобщенных воспоминаний». При этом больной вспоминает не отдельные события, а как бы обобщает, суммирует категории схожих событий. Эти нарушения ассоциированы с затруднениями в решении различных задач и формировании образа предстоящих событий. Предполагается, что такое сверхобобщение может быть стратегией регуляции эмоций, при которой как бы блокируется доступ к специфическим деталям травмирующих воспоминаний [14].

Существуют данные [15], свидетельствующие, что депрессивные пациенты склонны к негативной интерпретации неоднозначных стимулов. Показано [16], что такие интерпретативные искажения могут быть предиктором возникновения депрессивных симптомов и представляют собой фактор риска у людей с наследственной предрасположенностью к депрессии. Данные об искажении процессов внимания в сторону восприятия негативных стимулов неоднозначны и скорее позволяют предположить, что ранние этапы обработки информации при депрессии не нарушаются [14]. Несмотря на то что пациенты с депрессией не склонны к избирательному восприятию негативной информации, они с трудом могут переключиться с нее на что-либо другое, если она привлекает их внимание [17, 18].

Описанные искажения, по всей видимости, отражают нарушения в сфере исполнительных функций и рабочей памяти [19]. Одним из таких нарушений является дефицит когнитивного сдерживания (cognitive inhibition) — способности контролировать доступ актуального и неактуального для выполнения текущих задач материала в область рабочей памяти [20, 21]. При депрессии поступление ненужной негативной информации в рабочую память не блокируется, а дезактивация информации, которая перестала быть актуальной, происходит в недостаточной степени. Такая перегрузка рабочей памяти негативной эмоциональной информацией приводит к сокращению ее объема, а также является условием формирования депрессивных руминаций (мыслей и воспоминаний) и поддержания депрессивного эмоционального фона [22].

Когнитивная оценка является одним из ключевых факторов эмоциональной регуляции, поскольку определяет наличие и качественный характер эмоционального ответа. Описанные искажения в сферах внимания и памяти могут приводить к использованию ригидных автоматических способов оценки ситуации, затрудняющих переоценку ситуации и регуляцию эмоций [23]. При исследовании различных стратегий эмоциональной регуляции показано [24], что более частое использование некоторых их них (эмоциональная супрессия, руминации, катастрофизация) и редкое применение других (переоценка ситуации, самораскрытие) связаны с симптомами депрессии и тревоги. Особое значение придается «руминативному ответу» на негативные эмоциональные состояния, поскольку, по данным некоторых исследований [25, 26], этот стиль мышления способствует возникновению, пролонгированию и повторению депрессивных эпизодов, а также связан с более высокой тяжестью симптоматики. Другой важной характеристикой, отличающей когнитивную сферу пациентов с депрессией, является неспособность к регуляции настроения посредством позитивных автобиографических воспоминаний. В целом нарушение эмоциональной регуляции характеризует не только депрессивные эпизоды, но и состояния между ними [27].

Известно [28], что модификация искажений в сферах внимания, памяти и интерпретации посредством техник когнитивно-бихевиоральной терапии и специальных тренировок позволяет изменить характер эмоционального реагирования, а тренинг когнитивного контроля — снизить степень тяжести депрессивной симптоматики.

Учитывая высокую распространенность депрессии и принадлежность пациента к той или иной социальной группе, важно понимать депрессию в контексте межличностных отношений [29]. К настоящему моменту накоплено множество данных о характерных признаках страдающих депрессией при их взаимодействии с окружающими, а также об интерперсональных факторах, предрасполагающих к развитию и хронификации депрессивных состояний [30].

Больные депрессией отличаются такими особенностями невербальной коммуникации, как более выразительная мимика грусти и бедная жестикуляция, они меньше поддерживают зрительный контакт и часто сидят с опущенной головой [31, 32]. Они реже инициируют беседу или отвечают другим, что в итоге приводит к значительному сокращению их социальных контактов [33]. Кроме того, они чаще затрагивают негативные темы и склонны к раскрытию негативных чувств в неподходящие для этого моменты.

Для депрессивных пациентов характерен дефицит социальных навыков, который является скорее фактором уязвимости в рамках диатез-стрессовой модели депрессии, нежели причинным фактором [34]. Сами пациенты критичны к этому дефициту даже в большей степени, чем не страдающие депрессией, которым свойственно переоценивать свою социальную компетентность [35].

Впервые интерперсональная теория депрессии была предложена в 1976 г. J. Coyne [36]. Согласно этой теории, больной в состоянии легкой депрессии ищет повторного подтверждения того, что значимые люди действительно испытывают к нему искренние чувства. Поначалу близкие проявляют поддержку, но депрессивный индивид не находит ее удовлетворительной, подвергает сомнению и продолжает требовать подтверждения. По мере того как это поведение развивается и становится обременительным, увеличивается вероятность отвержения со стороны значимых других. В результате отвержения в свою очередь снижается социальная поддержка, что приводит к утяжелению симптомов депрессии.

Впоследствии эта теория получила развитие в представлениях об избыточном поиске подтверждения (ИПП) и поиске негативной обратной связи (ПНО). ИПП определяется как относительно стабильная склонность к избыточному и настойчивому поиску подтверждения со стороны окружающих, что человек является любимым и ценным, независимо от того, предоставляется такое подтверждение или нет. В ряде исследований [37, 38] была установлена связь между ИПП и депрессией, а также между депрессией, ИПП и межличностным отвержением. Существует также предположение [39], что ИПП приводит к отвержению опосредованно, в результате наличия других сопровождающих депрессию дефицитов социальных навыков и острых переживаний отчаяния.

ПНО представляет собой склонность активно требовать от окружающих критической и другой негативной обратной связи. Это объясняется тем, что люди нуждаются в обратной связи, согласующейся с их концепцией Я даже в том случае, когда она имеет негативный характер. Несмотря на то что такая своего рода самоверификация усиливает чувство контроля над окружающей средой, негативная обратная связь провоцирует усиление негативного аффекта [40, 41]. ПНО не только коррелирует с уровнем тяжести депрессии, но и считается фактором предрасположенности к ее развитию [42].

ИПП и ПНО имеют противоположное психологическое значение для больного депрессией (повышение самооценки в первом случае и самоверификация во втором). Такое противоречие привело к возникновению ряда моделей, интегрирующих представления об этих поведенческих стратегиях. Так, согласно модели когнитивно-аффективного перекреста, обратная связь, направленная на повышение самооценки, является аффективно удовлетворительной, но когнитивно неконгруэнтной Я-концепции и поэтому для совладания с когнитивным дискомфортом требует вовлечения в ПНО (и наоборот) [43]. Модель когнитивной переработки предполагает, что негативная самоверификация является более сложным когнитивным процессом и требует бо́льших когнитивных ресурсов, чем переработка обратной связи, повышающей самооценку [44]. И наконец, согласно третьей модели, больным депрессией требуются подтверждение глобальных качеств («я добрый человек») и негативная обратная связь о специфических навыках, умениях и достижениях («я плохо танцую», «никудышный друг» и т. п.) [45].

В интерперсональных теориях выделяется ряд межличностных характеристик, которые свойственны депрессивным больным и связаны с описанными выше поведенческими нарушениями. К ним относятся межличностное подавление и небезопасные стили привязанности [46].

Межличностное подавление, включающее в себя избегание, отгороженность и застенчивость, является фактором риска развития депрессии. Его влияние может быть опосредовано низкой социальной поддержкой и одиночеством [47]. Низкий уровень социальной поддержки в свою очередь приводит к состоянию межличностной зависимости от небольшого числа социальных контактов, и это число может далее уменьшаться в результате ИПП и ПНО. А. Beck [9] описывал близкий к понятию низкой социальной поддержки конструкт социотропии — избыточную привязанность и потребность угождать окружающим, сопровождающуюся сомнением в качестве межличностных связей. Как видно из определения, этот конструкт близок также к ИПП.

Небезопасные стили привязанности (тревожный, избегающий) не только предрасполагают к развитию депрессии и коррелируют с ее симптоматикой, но и оказывают неблагоприятное влияние на ее течение и терапевтическую динамику [48, 49]. Отношения между стилем привязанности и депрессией являются сложными и проявляются через такие психологические свойства личности, как социотропия, способность прощать, низкая самооценка и различные дисфункциональные установки [50].

Согласно интегративной интерперсональной модели развития и хронификации депрессии [51], ряд психологических и поведенческих межличностных факторов путем провокации межличностного стресса приводит к развитию и поддержанию депрессивного состояния. Сходное значение имеет механизм, при котором люди, находящиеся во взаимоотношениях с больными депрессией, формируют их устойчивые репрезентации, становящиеся относительно автономными и впоследствии независимо от наличия депрессии определяющие их искаженное восприятие [52]. В свою очередь «контагиозное» развитие депрессии у людей, взаимодействующих с депрессивными пациентами, может быть причиной отвержения последних [53].

Согласно интерперсональной теории суицидального поведения, суицидальные переживания при депрессии возникают, когда больной одновременно испытывает чувство нарушенной принадлежности к группе и воспринимает себя обременительным для окружающих [54]. В этом состоянии он независимо от реального положения вещей чувствует себя лишенным социальных отношений, одиноким, может испытывать ненависть к себе и считать, что его смерть принесет всем облегчение.

Описанные межличностные характеристики успешно используются в таких методах лечения депрессии, как когнитивно-бихевиоральная терапия и когнитивно-поведенческий анализ, поведенческая активация, психодинамическая и интерперсональная психотерапия [55, 56].

В настоящее время эмпатия описывается как сложный конструкт, в котором задействованы как аффективные, так и когнитивные процессы [57]. Аффективная эмпатия отражает степень способности разделять чувства другого человека. Эта способность, с одной стороны, формирует сочувствие и эмпатическую озабоченность, заставляющую людей проявлять поддержку и включаться в социальные взаимодействия, а с другой — может стать причиной эмпатического стресса. Вероятность возникновения эмпатического стресса выше у людей с высокой степенью сосредоточенности на себе (самофокусировки), которые в ответ на чужие неприятности представляют, как они сами чувствовали себя в подобной ситуации, и заново испытывают пережитую когда-то эмоциональную боль [58]. Такая модель реагирования особенно свойственна больным депрессией [59]. Это может приводить к отказу больных от социальных контактов и отчасти объясняет нарушения их социального функционирования.

Эмпатический стресс связан с высокой социальной тревожностью, застенчивостью, одиночеством и другими нарушениями социального функционирования [60, 61].

Когнитивная эмпатия представляет собой понимание чувств другого человека и не обязательно предполагает их переживание. Она описывается в литературе в терминах разных конструктов, во многом перекрывающихся между собой и, по всей видимости, нарушенных при депрессии. Так, в ряде работ с использованием объективных методов измерения было показано, что у пациентов с депрессией нарушена функция моделирования психического состояния человека, позволяющая осознавать, что собственное психическое состояние не тождественно психическому состоянию другого индивида [62]. Предполагается, что эти нарушения могут сохраняться вне депрессивных эпизодов и предрасполагать к их рецидивированию. В случае хронических депрессий они могут быть обусловлены нарушениями памяти и исполнительных функций [63, 64].

Другим конструктом, отражающим когнитивную эмпатию, является эмпатическая точность — способность судить о чувствах других по их поведению [65]. Степень эмпатической точности в отношении негативных чувств коррелирует с уровнем тяжести депрессии, что особенно выражено у женщин [66]. В семейном контексте эти нарушения способны приводить к формированию порочного круга недопонимания между депрессивным индивидом и его партнером и ухудшать качество отношений [67]. Таким образом, нарушения в сфере эмпатии предположительно могут играть роль в структуре гендерных различий в эпидемиологии депрессии.

В настоящей работе рассмотрены имеющиеся в литературе сведения об особенностях протекания когнитивных процессов у пациентов, страдающих депрессиями, о свойственных им дисфункциональных стратегиях межличностного взаимодействия, а также о выявляемых при депрессии нарушениях в сфере эмпатии. Изучение этих и других психологических аспектов проблемы депрессий способствует более полному пониманию феноменологии этой категории психических расстройств и позволяет установить факторы, определяющие уязвимость к возникновению депрессивных эпизодов, их пролонгирование и рекуррентность. Многочисленные исследования подтверждают эффективность когнитивных, поведенческих и интерперсональных психотерапевтических вмешательств при депрессивных состояниях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Курсаков А.А. – к.м.н., младший научный сотрудник лаборатории профилактики психосоциальных факторов ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, e-mail: alexander.kursakov@gmail.com [Kursakov А.A. — MD, PhD, Research Laboratory of Psychosocial factors prevention National Medical Research Center for Preventive Medicine, e-mail: alexander.kursakov@gmail.com]

Сирота Н.А. – д.м.н., проф., декан факультета клинической психологии, заведующая кафедрой клинической психологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова, e-mail: sirotan@mail.ru [Sirota N.A. — MD, Professor. Dean of Department Clinical Psychology, Head of Chair Clinical Psychology A. I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, e-mail: sirotan@mail.ru]

Ялтонский В.М. – д.м.н., проф., кафедра клинической психологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова, доктор медицинских наук, http: orcid.org/0000-0003-3337-0123, e-mail: yaltonsky@mail.ru [Yaltonsky V.M. — Professor, MD, Professor A .I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry; Yaltonsky Vladimir,. http: orcid.org/0000-0003-3337-0123, e-mail: yaltonsky@mail.ru]

Московченко Д.В. – к.психол.н., старший преподаватель кафедры клинической психологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова, e-mail: xedin-90@mail.ru [Moskovchenko D.V. — PhD. Senior Lecturer, Department of Clinical Psychology A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, e-mail: xedin-90@mail.ru]

Ялтонская А.В. – врач-психиатр, психотерапевт, к.м.н., старший научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, e-mail: y_alex00@mail.ru [Yaltonskaya A.V. — MD, PhD Psychiatrist, Psychotherapist, Senior Research Associate V.P. Serbsky National Medical Research Center for Psychiatry and Addiction, Scientific Research Center on Addictions, e-mail: y_alex00@mail.ru]

*e-mail: yaltonsky@mail.ru
https://orcid.org/0000-0003-3337-0123