Интерес к изучению таких явлений, как сон и боль, не ослабевает: поиск в PubMed по сочетанию этих двух слов дает более 12 000 работ. Причем каждый тезис взаимовлияния этих состояний обеспечен данными исследований, как подтверждающих, так и опровергающих это событие. Актуальность проблемы нарушения сна и боли обусловлена широким распространением обоих явлений, достоверным ухудшением качества жизни, повышением психиатрической и общей заболеваемости, инвалидизацией. Например, в США затраты на каждую из этих проблем достигают 70 млрд долларов в год [1].

Первой работой, продемонстрировавшей наличие связи между состоянием сна и болью, называют труд E. Liveing [2] о мигрени, опубликованный в 1873 г. Другие важнейшие вехи на пути изучения связи головных болей (ГБ) и нарушений сна — это концепция S. Freud о ГБ во сне, работа M. Gans [3] о лечении мигрени нормализацией сна и открытие J. Dexter и E. Weitzman [4] связи ночных болей со стадиями сна. Существенно изменились взгляды на взаимоотношения сна и боли в последние 10—15 лет.

Разные варианты боли модифицируются во сне различным образом. Однако этим не исчерпываются взаимоотношения двух явлений. Так, приступ мигрени не только купируется во сне, но и может быть вызван недостатком или избытком сна. Хронические боли нарушают сон, а возникновение гипнической ГБ (ГГБ) связано исключительно с состоянием сна. Также оба явления могут развиваться на общей почве системной патологии (анемия, гипоксемия) и быть независимо коморбидны целому ряду обменных расстройств, таких как ожирение, депрессия, сахарный диабет 2-го типа.

Вопросу коморбидности нарушений сна и болевых синдромов посвящено множество популяционных исследований. Частота встречаемости синдрома беспокойных ног при мигрени составляет 17,3% против 5,6% в общей популяции [5], сомнамбулизм наблюдается у 32,8% больных мигренью и 2—7% в популяции [6]. При нарколепсии мигрень отмечается в 2—4 раза чаще, чем в популяции в среднем [7], а при фибромиалгии разнообразные варианты нарушений сна регистрируют в 80% случаев [8].

Интересные данные приводят китайские исследователи [9], обследовавшие в 2015 г. 1100 санитаров: у 56,7% были выявлены инсомнические расстройства, у 34,1% плохой сон сочетался с ГБ. В другом исследовании [10] у работников с первичными формами ГБ, такими как хроническая ежедневная ГБ напряжения (ГБН), мигрень, эпизодическая ГБН нарушения сна встречались достоверно чаще (82, 79 и 59% соответственно), чем в группе без ГБ (47%, р<0,05). Авторами было показано, что сменный график и исходно существующая ГБ представляют собой независимые факторы риска развития инсомнии. Расстройства сна были весьма распространенными и при болевых синдромах нижней части спины: в 55% случаев при острой боли и в 76% при хронической.

Обширное популяционное исследование [11], проведенное 12 лет назад, также продемонстрировало высокую (50%) распространенность нарушений сна у пациентов с хронической болью, что оказалось в 3 раза выше, чем в группе без болевых синдромов. В исследовании приняли участие 19 000 человек из 5 стран Европы; анкета включала вопросы о нарушении засыпания, трудностях поддержания сна, раннем пробуждении и неосвежающем сне. Перечисленные расстройства были отмечены при разных видах хронической боли гораздо чаще: 42—45% против 15—16% у лиц без хронических болевых синдромов.

По данным исследования P. Finan, при фибромиалгии распространенность инсомнических нарушений была еще выше и достигала почти 90%. При этом хронические боли ассоциировались с нарушением сна в большей степени, чем нарушение сна с болью: при хроническом болевом синдроме расстройства сна регистрировались у 67—88% пациентов; а при инсомнии жалобы на боль предъявляли 50% участников.

Таким образом, боль влияет на процесс сна сильнее, чем нарушение сна на развитие болевого синдрома.

Интересно, что частота сочетания патологии сна и болевых синдромов отличается в разных группах населения. Рассматриваемое сочетание более характерно для лиц старшего возраста [13] и женского пола [14]. Отмечены [15] даже расовые различия, что указывает на генетическую детерминированность сонно-болевой ассоциации: частота сочетания выше у афроамериканцев относительно европейцев.

Проспективные исследования, завершившиеся в последние несколько лет (см. таблицу),

Результаты анкетного исследования [20], завершенного в Швеции 2 года назад и посвященного анализу особенностей болевых синдромов и нарушений сна у 1600 пациентов в течение 5 лет, показали, что пациенты с самым плохим сном в начале исследования имели самый высокий шанс на развитие множественного болевого синдрома (более 3 проблемных зон). Напротив, пациенты с хорошим сном в начале наблюдения имели самый высокий шанс на разрешение множественного болевого синдрома через 5 лет.

Математические модели, прогнозирующие воздействие нарушений сна на боль и обратно на масштабных когортных исследованиях [21—23], включающих пациентов с фибромиалгией, ревматоидным артритом и онкологических больных, выявили более высокий уровень прогностической значимости плохого качества сна в отношении боли, чем прогностической значимости влияния боли на сон.

Двунаправленные отношения ожоговой боли и инсомнии также были продемонстрированы в большом когортном исследовании 2008 г. [24]. Было показано, что от уровня боли в остром периоде заболевания линейно зависела степень инсомнии через 2 года. И наоборот — выраженность нарушений сна в начале заболевания определяла уровень боли и скорость репаративных процессов. Аналогичные данные были получены и в других работах, касающихся фибромиалгии и ревматоидного артрита.

Одно из последних исследований [25] по теме взаимоотношений расстройств сна с хроническими болевыми синдромами завершилось в Нидерландах в 2016 г. Оно включало 1700 пациентов, у которых оценивали качество сна и болевые ощущения в течение 3 лет. Выяснилось, что нарушения сна достоверно связаны с головными, скелетно-мышечными и абдоминальными болями так же, как и с хроническим характером боли. В этом же исследовании была зарегистрирована более сильная корреляция качества сна и выраженности болевых ощущений у женщин по сравнению с мужчинами. Выявлены достоверное непрямое влияние расстройств сна на мышечно-скелетную боль за счет утомления и влияние расстройств сна на абдоминальную боль за счет тревоги и депрессии.

Большинство авторов сходятся во мнении, что пути регуляции сна и болевой чувствительности в анатомическом смысле пересекаются в гипоталамусе (циркадианном пейсмекере), сером околоводопроводном веществе и ядрах шва, участвующих в обоих процессах. Дисфункция гипоталамических нейронных цепей нарушает как правильное формирование электроэнцефалографических (ЭЭГ) ритмов сна, так и ноцицептивную регуляцию. Предполагают, что нарушение деятельности центров сна в переднем гипоталамусе (вентролатеральная преоптическая область) приводит к нестабильной работе таламической «релейной станции», которая во время сна изменяет активность, переходя в «пачечный» режим, проявляющийся характерным ЭЭГ-паттерном веретен сна [26]. При этом естественная для сна блокада проведения по чувствительным путям оказывается не столь эффективной и порог боли снижается. Говоря о нейрохимии этого взаимодействия, необходимо сказать об особом участии орексина и мелатонина в обоих процессах [27].

Орексиновые нейроны получают иннервацию от лимбической системы, участвуя, таким образом, не только в обеспечении бодрствования, но и в модуляции болевой чувствительности. В эксперименте прямое введение орексина, А в гипоталамус мышей оказывало антиноцицептивный эффект, а орексина В — противоположное [28]. Роль мелатонина в регуляции бодрствования известна, также он взаимодействует и с путями ноцицептивной чувствительности [29].

В исследованиях влияния на сон хронической боли чаще других рассматривают фибромиалгию, ревматоидный артрит, первичные головные и орофациальные боли так же, как и боли при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, при онкопатологии, гастроинтестинальные боли и боли в нижней части спины, скелетно-мышечные и ожоговые боли.

К оценке боли подходят по-разному. Широко используются визуальная аналоговая десятибалльная шкала, анкетирование, дневники боли (количество болевых зон, частота приступов), определение болевых порогов на холод, тепло, давления при разных условиях сна. Для исследования особенностей сна при болевых синдромах применяются традиционные опросники, полисомнография (ПСГ) и различные виды модифицирования сна (варианты депривации сна) и дополнительный сон (дневные короткие эпизоды засыпания).

В обзоре, посвященном проблеме сна при фибромиалгии [30], помимо уменьшения доли медленноволнового сна, описываются так называемые альфа-интрузионные волны — активность в обычном альфа-ритме, накладывающаяся в лобных областях на медленные волны. Такой вариант ЭЭГ во время сна получил название альфа-дельта-сон.

Учитывая общность анатомо-физиологических элементов формирования боли и сна, естественно предположить и связь определенных видов боли с фазами сна. Однако данные в этом отношении противоречивы. Показано, что у одного и того же пациента ГГБ может ассоциироваться как с фазой быстрого сна (ФБС), так и с фазой медленного сна (ФМС); а кластерная боль и пароксизмальная гемикрания — с ФБС [27, 31]. Также была продемонстрирована связь кластерной боли с ФБС, а ГБН с ФМС [32].

Частичная депривация сна оказывается ближе по структуре ко сну, нарушенному за счет болевого фактора. Для достижения ее используются разные схемы лишения сна — как правило, это 4-часовой сон или сон с пробуждениями по 20 мин и 1 ч с суммарным временем сна 4—5 ч. В настоящее время все больше исследований, проводимых в этой области, основаны не на полной депривации, а на парциальной. У здоровых добровольцев при фибромиалгии и ревматоидном артрите частичная депривация сна на следующий день вызывала учащение эпизодов спонтанной боли [33] и гипералгезию [34].

Клиническая практика свидетельствует, что во взаимоотношения сна и боли существенным образом вмешивается фактор эмоционального состояния. Многочисленные исследования подтверждают развитие расстройств депрессивного ряда при хронических заболеваниях, в частности при хронических болях. Моделью такого состояния может служить фибромиалгия. Показано [35], что при медикаментозном лечении депрессии у пациентов с фибромиалгией не уменьшается влияние нарушений сна на хроническую боль, а позитивный аффект имеет большее влияние на связь нарушений сна и боли, чем негативный.

Само нарушение сна у здоровых лиц может вызвать мышечные боли и напряжение, которые в свою очередь ведут к нарушению аффекта. Важная особенность связана с тем, что диагностика фибромиалгии запаздывает, как правило, на 2—3 года; соответственно боль за это время становится хронической. Вместе с тем было показано [36], что улучшение сна в начале заболевания может предотвратить развитие депрессии и хронизацию болевого синдрома.

Собственное отношение к боли — это самостоятельный фактор, оказывающий влияние на ее восприятие. Так, недавнее исследование [37], включавшее более 200 пациентов с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, продемонстрировало усиление ассоциации катастрофизации боли и самой боли, а также связанного с болью ограничения функции сустава на фоне нарушений сна.

Переходя к возможностям терапии ассоциированных состояний нарушений сна и болевых синдромов, прежде всего стоит коснуться влияния дополнительного сна на пороги болевой чувствительности. В исследовании на здоровых добровольцах [38] французским ученым удалось зарегистрировать снижение болевого порога на тепло и повышение болевого порога на давление в разных зонах на следующий день после ночи с двухчасовым сном. Однако после двух периодов дремоты по 30 мин эти пороги восстанавливались до исходного уровня.

Когнитивно-поведенческая терапия считается основным методом лечения хронической инсомнии. Она снижает степень выраженности нарушений сна, в том числе вызванных хроническими болевыми процессами, но не сказывается существенно на самой боли. В университете Марбурга была проведена работа [39], в ходе которой 19 пациентов с большим депрессивным эпизодом получали когнитивно-поведенческую терапию в течение 3 нед. Кроме того, 9 больным в процессе наблюдения было организовано 6 сеансов депривации сна. После депривационной ночи у них улучшалось настроение, достоверно снижались болевые пороги на холод и тепло, возрастали количество болевых зон и интенсивность испытываемых болевых ощущений. Эффект депривации сна при депрессивном расстройстве известен давно, именно им можно объяснить полученные положительные эффекты в отношении боли.

Фибромиалгия и в этом отношении отличается от прочих хронических болевых синдромов — психотерапия при ней также не улучшает качества сна. ГАМКергические препараты зопиклон и золпидем при фибромиалгии улучшают сон, но это не сказывается на болевом компоненте заболевания. В то же время амитриптилин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и кветиапин при этом расстройстве улучшают качество сна и снижают интенсивность алгического синдрома [40]. Кветиапин предлагался как отдельное средство лечения хронической инсомнии. Опубликованы результаты рандомизированного исследования [41], в котором был получен положительный эффект препарата на показатели сна при этом расстройстве. Габапентин и прегабалин являются производными ГАМК и применяются в качестве противоэпилептических и анальгетических препаратов. Их действие связывают с влиянием на альфа-2-дельта-субъединицу потенциалзависимых кальциевых каналов типа N, выражающееся в уменьшении высвобождения глутамата и норадреналина. Нарушения сна не являются показанием к назначению этих средств, однако продемонстрирован эффект габапентина в контролируемом исследовании при вторичной инсомнии на фоне алкогольной зависимости [42].

Показано [43], что прием антигистаминных препаратов может оказывать влияние на мигрень непрямым образом, улучшая сон. Также была продемонстрирована [44] эффективность препаратов мелатонина в отношении мигрени, кластерной боли и ГГБ. Серотонин принимает участие в регуляции цикла сон—бодрствование и в системе контроля боли, поэтому предполагается, что недостаток серотонинергической медиации способствует как снижению болевого порога, так и нарушению механизмов сна.

Показательны данные крупного исследования [45] влияния гигиены сна на частоту мигренозных приступов. В работе приняли участие 70 детей дошкольного и школьного возраста с частыми (более 3 в неделю) приступами мигрени. Полугодовые наблюдения показали трехкратное снижение частоты и длительности приступов при сохранности степени их тяжести в случае соблюдения гигиены сна.

В отношении взаимного влияния сна и боли представляет огромный интерес такая соннозависимая форма алгического синдрома, как ГГБ. Она определяется в Международной классификации головной боли 3-го пересмотра как часто повторяющиеся приступы ГБ, которые возникают исключительно во время сна, вызывают пробуждение и длятся до 4 ч без признаков и связи с другой патологией. Описано около 250 случаев этого заболевания, чаще им страдают женщины после 50 лет, у 1/3 пациенток в прошлом отмечалась мигрень. Боль во время приступа обычно умеренная, может сопровождаться фото- и фонофобией, тошнотой.

Воксельная морфометрия при обследовании [46] 14 пациентов с ГГБ также, как и при других хронических болевых синдромах, показала уменьшение объема серого вещества в зонах коры, участвующих в восприятии боли, — поясной извилине, лобной доле, нижней височной извилине. Объем серого вещества оказался также уменьшен в заднем гипоталамусе, имеющем отношение к регуляции суточных ритмов.

Контролируемые исследования лечения ГГБ не проводились в связи с малым количеством диагностированных случаев. Терапия приступа не рекомендуется, так как речь идет обычно о 2—3 ч умеренной боли. Предпочтительнее профилактическое лечение: рекомендации европейской рабочей группы 2011 г. [46, 47] включают прием кофеина перед сном, лития карбоната 300—600 мг/сут, индометацина 100—150 мг/сут или флунаризина 10 мг/сут.

Сочетание с данными воксельной морфометрии о снижении плотности серого вещества в таламусе при гипнической боли делает очень заманчивым вывод о связи ГГБ с ФБС, хотя в дальнейшем в ряде работ наличие этой связи было подтверждено, а в ряде других опровергнуто [48].

Расстройства сна имеют высокую коморбидность с хроническими болевыми синдромами, что, по-видимому, обусловлено общностью механизмов патогенеза этих состояний. Этим могут объясняться двусторонне направленные изменения, наблюдающиеся при коррекции одного из состояний, — облегчение болевого синдрома сопровождается улучшением сна и, наоборот, улучшение сна приводит к уменьшению хронической боли. Соответственно, наилучшего лечебного эффекта в отношении боли и расстройств сна можно было бы добиться, если воздействовать на этот общий фактор патогенеза (он пока неизвестен) или же путем применения методов, направленных одновременно на обе патологии. Кандидатами на роль целевых воздействий являются так называемая гибридная когнитивно-поведенческая терапия и такие психотропные препараты, как кветиапин и прегабалин, однако доказательная база для их широкого применения пока недостаточна.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: mvtardov@rambler.ru