Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Тромболитическая терапия ишемического инсульта
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2018;118(12‑2): 4‑14
Прочитано: 9591 раз
Как цитировать:
Ишемический инсульт (ИИ) — одна из ведущих причин смертности и инвалидизации во всем мире [1]. Основным направлением ведения больных в первые часы ИИ является восстановление кровотока, в частности тромболитическая терапия (ТЛТ) [2].
Клиническое применение тромболитических препаратов началось с терапии стрептокиназой острого инфаркта миокарда (ОИМ) [3]. В Советском Союзе первые результаты лечения ОИМ фибринолизином были опубликованы в 1962 г. Е.И. Чазовым и Г.В. Андреенко [4]. При И.И. первый опыт применения тромболитических препаратов был опубликован в США в 1958 г. [5]. У 3 больных с окклюзией в бассейне внутренней сонной артерии через 6—18 ч после развития симптоматики внутривенно вводился фибринолизин в дозах 50 000—100 000 Е.Д. Полная или частичная реканализация и незначительное уменьшение очаговых симптомов наступили у 2 больных. В Советском Союзе ТЛТ при ИИ была начата в первой половине 60-х годов во 2-м Московском [6] и в Свердловском [7, 8] медицинских институтах, а также в НИИ неврологии АМН СССР сочетанием фибринолизина с гепарином [9, 10]. В этих исследованиях была показана эффективность применения фибринолизин-гепариновой смеси в первые 3—6 ч от начала ИИ, в том числе на догоспитальном этапе, и определены основные показания/противопоказания к фибринолитической терапии (табл. 1).
Новый этап в развитии ТЛТ при ИИ начался с внедрения в клиническую практику рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (ТАП) [11, 12] в сочетании с КТ/МРТ-диагностикой характера инсульта. В настоящее время частота ТЛТ в Европе и Северной Америке составляет 5—15% [13, 14]. Также расширяется число тромболитических процедур, проведенных на догоспитальном этапе в машинах скорой медицинской помощи [15] и у пациентов старшего возраста [16]. В Российской Федерации число ТЛТ при ИИ в 2017 г. превысило 13 500 процедур [17], а, по данным Департамента здравоохранения, за первые 6 мес 2018 г. в Москве ТЛТ была проведена 18,7% больных с ИИ, поступивших в первые 4,5 ч заболевания в специализированные сосудистые центры.
В настоящее время выделяют следующие группы тромболитических препаратов:
I. Препараты, оказывающие прямое протеолитическое действие на фибрин: активированный человеческий плазмин (фибринолизин) и его модифицированные формы: миниплазмин, микроплазмин, дельта-плазмин и др.
II. Препараты, активирующие образование плазмина из плазминогена: внутренние и внешние активаторы плазминогена.
III. Препараты, включающие комбинации плазмина с активаторами плазминогена.
Для фибринолиза необходима активация плазминогена до плазмина, которая осуществляется посредством расщепления связи в плазминогене между аргинином (Arg-561) и валином (Val-562) [18]. Расщепление этой связи достигается активаторами плазминогена. В случае с ТАП сначала образуется комплекс ТАП—фибрин, на котором фиксируется плазминоген. Образование тройного комплекса ТАП—фибрин—плазминоген является сигнальным механизмом для активации плазминогена и превращения его в плазмин [19].
Скорость активации плазминогена в значительной степени зависит от третичной структуры молекулы плазминогена и доступности лизиновых окончаний фибрина [20—22]. Молекула плазминогена может иметь закрытую третичную структуру в виде спиралевидной α-конформации — Glu-плазминоген, которая является основной в кровотоке и устойчивой к активаторам [20, 23]. При контакте плазминогена с интактным фибрином в тромбе происходит отщепление N-концевого участка молекулы плазминогена и образование частично активной переходной формы с β-конформацией [24, 25]. Исходно β-плазминоген обладает незначительной фибринолитической активностью, однако, вступая в контакт с лизиновыми окончаниями молекулы фибрина, переходит в активный Lys-плазминоген с открытой γ-конформацией [23, 24, 26]. По мере нарастания фибринолиза увеличивается количество лизиновых окончаний на фрагментах фибрина, что способствует еще большей активации плазминогена, его активному превращению в плазмин и соответствующему усилению фибринолиза [27].
Основными внутренними активаторами плазминогена являются тканевой и урокиназный активаторы. Тромболитический эффект ТАП (исходное название — фиброкиназа) был установлен в конце 40-х годов XX века [28, 29]. В 1979 г. был выделен высокоочищенный ТАП [30], затем клонирован ген и синтезирован рекомбинантный вариант [31]. В последующем были созданы модифицированные варианты ТАП, отличающиеся временем полувыведения, фибрин-селективностью и возможностью болюсного введения (табл. 2).
Исходно молекула ТАП является одноцепочечной и состоит из 527 аминокислот с 5 функционально значимыми областями — доменами (см. табл. 2, 3)
В организме ТАП фоново секретируется клетками сосудистого эндотелия, обеспечивая атромбогенность сосудистой стенки. При развитии тромбоза первоначальное взаимодействие ТАП с фибрином происходит при активации F-домена с последующим участием К2-домена, с которым связываются вновь образуемые лизиновые окончания фибрина (см. табл. 3). В результате плазмин из плазминогена в основном образуется на поверхности фибрина, что обусловливает его фибрин-селективность, преимущественное локальное тромболитическое действие и незначительное системное влияние на гемостаз [42, 43].
Наряду с эндотелием ТАП вырабатывается в других органах и тканях, что обусловливает его системное действие. ТАП выполняет сигнальные, регуляторные и иные функции, влияя на пластичность, процессы роста и ветвления нейронов и глиальных клеток и на локальный кровоток. В головном мозге его вырабатывают нейроны, макро- и микроглия и основным местом действия являются синапсы, в первую очередь гиппокампа и миндалины. ТАП взаимодействует с рецепторами к липопротеинам низкой плотности [33], к эпидермальному фактору роста [35], к фактору роста из тромбоцитов (PDGF) [37], тем самым участвуя в миграции клеток, ремоделировании тканей. Взаимодействие ТАП с NMDA-рецепторами, в частности с субъединицой N1, влияет на пластичность, в том числе на долгосрочное потенцирование и, следовательно, память, пространственную ориентацию и эмоциональное восприятие [38]. ТАП повышает проницаемость ГЭБ, усиливает экспрессию Е- и Р-селектинов и ICAM-1 с последующей миграцией лейкоцитов и воспалением в этой области [44, 45]. При повреждении аксонов он способствует их регенерации посредством протеолиза отложений фибрина [46]. С возрастом протеолитическая активность ТАП снижается, уменьшается его содержание в различных областях головного мозга, что может способствовать ухудшению пространственной ориентации, снижению памяти и другим расстройствам [47]. Возрастающее внимание в последние годы уделяется участию ТАП в регуляции локального кровотока с обеспечением физиологической адаптации кровотока под функциональное состояние и потребности определенных областей головного мозга [48].
По данным ряда экспериментальных исследований, высокие концентрации экзогенного ТАП, которые, в частности, отмечаются при ТЛТ, могут способствовать активации NMDA-рецепторов и эксайтотоксическому повреждению нейронов [49]. Эти данные подтверждаются тем, что блокирование моноклональными антителами взаимодействия ТАП с NMDA-рецепторами уменьшает объем ишемического повреждения и продлевает терапевтическое окно [50].
Впервые клиническая эффективность рекомбинантного ТАП — альтеплазы — была показана при ОИМ [51]. В 1993 г. T. Yamaguchi и соавт. [52] продемонстрировали его эффективность в первые 6 ч ИИ полушарной локализации. В 1995 г. были опубликованы результаты многоцентровых исследований альтеплазы при ИИ в США и в Европе [11, 12]. К настоящему времени эффективность системного введения альтеплазы в первые 4,5 ч ИИ в дозах 0,6—0,9 мг/кг подтверждена международными клиническими исследованиями и отражена в национальных рекомендациях [53, 54]. Результаты метаанализа многоцентровых рандомизированных исследований показывают, что назначение ТАП в первые 6 ч, и особенно в первые 3 ч, ИИ достоверно уменьшает число больных с неудовлетворительным функциональным восстановлением или с летальным исходом [2].
Несмотря на высокую тромболитическую активность и эффективность в восстановлении кровотока и улучшении функционального исхода, необходимость длительного капельного внутривенного введения, особенно в условиях ограниченного времени [55], а также возможность нейротоксического эффекта обусловливают интерес к разработке новых тромболитических препаратов на основе ТАП (см. табл. 2).
Тенектеплаза относится к тромболитикам III поколения и является модифицированным вариантом ТАП, в котором с целью увеличения времени полувыведения, возможности болюсного введения, повышения сродства к фибрину и большей устойчивости к ингибитору ТАП 1-го типа в трех областях молекулы сделаны аминокислотные замены1.
К настоящему времени по результатам клинических исследований Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов Министерства здравоохранения и социальных служб США (англ.: Food and Drug Administration — FDA) разрешило применение тенектеплазы при ОИМ (см. табл. 2) [56]. При И.И. наиболее крупное исследование тенектеплазы в сравнении с альтеплазой в первые 4,5 ч ИИ было завершено в 2016 г. (табл. 4)
Ретеплаза также относится к тромболитическим препаратам III поколения и является укороченным вариантом ТАП, в котором удалены домены F, G и K1 (см. табл. 2). Это увеличивает время полувыведения и позволяет болюсное введение, но одновременно уменьшает сродство к фибриногену и фибринолитическую активность препарата. После окончания в 1995—1997 гг. сравнительных исследований с альтеплазой [63, 64] и стрептокиназой [65] препарат был разрешен FDA для лечения ОИМ. При И.И. выполнено одно сравнительное исследование [66], в котором была показана не меньшая эффективность ретеплазы по сравнению с альтеплазой в уменьшении неврологических симптомов по шкалам NIHSS, mRS и индексу Бартел к 30-м суткам у больных с инсультом средней тяжести (по NIHSS 13,7±6,2 балла).
Другой группой препаратов, применяемых для ТЛТ при ОИМ и ИИ, являются внешние активаторы плазминогена. Внешние активаторы плазминогена не являются структурной частью человеческого организма, изначально имеют узкую направленность действия (лизис или препятствие свертыванию крови) и поэтому практически не участвуют в сигнальных, регуляторных и иных реакциях в организме человека. В то же время, будучи чужеродными белками, они иммуногенны, и преодоление иммуногенности при одновременном сохранении фибринолитической активности является одной из основных задач при внедрении их в клиническую практику. Фибринолитический эффект установлен у ряда растений, микроорганизмов и других представителей животного и растительного мира [67], однако в клинической практике применяются лишь единичные из них, в частности стрептокиназа, стафилокиназа и десмотеплаза.
Первыми гемолитический эффект стрептококка отметили W. Tillett и R. Garner [68] в 1933 г. В последующем был выделен наиболее гемолитически активный штамм — H46A [69]. Клонирование гена [70] позволило создавать рекомбинантные варианты стрептокиназы.
Стрептокиназа активирует плазминоген посредством образования комплекса стрептокиназа—плазминоген, что сопровождается конформационным изменением последнего и его активацией [71]. Стрептокиназа — один из первых препаратов, который начал применяться для ТЛТ при ОИМ и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [3, 72, 73] и показал высокую эффективность в восстановлении кровотока. Одновременно наряду с хорошим тромболитическим эффектом было отмечено выраженное системное влияние на гемостаз. При И.И. выполнено три многоцентровых исследования [74—76]. В каждом из них, включая метаанализ [77], было показано, что назначение стрептокиназы в дозе 1,5 млн ЕД, несмотря на тенденцию к улучшению функционального исхода по индексу Бартел и шкале mRS к 180-м суткам, достоверно увеличивало частоту неблагоприятного исхода на 10-е и 90-е сутки и частоту внутричерепных кровоизлияний, в том числе с летальным исходом (табл. 5).
Активирующее действие стафилокиназы на плазминоген было установлено C. Lack [79]. В 80-е годы после клонирования гена [80] была создана рекомбинантная стафилокиназа [81]. В последующем проводилось ее усовершенствование с целью уменьшения иммуногенности и увеличения времени полувыведения [82—84]. В Российской Федерации была создана рекомбинантная неиммуногенная стафилокиназа (фортеплаза, патент RU 2448158 С1, 20.04.12). В отличие от нативной стафилокиназы в неиммуногенной стафилокиназе заменены 3 аминокислоты в иммунодоминантном эпитопе, что практически нивелировало иммуногенность и одновременно увеличило в 1,7 раза скорость образования комплекса плазминоген—неиммуногенная стафилокиназа по сравнению с исходным комплексом плазминоген—нативная стафилокиназа [85].
Стафилокиназа относится к группе высокофибрин-селективных тромболитиков III поколения. Молекула стафилокиназы образует с плазминогеном стехиометрический комплекс в соотношении 1:1, который активируется следовыми количествами плазмина [86]. Основной механизм высокой фибрин-селективности стафилокиназы заключается в том, что она реагирует только с γ-плазминогеном, т. е. с находящимся в тромбе, и не связывается с α- и β-плазминогеном [87]. Дополнительный механизм фибрин-селективности обусловлен различием скоростей нейтрализации комплекса плазмин—стафилокиназа α2-антиплазмином в плазме и на поверхности тромба. В плазме этот процесс протекает гораздо быстрее (до 100 раз), чем на поверхности тромба. Кроме того, после растворения фибринового сгустка комплекс стафилокиназа—плазмин под влиянием α2-антиплазмина быстро диссоциирует на стафилокиназу и плазмин и поэтому не имеет системного действия на гемостаз и содержание фибриногена [88].
Выполненное в 1995 г. в Бельгии сравнительное многоцентровое исследование рекомбинантной стафилокиназы при ОИМ показало ее тромболитический эффект, не уступающий альтеплазе, при выраженном фибринсохраняющем действии, отсутствии избыточного потребления α2-антиплазмина и системной активации плазминогена [89]. Уровень фибриногена, α2-антиплазмина и плазминогена через 90 мин после введения стафилокиназы не изменился и достоверно (р<0,0005) отличался от аналогичных показателей в группе с альтеплазой. Не отмечалось также аллергических реакций, несмотря на то что со 2-й недели повысился уровень антител к стафилокиназе. Последующая модификация рекомбинантной стафилокиназы позволила значительно уменьшить антигенный эффект и одновременно сохранить высокую тромболитическую активность и фибрин-селективность [82].
Особый интерес представляет завершившееся в Российской Федерации в 2016 г. многоцентровое сравнительное исследование рекомбинантной неиммуногенной стафилокиназы (фортеплазы) и тенектеплазы при ОИМ [90], по итогам которого было показано, что неиммуногенная стафилокиназа обладает не меньшей эффективностью, чем тенектеплаза, в восстановлении коронарного кровотока (табл. 6).
При ИИ было проведено несколько экспериментальных сравнительных исследований стафилокиназы и альтеплазы, которые показали не меньшую эффективность стафилокиназы в уменьшении очага ишемического повреждения при достоверно более выраженном фибринсохраняющем эффекте [91]. В настоящее время в Российской Федерации проводится многоцентровое исследование эффективности рекомбинантной неиммуногенной стафилокиназы и альтеплазы в первые 4,5 ч ИИ с критериями включения, совпадающими с показаниями для назначения альтеплазы при ИИ2, 3 (табл. 7).
Фибринолитический эффект слюны летучей мыши D. Rotundus был выявлен в 1932 г. [92]. В последующем было установлено, что вещество, содержащееся в слюне — десмотеплаза (десмокиназа), является активатором плазминогена [93]. Десмотеплаза имеет более высокое сродство к фибрину и более эффективно лизирует сгустки крови, чем стрептокиназа или урокиназа [94]. Из 4 вариантов молекулы десмотеплазы наиболее активной является DSPAα1 [95], которая структурно близка к ТАП, отличаясь лишь отсутствием домена К1.
Особенностью DSPAα1 является очень низкая фоновая способность активировать плазминоген, которая более чем в 100 тыс. раз усиливается при контакте с фибрином. Фибрин-селективность DSPAα1 в 180 раз превосходит фибрин-селективность ТАП. Другой особенностью DSPAα1 является продолжительное время полувыведения (до 150 мин), что позволяет однократное болюсное введение всей дозы. В экспериментальных исследованиях была показана бо́льшая эффективность DSPAα1 по сравнению с ТАП в растворении тромбов, в том числе в венечных артериях, при одновременном отсутствии системного действия на гемостаз и уровень фибриногена [96].
Было выполнено 6 многоцентровых плацебо-контролируемых исследований [97—102], в которых изучалась эффективность десмотеплазы в дозах 70—125 мг/кг через 3—9 ч после развития ИИ. В целом, несмотря на гетерогенность включенных больных, при метаанализе было показано, что назначение десмотеплазы сопровождалось лучшим восстановлением кровотока, чем в группе плацебо, но не улучшало функциональный исход [103]. Отсутствие клинического эффекта может быть связано с отсутствием пенумбры позднее 4,5—6,0 ч, вследствие чего улучшение кровотока не сопровождается восстановлением неврологических функций. Важным аспектом действия десмотеплазы было отсутствие различий в частоте внутричерепных и ВМ кровоизлияний с группой плацебо, что позволяет сделать заключение об избирательном действии на гемостаз и высокой фибрин-селективности препарата.
Несмотря на более чем полувековой процесс изучения тромболитических препаратов, в клинической практике применяется лишь несколько из них. Это обусловливает важность дальнейшей разработки и внедрения в практическую деятельность новых тромболитических препаратов с высокой фибрин-селективностью, отсутствующим/минимальным системным действием на гемостаз, повышенной устойчивостью к ингибиторам активатора плазминогена, продолжительным временем полувыведения и болюсным введением.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: m-martin@inbox.ru
1https://patents.google.com/patent/US8916148. Tissue plasminogen activator variant uses.
2www.rosminzdarv.ru/documents
3https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02301910
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
