Прогностические маркеры исхода ишемического инсульта

Инсульт является важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено его высокой долей в структуре заболеваемости населения, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности [1]. Несмотря на то что связанная с инсультом смертность в России снизилась за последние два десятилетия, инсульт остается одной из ведущих причин летального исхода [2—4]. При этом ежегодная смертность от инсульта в России — одна из наиболее высоких в мире [5, 6]. На долю ишемического инсульта (ИИ) в нашей стране приходится около 80% всех случаев острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [3]. ИИ ассоциирован с тяжелейшими медико-социальными последствиями: ежегодно в мире от него умирают около 5 млн больных и еще около 5 млн становятся инвалидами [4]. Ввиду высокой заболеваемости и распространенности ИИ в популяции, часто наблюдающегося тяжелого течения заболевания актуальным является вопрос о необходимости раннего прогнозирования течения и исхода И.И. Алгоритм прогнозирования должен опираться на патофизиологические и патологоанатомические аспекты ИИ.

Вследствие снижения уровня мозгового кровотока ниже 30 мл/100 г/мин в зоне ишемии формируется область инфаркта — ишемического некроза ткани головного мозга, вокруг которой располагаются функционально измененные, но еще сохраняющие жизнеспособность нейроны (зона ишемической полутени — пенумбра) [7]. С течением времени часть клеток в зоне пенумбры погибает, в результате чего зона некроза увеличивается [8]. Своевременные терапевтические мероприятия, направленные на восстановление кровотока в зоне пенумбры и обеспечение адекватной нейропротекции, способствуют увеличению числа выживших клеток, обеспечивая тем самым лучший функциональный исход заболевания.

Формирование зоны инфаркта сопровождается воспалительной реакцией. В периферической крови пациентов с острым ИИ регистрируется повышение уровня С-реактивного белка и других белков острой фазы воспаления, тканевых факторов, цитокинов и лейкоцитов [9]. Острофазовый компонент воспаления, обусловленный каскадом биохимических реакций, индуцированных клетками пенумбры, в конечном итоге приводит к отграничению зоны некроза за счет образования вокруг нее области воспалительной реакции, вызванной усиленным образованием и выделением провоспалительных цитокинов не только жизнеспособными нейронами, но и проникающими через гематоэнцефалический барьер лейкоцитами.

Одним из наиболее чувствительных маркеров тяжести состояния пациента с ИИ является концентрация в крови цитокинов. Вместе с тем нередко обнаруживаемое в цереброспинальной жидкости пациентов с ИИ повышение уровня лейкоцитов, выявление лейкоцитарной инфильтрации вещества головного мозга в зоне инфаркта позволяют рассматривать ряд количественных показателей лейкоцитов в периферической крови в качестве маркеров тяжести состояния пациента [10]. Имеются данные [11], свидетельствующие о том, что низкое содержание в крови лейкоцитов на момент госпитализации пациента с ИИ является предиктором хорошего или удовлетворительного функционального состояния в последующем. Изменения лейкоцитарной формулы при инфаркте головного мозга могут носить как количественный характер (например, лейкоцитоз), так и качественный (появление юных форм лейкоцитов, изменение соотношения их отдельных форм). Наблюдающаяся при ИИ стимуляция лейкопоэтической функции органов кроветворения проявляется лейкоцитозом крови; выраженная стимуляция приводит к тому, что клетки не успевают созреть и поступают в кровь в виде незрелых форменных элементов, обусловливая сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В условиях, когда невозможно определить уровень цитокинов в крови, объективно оценить тяжесть состояния больного позволяет изучение лейкоцитарной формулы на основании общего анализа крови, которое доступно для всех медицинских учреждений, технически просто и не создает сложностей при обработке результатов.

Цель исследования — определить клиническую значимость показателей лейкоцитарных индексов периферической крови для прогноза исхода ИИ.

Были проанализированы 45 историй болезни пациентов с ИИ (в 25 случаях с благополучным исходом, в 20 — с летальным), находившихся на стационарном лечении в отделении для больных с ОНМК Больницы скорой медицинской помощи им. Н.А. Семашко (Орел).

Критерии включения в исследование: диагноз ИИ, верифицированный на основании результатов компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной (МРТ) томографии; отсутствие травматических и воспалительных заболеваний, а также новообразований головного мозга; госпитализация в первые сутки ИИ.

В группе пациентов с благоприятным исходом ИИ соотношение мужчин и женщин составило 1:1,78, средний возраст — 69,52±2,34 года, в группе с летальным исходом соотношение мужчин и женщин было 1:2,3, средний возраст — 76,50±2,25 года. Причинами смерти пациентов были: в 5 (25%) случаях — отек головного мозга; в 10 (50%) — отек и дислокация головного мозга; в 2 (10%) — отек мозга и острая сердечная недостаточность (ОСН); у 1 больного — ОСН, острая дыхательная недостаточность (ОДН), двусторонняя гипостатическая пневмония; у 1 больной — отек и дислокация головного мозга, полиорганная недостаточность; у 1 — отек головного мозга, острая почечная недостаточность, ОСН.

Выраженность неврологического дефицита оценивали по шкале тяжести инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS). В качестве маркеров тяжести состояния и прогноза заболевания были выбраны индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК) и индекс соотношения лейкоцитов крови и СОЭ (ИЛСОЭ). Они рассчитывались по данным общего анализа крови, взятой в 1-е сутки госпитализации пациентов. Лабораторное исследование проводилось на гематологическом анализаторе Mindray BC-5300. ИСЛК определяется по следующей формуле:

где значения форменных элементов крови даны в процентах. В норме ИСЛК=1,96±0,56.

где значения лейкоцитов даны в абсолютных числах, пренебрегая порядком 10⁹, значения СОЭ — в абсолютных числах. Норма ИЛСОЭ=1,87±0,76 [12, 13].

Полученные в ходе анализа данные были статистически обработаны в программе Microsoft Office Excel 2007. За достоверные принимали различия при p<0,05.

На тяжесть течения ИИ и возможный исход заболевания оказывают влияние степень неврологического дефицита (по шкале NIHSS) и уровень показателей лейкоцитарных индексов: ИСЛК и ИЛСОЭ. В случае благоприятного исхода среднее значение ИСЛК составляет 3,85±0,67, ИЛСОЭ — в пределах 2,47±1,22. Коэффициент корреляции степени неврологического дефицита и ИСЛК при благоприятном исходе составил +0,21, что соответствует слабой положительной связи по Чеддоку [14] и свидетельствует об отсутствии зависимости между значениями по шкале NIHSS и ИСЛК.

В случае неблагоприятного исхода среднее значение ИСЛК составляет 7,73±2,72, среднее значение ИЛСОЭ — 3,39±1,54. Проверка соответствия показателей степени неврологического дефицита и ИСЛК в летальных случаях закону нормального распределения выявила, что распределение является нормальным. Коэффициент корреляции степени неврологического дефицита и ИСЛК при неблагоприятном исходе составляет +0,55, что соответствует умеренной связи по Чеддоку. Чем выше уровень ИСЛК и значения по шкале NIHSS, тем хуже прогноз исхода заболевания.

Например, у пациентки Ж., 68 лет, показатели по шкале NIHSS составили 19 баллов, ИСЛК=7,38, что позволило с высокой точностью спрогнозировать наступление летального исхода.

Вероятность летального исхода увеличивается при более высоких значениях лейкоцитарных индексов: чем больше показатели ИСЛК и ИЛСОЭ, тем в более тяжелом состоянии находится пациент и выше вероятность наступления смерти. На рис. 1, 2

Таким образом, в группе пациентов с летальным исходом выявлено значительное повышение показателей ИСЛК и ИЛСОЭ, средние значения которых в 1,5—2 раза превышают аналогичные при благоприятном исходе И.И. При проведении регрессионного анализа связи ИСЛК и тяжести неврологического дефицита в случае летального исхода установлена умеренная положительная корреляционная связь: чем выше показатели ИСЛК и значения по шкале NIHSS, тем больше вероятность летального исхода.

Полученные данные могут способствовать определению тяжести состояния пациента при госпитализации, предполагаемого исхода ИИ и выбору правильной тактики лечения в острой стадии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: nastorl.orlova@yandex.ru