Психические нарушения значительно чаще встречаются у больных эпилепсией по сравнению со здоровой популяцией. Как минимум 1 из 3 пациентов испытывает тревогу в течение жизни. В литературе [1] отмечена повышенная выраженность тревожности у пациентов с височной эпилепсией (ВЭ) по сравнению с другими формами фокальной эпилепсии. Тревога оказывает негативное влияние на течение эпилепсии и все сферы жизни больного, усиливая нарушения функционирования в профессиональной, социальной и семейной среде, а также вызывая постоянный психологический и соматический дискомфорт. В ряде исследований [2—6] была выявлена связь между высоким уровнем тревоги и низким качеством жизни у лиц с эпилепсией. Можно предположить, что тревога может препятствовать рациональному отношению больного к заболеванию, влиять на копинг-стратегии (стратегии совладания со стрессом) и стратегии самоконтроля приступов, используемые самим пациентом для уменьшения частоты приступов или уменьшения тяжести их последствий.

Изучению особенностей копинг-стратегий при эпилепсии посвящено немало исследований. Есть данные [7, 8], что для больных эпилепсией характерно более редкое использование копинг-стратегий, внешний локус-контроль. Они реже используют активные стратегии совладания и чаще — эмоциональные, сопряженные с высоким уровнем невротизации [8, 9]. Побуждение пациентов к использованию активных стратегий совладания приводит к снижению самоощущения тяжести приступа [10]. По данным одних авторов [11], пациентов с эпилепсией отличает преимущественно избегающий копинг-стиль в сравнении с общей популяцией, по данным других [12], такие больные, напротив, предпочитают совладание со стрессором. Примерно половина больных эпилепсией сообщают о своей способности остановить, предотвратить или уменьшить влияние некоторых приступов [8, 13, 14]. Однако используемые методы практически не изучены. Ранее не изучалось также влияние коморбидной тревоги на паттерн копинг-стратегий и стратегий самоконтроля приступов. Изучение этих взаимоотношений может помочь большинству лиц с эпилепсией лучше контролировать свое заболевание. Особенную значимость это имеет при неэффективности медикаментозного лечения эпилепсии.

Цель настоящего исследования — сравнительная оценка паттерна копинг-стратегий и стратегий самоконтроля эпилептических приступов у больных ВЭ с интериктальной тревогой и без нее.

Было проведено простое открытое на невыборочной группе больных клинико-психологическое исследование.

Обследованы 45 пациентов европеоидной расы с ВЭ в возрасте от 19 до 65 лет.

Эпилепсию диагностировали на основании критериев Международной противоэпилептической лиги (ILAE, 2010).

Все включенные в исследование пациенты удовлетворяли следующим критериям заболевания: 1) типичная семиология приступа, свидетельствующая, что эпилептогенный фокус локализуется в височной доле; 2) иктальная/интериктальная скальповая ЭЭГ, указывающая на наличие эпилептиформной активности, исходящей из височной доли; 3) МРТ-доказательства височной патологии; 4) отсутствие злоупотребления лекарственными и наркотическими веществами, а также какой-либо психической патологии на момент исследования и в анамнезе.

Определение локализации эпилептического очага проводили на основании клинической картины, а также данных ЭЭГ и МРТ.

Основные социодемографические и клинические показатели, характеризующие включенных в исследование пациентов, представлены в табл. 1 и 2.

Контрольная группа включала в себя 86 здоровых, 40 мужчин и 46 женщин в возрасте от 21 года до 62 лет. Она была сопоставима с основной группой больных по полу (процент мужчин: 40% в основной группе по сравнению с 47% в контрольной, p=0,48) и возрасту (38,98±12,07 года против 35,97±10,99 года, p=0,15). Все лица контрольной группы не имели в анамнезе тяжелых соматических заболеваний и психических расстройств.

Все участники исследования подписывали письменное информированное согласие перед исследованием.

Согласно поставленной цели исследования всем пациентам предлагалось оценить степень возможного активного собственного влияния на развитие эпилептического приступа и индивидуальные способы (стратегии), которые для этого используются.

Оценку стратегий контроля эпилептического приступа проводили с помощью шкалы CBES-SC (Cognitive, Behavior, & Emotional Strategies for Seizure Control Scale) [15]. Эта шкала состоит из 9 утверждений и предлагает участникам исследования оценить степень их согласия с каждым утверждением посредством четырехуровневой шкалы оценки Likert. Три утверждения этой шкалы соответствуют когнитивным стратегиям (например, «Когда я чувствую, что приступ начинается, я концентрирую внимание на чем-нибудь в моем окружении»). Следующие три утверждения соответствуют поведенческим стратегиям (например, «Я контролирую степень тяжести моего приступа путем подготовки к последствиям»). Последние три утверждения соответствуют эмоциональным стратегиям (например, «Когда я чувствую, что приступ начинается, я стараюсь заставить себя быть более спокойным»). Ответу «полностью согласен» в представленном исследовании соответствует 3 балла, ответу «не согласен» — 0 баллов, таким образом, балльный счет по каждому домену шкалы может варьировать от 0 до 9 баллов. Более высокий балл соответствует более частому использованию стратегий соответствующего типа. Мы считали, что пациент часто использовал данный тип стратегий, если суммарный балл составлял 6 и выше.

Индивидуальный копинг-стиль оценивали с помощью шкалы BriefCOPE. Шкала BriefCOPE — краткая версия шкалы COPE — была разработана для оценки широкого спектра копинг-стратегий среди взрослых пациентов для всех заболеваний [16, 17]. Она состоит из 28 утверждений и оценивается по 4-балльной шкале Likert. Ответу «никогда этого не делал» присваивается 1 балл, ответу «я делал это часто» — 4 балла [18]. В данном исследовании более высокий балл соответствует более частому использованию данной копинг-стратегии. Каждому типу копинг-стратегий соответствует 2 утверждения, таким образом, счет может составить от 2 до 8 баллов по каждому типу. BriefCOPE оценивает 14 типов копинг-стратегий, которые можно сгруппировать в три категории: 1) копинг-стиль, сфокусированный на проблеме («активное совладание», «планирование», «использование инструментальной социальной поддержки», «обращение к религии»); 2) активный эмоциональный копинг-стиль («концентрация на эмоциях и их активное выражение», «позитивное переформулирование и личностный рост», «юмор», «принятие», «использование эмоциональной социальной поддержки»); 3) избегающий эмоциональный копинг-стиль («мысленный уход от проблемы», «отрицание», «использование «успокоительных», «поведенческий уход от проблемы», «самообвинение») [19]. Копинг-стиль, сфокусированный на проблеме, обычно рассматривается как адаптивный тип копинга. Сфокусированный на эмоциях стиль совладания может быть активным и избегающим. Активный эмоциональный копинг-стиль в типичных случаях рассматривается как адаптивная регулирующая эмоции стратегия. Избегающий копинг-стиль считается неадаптивным [19].

Оценку уровня тревоги и депрессии проводили с помощью госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии (HADS) [20—22]; оценивали также и уровень качества жизни по шкале QOLIE-31-P [23].

Статистическую обработку полученных социодемографических, клинических данных и данных по оценочным шкалам выполняли с помощью статистического пакета SPSS 18.0. Использовали параметрические и непараметрические методы. Для сравнения количественных показателей по всем шкалам использовали T-test для независимых выборок, номинальные показатели оценивали с помощью критерия χ².

Средний уровень тревоги у больных эпилепсией не выходил за нормативные показатели, хотя он был достоверно выше по сравнению с контрольной группой здоровых (табл. 3). Процент пациентов с суммарным баллом по шкале «тревога», превышающим нормальный уровень (8 баллов и более), был довольно высок и составил 35%, по шкале «депрессия» (8 баллов и более) — 15%.

В соответствии с целью исследования больные были разделены на две группы — с интериктальной тревогой (ИТ) (счет по HADS 8 баллов и более) и без ИТ (счет по HADS 7 баллов и менее) и сравнили стратегии совладания между этими группами. В когорте пациентов с ИТ преобладали лица женского пола (88% против 43%; χ²=9,076; p<0,01) и они чаще получали монотерапию противоэпилептическими препаратами (65% против 29%; χ²=5,231; p<0,05). Не выявлено достоверных межгрупповых отличий по длительности заболевания, частоте приступов, возрасту дебюта заболевания у пациентов с и без интериктальной тревоги. Больные В.Э. с ИТ характеризовались более низким качеством жизни по сравнению с больными без ИТ (51,19±12,39% против 65,43±18,11%; p=0,008).

Оценка паттерна стратегий самоконтроля приступов в группах с и без ИТ показала, что пациенты с ИТ чаще прибегают к попыткам самоконтроля приступов. Оказалось, что 71% пациентов с ИТ и лишь 32% пациентов без ИТ часто используют хотя бы одну стратегию совладания с приступами (χ²=6,282; р<0,05). В попытках самоконтроля эпилептических приступов больные с ИТ отдавали приоритет поведенческим и эмоциональным стратегиям совладания с приступами (табл. 4).

В то же время ИТ не влияла на способность пациентов контролировать свои приступы согласно самоотчетам. Так, 23,5% пациентов с ИТ считали себя способными «прервать» приступ против 35,7% пациентов без ИТ (χ²=0,733; р>0,05).

Мы сравнили стратегии совладания со стрессом в когорте больных ВЭ и в группе здоровых лиц. Оказалось, что для пациентов с ВЭ характерно более редкое использование конструктивных стратегий, таких как «активное совладание с ситуацией», «позитивное переосмысление» и «юмор» по сравнению с контрольной группой. В то же время больные чаще прибегают к «отрицанию», стратегии, характеризующейся дезадаптивной направленностью (табл. 5).

Сравнительный анализ копинг-стратегий у лиц с ВЭ с ИТ и без ИТ показал, что пациенты с ИТ чаще использовали такие стратегии, как «концентрация на эмоциях и их активное выражение» и неконструктивная стратегия «поведенческий уход от проблемы». Для пациентов с ИТ также был характерен более высокий суммарный балл по эмоциональному копинг-стилю (р<0,05) (табл. 6).

Таким образом, в настоящем исследовании была подтверждена высокая распространенность коморбидных тревожных нарушений у больных В.Э. Треть пациентов (35%) имели клинически значимое повышение уровня тревоги. Пациенты с ИТ отличались также более низким общим качеством жизни по сравнению с пациентами без ИТ, в то же время не было отмечено каких-либо значимых клинических различий эпилепсии в этих группах. Эти данные позволяют рассматривать повышенный уровень тревоги как важный фактор, влияющий на качество жизни больных, что согласуется с результатами некоторых предыдущих исследований [2—6].

Больные ВЭ не отличались от здоровых лиц по стилю совладания со стрессорными событиями. Но их паттерн стратегий отличался от здоровых лиц более частым использованием неэффективных копинг-стратегий («отрицание»), в то время как здоровые лица чаще использовали более продуктивные стратегии совладания со стрессом («активное совладание с ситуацией», «позитивное переосмысление» и «юмор»). Перераспределение паттерна копинг-стратегий у больных эпилепсией в строну отказа от активного изменения ситуации, по-видимому, связано с особенностями течения эпилепсии, характеризующейся непредсказуемостью приступов и формированием чувства неуверенности. Это постоянное осознание того, что может произойти приступ, создает психическое напряжение, которое оказывает дополнительное негативное влияние на противодействие стрессорным жизненным ситуациям и предпочтение пассивных стратегий. Наиболее уязвимые пациенты с избыточным уровнем тревоги отличались более частым формированием активного эмоционального копинг-стиля и чаще использовали такие стратегии, как «концентрация на эмоциях и их активное выражение» и «поведенческий уход от проблемы». По-видимому, наличие высокого уровня тревоги мешает когнитивной переоценке ситуации и предпочтительным становится эмоционально-ориентированный копинг, направленный на регуляцию эмоционального состояния, вызванного стрессовой ситуацией.

Новым и достаточно неожиданным результатом оказалось стимулирующее влияние тревоги на использование пациентами стратегий самоконтроля приступов. Больные В.Э. с ИТ отличались более частым использованием поведенческих и эмоциональных стратегий самоконтроля приступов. Можно было бы предположить, что более высокий уровень тревоги приводит к улучшению ощущения контроля над приступами, способствуя более хорошей адаптации. Но поведенческие стратегии не предотвращают приступ, а только уменьшают его последствия. Главное, что более частые попытки противостоять приступу у больных с ИТ не приводят к улучшению контроля приступов. Установлено, что тревога не влияет на способность пациентов контролировать свои приступы, хотя тревожная настороженность пациентов способствует быстрому реагированию в начальной фазе приступа; «неуспех» в предотвращении приступов может усилить неуверенность в себе. Тревога нацеливает пациента в первую очередь на стратегии, позволяющие обезопасить себя, а именно поведенческие стратегии самоконтроля приступа.

Установленные важные связи между ИТ, эмоциональным копинг-стилем и низким уровнем качества жизни позволяют считать тревогу одной из терапевтических мишеней для клиницистов и психотерапевтов. Снижение уровня тревоги будет способствовать лучшей адаптации пациентов с В.Э. Программы, направленные на стимулирование более эффективных копинг-стратегий, также могут способствовать адаптации к хронической болезни и улучшению качества жизни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.