Эффективность компьютерного когнитивного тренинга у пациентов с постинсультными когнитивными нарушениями

Инсульт является актуальной проблемой в связи со стойкими инвалидизирующими последствиями. Расстройства высших психических функций в той или иной мере могут испытывать до 80% людей, перенесших инсульт [1]. Постинсультная деменция возникает в 10% случаев впервые возникшего инсульта и увеличивается до 30% при повторных острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК) [2]. Постинсультные, в том числе не достигающие степени деменции, когнитивные нарушения отрицательно влияют на результаты реабилитации, ухудшая исходы восстановления двигательных функций, повседневную активность, увеличивая вероятность повторного инсульта и преждевременной смерти [3]. Также показана корреляция между когнитивным статусом и возвращением к труду пациентов, перенесших легкий инсульт — по шкале инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS) менее 5 баллов [4]. Лечение инсульта и когнитивных нарушений требует больших прямых и непрямых экономических затрат [5]. В связи с этим поиск простых и эффективных способов коррекции высших психических функций является актуальным.

По мнению K. Cicerone и соавт. [6], когнитивная реабилитация — лучшая доступная форма лечения для больных с когнитивными повреждениями и ограничениями функциональной активности после черепно-мозговой травмы и инсульта. Золотым стандартом нейропсихологической реабилитации являются специальные восстановительные занятия с нейропсихологом. Однако доступность такой индивидуальной работы в клинической практике ограничена.

Одним из направлений когнитивной реабилитации является компьютерный когнитивный тренинг. Методика имеет такие преимущества, как возможность индивидуальной реабилитации пациента в домашних условиях самостоятельно или с помощью ухаживающих. Кроме этого, появляется возможность продолжительной стимуляции нескольких когнитивных функций, автоматического изменения нагрузки и осуществления подсчета баллов. Игровая мотивация пациентов обеспечивает высокую комплаентность. Стоит отметить также, что данный подход при всех его преимуществах имеет низкую стоимость.

Компьютерный когнитивный тренинг после инсульта эффективен в тренировке отдельных когнитивных функций (внимание [6—8], память [7], речь [6]) и в улучшении выполнения нейропсихологических тестов в целом [9]. Однако до сих пор недостаточно данных о влиянии компьютерного тренинга на функциональную активность больных [7].

Сотрудниками кафедры нервных болезней Красноярского медицинского университета был создан первый в России комплекс компьютерных программ для нейропсихологической реабилитации. Была установлена эффективность его применения в остром периоде инсульта и спустя полгода после перенесенного заболевания [10—11]. Однако в этих исследованиях сравнение проводилось с группой пассивного контроля (пациенты проходили стандартный курс реабилитации).

Цель настоящего исследования — оценить эффективность авторских нейропсихологических программ в сравнении с группой активного контроля, в которой в качестве когнитивного тренинга использовались развлекательные компьютерные игры.

В исследование были включены 68 пациентов, рандомизированных на 3 группы: основную (1-ю), активного контроля (2-ю) и пассивного контроля (3-ю).

В основную группу вошли 23 пациента (13 мужчин и 10 женщин, средний возраст 59 [54,9; 66,5] лет), которые в дополнение к комплексному восстановительному лечению в центре нейрореабилитации проходили курс занятий с использованием нейропсихологических компьютерных стимулирующих программ.

Группу активного контроля составили 19 пациентов (12 мужчин, 8 женщин, средний возраст 58 [52,9; 67,9] лет), которым помимо стандартной реабилитации в качестве когнитивного тренинга предлагали использовать развлекательные компьютерные игры.

В группе пассивного контроля, представленной 26 пациентами (19 мужчин и 7 женщин, средний возраст 60,5 [55,8; 68,8] лет, проводилась только двигательная реабилитация.

Исследование осуществлялось на базе Федерального Сибирского научно-клинического центра в Красноярске.

Критерии включения пациентов в исследование: возраст 40—65 лет, ранний и поздний восстановительный период первого полушарного ишемического инсульта, когнитивные нарушения в стадии легких и умеренных расстройств, информированное согласие. Критерии исключения: соматические и неврологические заболевания в стадии декомпенсации, наличие эпилептических приступов или эпилептической активности на электроэнцефалограмме, возраст за рамками заявленного, грубые когнитивные или афатические нарушения, наличие патологии зрения и слуха, препятствующих проведению занятий. Оценка неврологического статуса проводилась с использованием шкалы NIHSS. Для исследования когнитивного статуса применялись следующие шкалы: краткая шкала оценки психического статуса (Mini-mental state examination — MMSE), батарея лобных тестов (Frontal assessment battery — FAB), Монреальская шкала оценки когнитивного статуса (Montreal cognitive assessmen — MoCA), тест рисования часов (Clock drawing test — CDT), таблицы Шульте. Функциональный статус оценивался по шкале ежедневного инструментального функционирования (Instrumental activities of daily living — IADL). Обследование эмоциональной сферы проводилось по госпитальной шкале тревоги и депрессии (Ноspital anxiety аnd depression scale — HADS). Оценка пациентов проводилась до и после лечения. По окончании курса также регистрировалось общее впечатление врача (Clinical global impression scale — CGIS) и пациента (Patient global impression of severi-ty — PGIS).

Комплекс авторских компьютерных стимулирующих программ включал: тренировку оптико-пространственного гнозиса с использованием компьютерного варианта пробы «фигура-фон» (рис. 1); тренировку зрительно-пространственной памяти с использованием проб на запоминание положения картинки (рис. 2); тренировку внимания с использованием компьютеризированных таблиц Шульте, тренировку зрительной памяти с использованием проб на запоминание последовательности трудно вербализуемых символов, тренировку оптико-пространственного гнозиса с помощью теста расстановки стрелок на часах, программу коррекции импульсивности и концентрации внимания, программу для тренировки счета. Занятия пациентов с нейропсихологическими компьютерными программами проводились ежедневно в течение 10 дней по 30—40 мин.

Пациенты из группы активного контроля играли в развлекательные компьютерные игры в таком же режиме. Использовались компьютерные игры из группы аркад и арканоидов, такие как «Zuma», «Aquaball», «Thrashers of Montezuma».

Анализ данных проводился с помощью пакета прикладных программ Статистика 7. Тип распределения оценивался с помощью критерия Шапиро—Уилка. В соответствии с типом распределения использовались непараметрические статистические методы. Количественные данные представлены в виде медианы ± доверительный интервал (ДИ) медианы [‒95%ДИ; +95%ДИ], качественные — в виде доли ± ДИ доли. Для оценки достоверности изменений в каждой группе после лечения использовали тест Вилкоксона, при p<0,05, для сравнения результатов между группами до и после вмешательства применяли U-критерий Манна—Уитни (р<0,05). Для сравнения групп по качественным признакам (пол) применяли χ² (р<0,05). Также рассчитывали коэффициент эффективности — модуль отношения разности значения до и после к максимальному значению r = [(N_после ‒ N_до)/N_макс] (наибольшая эффективность — при r ближе к 1).

Исходные значения оценочных шкал неврологического, когнитивного и функционального статусов до начала лечения не имели статистически значимых различий между основной и контрольными группами (р>0,05, U-критерий Манна—Уитни), группы были сопоставимы по полу и возрасту.

После занятий с нейропсихологическими программами в основной группе наблюдалось статистически достоверное улучшение показателей по всем когнитивным шкалам: MMSE (в среднем на 2 балла), FAB (на 1 балл), MoCA (на 4 балла), тест рисования часов (на 3 балла), таблицы Шульте (на 14 с) (табл.1).

В группе активного контроля после занятий с использованием развлекательных игр наблюдалось статистически достоверное улучшение по некоторым когнитивным шкалам: MMSE (в среднем на 2 балла), FAB (на 1,5 балла), MoCA (на 3 балла) (табл. 2).

В группе пассивного контроля статистически достоверное улучшение отмечалось только в выполнении таблиц Шульте (на 4,5 с) (табл. 3).

Во всех группах наблюдались статистически значимые улучшения в неврологическом статусе (NIHSS), ни в одной из групп не было обнаружено достоверных изменений уровня тревоги и депрессии, а также функционального статуса (HADS, IADL).

Сравнивая результаты между группами после лечения, обнаружили статистически достоверные различия между основной группой, где пациенты занимались с нейропсихологическими компьютерными программами, и группой пассивного контроля, где пациенты проходили стандартный курс двигательной реабилитации, по шкалам MoCA, MMSE, FAB.

Между группой активного контроля и группой пассивного контроля также выявлены различия по шкалам MMSE, MoCA. Статистически достоверных различий не обнаружено между группой активного контроля, где пациенты играли в развлекательные игры, и основной группой, в которой проводилась когнитивная реабилитация с помощью компьютерных нейропсихологических игр (рис. 3, 4, 5). Между всеми группами не обнаружено различий в тесте рисования часов. Время поиска в таблицах Шульте также статистически не отличалось (р>0,05, U-критерий Манна—Уитни).

Однако при оценке коэффициента эффективности r наблюдали статистически достоверные преимущества основной группы по шкале MoCA в сравнении с группой активного контроля (р=0,048, U-критерий Манна—Уитни), а также с группой пассивного контроля по шкалам MoCA (р=0,006), MMSE (р=0,016) и таблицам Шульте (р=0,035). В то же время при анализе коэффициента r в группе активного контроля в сравнении с группой пассивного контроля достоверных отличий не обнаружено.

При сравнении всех групп после реабилитации не наблюдалось статистически значимых отличий в аффективном, неврологическом и функциональном статусах, а также по шкалам общего впечатления клинициста и пациента (р>0,05, U-критерий Манна—Уитни).

Метод когнитивной реабилитации с использованием авторских компьютерных нейропсихологических программ подтвердил свою эффективность в улучшении когнитивного статуса в сравнении с группой контроля, в которой проводилась только двигательная реабилитация, у пациентов в восстановительном периоде ишемического полушарного инсульта и может быть рекомендован в качестве самостоятельного и дополнительного когнитивного тренинга в этой группе пациентов.

Развлекательные компьютерные игры также оказывают положительное влияние на выполнение некоторых нейропсихологических тестов и, возможно, могут быть использованы для стимуляции когнитивных функций. Однако эффективность их меньше в сравнении со специализированным компьютерным тренингом.

В настоящем исследовании не выявлено изменений функционального статуса пациентов. Это может быть связано с коротким периодом наблюдения и небольшим размером выборок.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.