Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) как наиболее характерное патологическое состояние, возникающее во время сна, определяет развитие целого спектра нарушений процессов жизнедеятельности в континууме сон—бодрствование [1—5]. В работах зарубежных авторов показана взаимосвязь ухудшения качества ночного сна, в том числе при СОАС, со снижением уровня тестостерона у мужчин среднего и старшего возраста [6, 7], отечественными учеными также доказан и обоснован междисциплинарный подход к диагностике и лечению возрастного гипогонадизма [8, 9]. Таким образом, эректильная дисфункция, связанная с возрастным дефицитом половых гормонов, в частности уровнем тестостерона у мужчин, из плоскости только уролого-андрологических проблем перетекает в сферу интересов медицины сна, так как является одним из состояний, коморбидных СОАС. Существуют данные о том, что тестостерон как супрессор дыхательного центра повышает риск развития обструктивных нарушений дыхания во время сна. Еще в 1985 г. A. Matsumoto и соавт. высказали предположение, что риск развития апноэ во время фазы быстрого сна (ФБС) увеличивается при применении препаратов тестостерона [10]. Однако последующие исследования опровергли эту гипотезу, поскольку блокада андроген-рецепторов не привела к улучшению качества сна [11]. Результаты более поздних работ, проведенных в 2008 г., показали, что уровень тестостерона снижается пропорционально увеличению степени тяжести СОАС и, соответственно, длительности ночной гипоксии [6], что согласуется с ранее высказанным предположением о том, что основным механизмом уменьшения уровня тестостерона является гипоксия и связанная с ней фрагментация сна [12]. Однако, по данным R. Luboshitzky и соавт., не гипоксия и не фрагментация сна, а сопровождающее апноэ ожирение является основной причиной снижения уровня тестостерона у пациентов с СОАС [13]. С точки зрения современной медицины сна, СОАС является одним из маркеров возрастного андрогенного дефицита, о чем свидетельствуют результаты ряда исследований [14]. Их взаимосвязь и причинно-следственные отношения возникновения патологических процессов можно рассматривать с точки зрения так называемого порочного круга [15], когда, с одной стороны, нарушение работы гипоталамо-гипофизарно-гонадного звена эндокринной системы и ожирение являются наиболее значимыми факторами развития обструкции верхних дыхательных путей [16—18], с другой — гипоксические состояния при СОАС вызывают эндокринную дисфункцию, в том числе и эректильную [19, 20]. Известно, что у мужчин во время сна отмечаются ночные эпизоды эрекции, ассоциированные с ФБС [21, 22]. Возможности современной полисомнографии (ПСГ) позволяют оценить количественные и качественные характеристики различных процессов жизнедеятельности во время сна, поэтому оценка паттерна ночных пенильных эпизодов является объективным методом ранней диагностики эректильной дисфункции, в большинстве случаев сопровождающей андрогенный дефицит.

Таким образом, СОАС в сочетании с возрастным гипогонадизмом как системная патология требует определенных междисциплинарных комплексных подходов, связанных как с коррекцией обструкции верхних дыхательных путей, так и с заместительной тестостеронотерапией (ЗТТ) при гипогонадизме.

Цель настоящей работы — оценка влияния сочетанного применения СиПАП-терапии (чрезмасочная вентиляция c постоянным положительным давлением) и ЗТТ (трансдермальная форма — андрогель) на показатели ПСГ-мониторинга с одновременным исследованием эректильной функции и уровня общего тестостерона.

В исследование включили 26 мужчин, обратившиеся в Сомнологический центр с жалобами на храп, остановку дыхания во время сна, неосвежающий сон, частые ночные мочеиспускания. Средний возраст обследованных составил 46,1±8,4 года, индекс массы тела — 35,2±4,6 кг/м².

Диагноз СОАС средней степени тяжести был поставлен в Сомнологическом центре ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» (НЦ ПЗСРЧ) на основании характерных клинических жалоб и ПСГ согласно критериям 3-й версии Международной классификации расстройств сна (2014) [23].

Состояние возрастного андрогенного дефицита оценивали в соответствии с Рекомендациями по диагностике, лечению и мониторированию возрастного гипогонадизма у мужчин [24] в отделении эндокринологии Клиники ФГБНУ НЦ ПЗСРЧ.

ПСГ проводили с использованием системы GRASS-TELEFACTOR Twin PSG (Comet) с усилителем As 40 с интегрированным модулем для сна SPM-1 («An Astro-Med. Inc. Product Group», США) и опцией для мониторинга общего количества ночных спонтанных эпизодов эрекции во время 7-часового ночного сна, по стандартной методике [25].

Исследование уровня общего тестостерона произведено иммуноферментным способом в лаборатории физиологии и патологии эндокринной системы ФГБНУ НЦ ПЗСРЧ (зав. — д.м.н., проф. Л.Ф. Шолохов).

В соответствии с объемом предполагаемой терапии все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 14 мужчин, которым была назначена монотерапия СиПАП; 2-ю группу составили 12 пациентов, которые получали сочетанную терапию: СиПАП+ЗТТ.

Подбор и проведение СиПАП-терапии осуществляли с помощью автоматических аппаратов Prisma 20 A («Weinemann», Германия) и iSleep 20i («Breas», Швеция).

ЗТТ проводили с помощью трансдермальной формы андрогенного препарата (андрогель в дозе 50 мг 1 раз в день, утром, в соответствии с правилами применения).

Длительность терапии в обеих группах составила 2 мес.

Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом ФГБНУ НЦ ПЗСРЧ. Все пациенты были ознакомлены с протоколом исследования и подписали информированное согласие.

Статистическую обработку и анализ полученных результатов проводили с использованием оценки средних арифметических: среднее (M), среднеквадратичное отклонение (SD). Данные представляли в виде М±σ. Межгрупповое сравнение значимости клинических параметров проводили с помощью U-критерия Манна—Уитни, различие считали статистически значимыми при уровне р<0,05).

Все пациенты завершили исследование. До начала курса терапии статистически значимых различий по исходным характеристикам в группах пациентов не обнаружили (табл. 1). После 2-месячного курса терапии по назначенным схемам пациенты 1-й и 2-й групп наблюдения отметили уменьшение массы тела и объема талии, однако эти изменения не были статистически достоверны при межгрупповом сравнении. Кроме того, у пациентов, получавших комбинированную терапию СиПАП и андрогелем, выявили 2-кратное увеличение уровня общего тестостерона (р<0,05) по сравнению с аналогичным показателем у мужчин на фоне монотерапии СиПАП (табл. 2), что доказывает ее большую эффективность в отношении коррекции андрогенного дефицита у пациентов с СОАС.

После проведения курса терапии в обеих группах были получены положительные результаты в виде улучшения большинства параметров ПСГ без статистически значимых межгрупповых различий (табл. 3). Так, грубая фрагментация сна в виде увеличения представленности 1-й и 2-й стадий сна, дефицита глубоких стадий сна и ФБС была устранена посредством применения постоянного положительного давления в верхних дыхательных путях. При этом у пациентов обеих групп наблюдался так называемый феномен рикошета глубоких стадий сна (3-я и 4-я стадии) и ФБС в виде значительного увеличения их продолжительности и сокращения времени 1-й и 2-й стадий сна как характерный эффект применения СиПАП-терапии [26]. В результате устранения эпизодов апноэ/гипопноэ (нормализация индекса апноэ/гипопноэ) за счет восстановления проходимости верхних дыхательных путей у пациентов наблюдали значительное увеличение уровня насыщения крови кислородом.

Четкую положительную динамику исходно измененных показателей ночных пенильных эпизодов эрекции отмечали у пациентов в обеих группах наблюдения после проведения 2-месячного курса терапии. Однако при применении комбинированного способа лечения получены статистически значимые различия по сравнению с эффектом монотерапии СиПАП на показатели эректильной функции, что наглядно демонстрирует эффективность сочетанной терапии в отношении эректильной дисфункции при СОАС (восстановление общего количества ночных спонтанных эпизодов эрекции и максимальное его сохранение относительно временны́х границ ФБС).

Полученные результаты с высокой степенью достоверности доказывают эффективность комбинированного применения СиПАП-терапии и ЗТТ у пациентов с СОАС средней степени тяжести, находящихся в состоянии андрогенного дефицита. Следует отметить, что исследования уровня тестостерона при применении неинвазивной вентиляции положительным давлением во время сна проводились ранее и их результаты были крайне спорными и противоречивыми. Так, X.-B. Zhang и соавт. по результатам метаанализа 7 клинических исследований не выявили существенных различий в уровне тестостерона на фоне СиПАП-терапии [27]. B. Vlkova и соавт. оценили кратковременный эффект СиПАП-терапии на гормональный профиль мужчин и женщин с апноэ [28]. По данным этих авторов, одна ночь применения СиПАП-терапии не оказывает влияния на измененный гормональный профиль как мужчин, так и женщин. Нами ранее оценивался эффект 3-месячного курса такой терапии у мужчин с андрогенным дефицитом на уровень тестостерона и показатели эректильной функции во время сна при ПСГ, однако даже длительный курс терапии апноэ не меняет уровень данного гормона. При значительном улучшении показателей эректильной функции и картины сна значимого улучшения показателей андрогенного статуса не выявили.

Таким образом, используемая комбинированная терапия нарушений дыхания во время сна и коррекция уровня тестостерона позволили значительно улучшить как показатели ПСГ, так и объективные показатели эректильной функции. Уменьшение массы тела, объема висцерального жира и достоверное увеличение уровня тестостерона наряду с доказанным улучшением показателей паттерна ночных пенильных эпизодов не позволяют игнорировать роль половых гормонов в патогенезе СОАС и свидетельствуют о том, что современная терапия нарушений дыхания во время сна должна учитывать разные ассоциированные с СОАС возрастные гормондефицитные состояния. Таким образом, улучшение качества жизни зависит не только от нормализации сна, но и от сохранения нормальной сексуальной функции, тем более что явное омоложение СОАС и распространенность гипогонадизма являются одной из серьезных междисциплинарных проблем.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.