Лебедева Д.И.

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, Тюмень, Россия;
ГАУЗ ТО «Областной лечебно-реабилитационный центр», Тюмень, Россия

Брынза Н.С.

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, Тюмень, Россия

Куликова И.Б.

Департамент здравоохранения Тюменской области, Тюмень, Россия

Акарачкова Е.С.

Отдел патологии вегетативной нервной системы научно-исследовательского центра Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Орлова А.С.

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.И. Сеченова», Москва

Региональный опыт оптимизации неврологической помощи сельскому населению

Авторы:

Лебедева Д.И., Брынза Н.С., Куликова И.Б., Акарачкова Е.С., Орлова А.С.

Подробнее об авторах

Просмотров: 702

Загрузок: 22


Как цитировать:

Лебедева Д.И., Брынза Н.С., Куликова И.Б., Акарачкова Е.С., Орлова А.С. Региональный опыт оптимизации неврологической помощи сельскому населению. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2017;117(12‑2):87‑93.
Lebedeva DI, Brynza NS, Kulikova IB, Akarachkova ES, Orlova AS. A regional experience of the optimization of neurological care for the rural population. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2017;117(12‑2):87‑93. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro201711712287-93

Рекомендуем статьи по данной теме:
Моз­го­вой ней­рот­ро­фи­чес­кий фак­тор при ише­ми­чес­ком ин­суль­те в ос­тром и ран­нем вос­ста­но­ви­тель­ном пе­ри­одах: роль ноч­ной ги­пок­се­мии. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(5-2):72-78
Ис­кусствен­ная вен­ти­ля­ция лег­ких у па­ци­ен­тов с ос­трым на­ру­ше­ни­ем моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния: ос­нов­ные ре­зуль­та­ты Рос­сий­ско­го мно­го­цен­тро­во­го об­сер­ва­ци­он­но­го кли­ни­чес­ко­го ис­сле­до­ва­ния RETAS. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(8-2):5-13
Вли­яние на­ру­ше­ний со­ци­аль­ных ког­ни­тив­ных фун­кций в ос­тром пе­ри­оде ише­ми­чес­ко­го ин­суль­та на его фун­кци­ональ­ные ис­хо­ды. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(8-2):21-25
Воз­мож­нос­ти зер­каль­ной те­ра­пии в ког­ни­тив­ной ре­аби­ли­та­ции пос­ле ин­суль­та. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(8-2):64-71
При­вер­жен­ность ле­че­нию в ве­де­нии па­ци­ен­тов с рас­се­ян­ным скле­ро­зом. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(7-2):26-32
Срав­не­ние эф­фек­тив­нос­ти при­ме­не­ния не­им­му­но­ген­ной ста­фи­ло­ки­на­зы и ал­теп­ла­зы для внут­ри­вен­но­го тром­бо­ли­зи­са при ише­ми­чес­ком ин­суль­те: ана­лиз дан­ных гос­пи­таль­но­го ре­гис­тра. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(7):139-144
Кли­ни­чес­кие ас­пек­ты при­ме­не­ния дис­тан­ци­он­ной фо­топ­ле­тиз­мог­ра­фии: нар­ра­тив­ный об­зор. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(8):101-106
Ди­на­ми­ка мо­тор­ных и фун­кци­ональ­ных на­ру­ше­ний в ран­нем вос­ста­но­ви­тель­ном пе­ри­оде ише­ми­чес­ко­го ин­суль­та. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2024;(5):13-22
Элек­тро­маг­нит­ная сти­му­ля­ция при дис­фун­кции ди­аф­раг­мы: рит­ми­чес­кая пе­ри­фе­ри­чес­кая маг­нит­ная сти­му­ля­ция как ме­тод вы­бо­ра в вос­ста­но­ви­тель­ном пе­ри­оде ин­суль­та. (Об­зор ли­те­ра­ту­ры). Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2024;(5):57-65
Сов­ре­мен­ный взгляд на воз­мож­нос­ти дис­тан­ци­он­но­го кон­тро­ля ле­че­ния боль­ных рев­ма­то­ид­ным ар­три­том. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(11):40-45

Необходимость оптимизации неврологической помощи населению обусловлена высокими показателями заболеваемости, смертности и инвалидизации. Так, инсульт является ведущей причиной летальности и стойкой утраты трудоспособности во всем мире, в том числе в Российской Федерации (РФ) [1, 2]. По данным опубликованного в 2017 г. обзора, в 2013 г. инсульт являлся второй по распространенности причиной смертельного исхода (11,8% всех смертельных случаев, 95% ДИ 10,9—13,0) во всем мире после ишемической болезни сердца (14,8% всех смертельных случаев, 95% ДИ 13,4—15,8). Кроме того, инсульт представляет собой третью по распространенности причину инвалидизации, оцененной по степени снижения индикатора времени жизни, прожитой с инвалидностью и потерянной в результате преждевременной смерти (англ.: disability-adjusted life year — DALY), отражающей общее количество утраченного здоровья. Наиболее высокие показатели DALY и смертности от инсульта наблюдаются в РФ и странах Восточной Европы.

Несмотря на снижение показателей смертности и DALY в мире — с 142/100 000 человеко-лет (95% ДИ 129—154) и 2431/100 000 человеко-лет (95% ДИ 2224—2631) соответственно в 1990 г. до 110/100 000 человеко-лет (95% ДИ 102—122) и 1807 человеко-лет (95% ДИ 1667—1992) соответственно в 2013 г., абсолютное число умерших от инсульта или ставших инвалидами (по DALY), а также перенесших инсульт (по показателям заболеваемости) и выживших значительно возросло (в 1,4—1,8 раза для ишемического инсульта и в 1,2—1,9 раза для геморрагического инсульта) [3]. В РФ, по данным регистра 2009—2013 гг. (13 регионов), заболеваемость ишемическим инсультом в 2009 г. составляла 1,90 случая (95% ДИ 1,54—2,19) на 1000 населения, в 2013 г. — 2,76 (95% ДИ 1,23—3,01), летальность — 17,9 и 13,4% соответственно [4].

Таким образом, благодаря повышению эффективности медицинской помощи отмечается снижение смертности и увеличение числа пациентов, живущих с последствиями перенесенного инсульта, хотя рост заболеваемости продолжается [5]. По современным данным [6, 7], более 75% пациентов выживают после перенесенного первого инсульта, из них у 25% сохраняется легкая, а у 40% — умеренная или тяжелая степень нарушения трудоспособности. Помимо стойких психологических и социальных последствий, почти у 25% выживших регистрируются повторные инсульты [8], связанные с более высокими показателями заболеваемости и смертности по сравнению с впервые возникшим инсультом. Смертность от повторного инсульта в течение 30 дней почти в 2 раза выше, чем после впервые перенесенного инсульта [9]. В РФ распространенность повторных инсультов в период 2009—2014 гг. снизилась с 1,09 случая на 1000 населения до 0,79 случая на 1000 населения. Кроме того, отмечалось снижение смертности [10].

На все вышеперечисленные эпидемиологические параметры оказывает влияние большое количество факторов, которые необходимо учитывать при разработке программ, направленных на улучшение показателей качества жизни, в том числе и особенности проживания населения. В настоящее время недостаточно изучен вопрос неравномерности состояния здоровья населения, а также различия факторов риска, особенностей диагностики, лечения и исходов инсульта в городах и сельской местности, которые, по данным разных авторов [11—13], существенно различаются.

Особенности оказания медицинской помощи в сельской местности

Система здравоохранения ориентирована в основном на оказание помощи в остром периоде заболевания, медицинские центры и узкие специалисты концентрируются в крупных городах, что затрудняет работу с пациентами в отдаленном периоде заболевания [14, 15]. Для уязвимой популяции — пациентов с инсультом, проживающих в сельской местности с низкой обеспеченностью медицинскими ресурсами, вторичная профилактика и реабилитация доступны не в полной мере [16]. В таких условиях не всегда оправданным является возложение оказания такого вида помощи больным с инсультом на специалистов, особенно при ориентированности системы оказания медицинской помощи на острые состояния и инфекционные заболевания, а не хронические.

В РФ, как и во многих других странах, к основным проблемам сельской местности относятся постарение населения, существенное снижение числа сельских населенных пунктов с одновременным увеличением количества населенных пунктов без проживающего в них населения (дачи), высокий уровень безработицы, плохое состояние дорог и, как следствие, низкая транспортная доступность. В результате формируется ряд социально-медицинских проблем: малая доступность медицинских учреждений, слабые ресурсные возможности фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП). Все это приводит к снижению уровня здоровья сельского населения, увеличению диспропорции полов за счет высокой смертности мужчин, а также недостаточным сведениям о заболеваемости [17, 18]. Помимо вышеперечисленных факторов, основными препятствиями для своевременного оказания высококвалифицированной помощи при инсульте в сельской местности становятся: ограниченное количество узких специалистов; задержка в сортировке больных, проведении диагностических мероприятий и начале лечения больных с потенциальным инсультом; технологические ограничения сельских больниц; низкий уровень осведомленности и распознавания симптомов инсульта среди населения [19, 20].

Основные принципы оказания медицинской помощи при инсульте в городской и сельской местностях

Обеспечение доступной и качественной медицинской помощи является одной из основных задач модернизации здравоохранения, в том числе в регионах с низкой плотностью проживания населения [21, 22].

В 2014 г. были впервые опубликованы рекомендации по созданию системы оказания помощи при инсульте «План действий и рекомендации по организации оказания медицинской помощи при инсульте Всемирной организации по борьбе с инсультом» (World stroke organization global stroke services guidelines and action plan), содержащие список необходимых компонентов оказания помощи на различных уровнях системы здравоохранения [23]. В документе различают три уровня оказания помощи при инсульте: минимальный, основной и развернутый. Минимальный уровень предполагает, что оказание помощи при инсульте обеспечивается силами местного ЛПУ, укомплектованного преимущественно работниками, не имеющими высшего врачебного медицинского образования (ФАП), и основывается на оказании помощи у постели больного, обучении, профилактике в условиях недостаточной диагностики и отсутствия нейровизуализации, отделений по лечению инсульта, тромболитической терапии, базовой вторичной профилактики инсульта и реабилитации. Основной уровень осуществляется при наличии нейровизуализации и врачебной помощи; на этом уровне имеется потенциал для проведения тромболитической терапии, однако могут иметься ограничения в доступности компетентных специалистов; большая часть доказанных методов лечения инсульта на этом уровне доступна. Развернутый уровень предполагает доступность междисциплинарной команды, состоящей из необходимых специалистов, разнообразных методов визуализации и всеобъемлющей терапии, включая нейрохирургические вмешательства и тромбэктомию.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала ключевые принципы, необходимые для обеспечения равного доступа к медицинской помощи при инсульте [24]. Они включают: 1) обследование и контроль факторов сердечно-сосудистого риска на уровне первичного звена оказания медицинской помощи; 2) меры вторичной профилактики; 3) обучение работников здравоохранения профилактике и лечению инсульта; 4) обеспечение доступности служб по лечению и реабилитации после инсульта; 5) поддержка пациентов с инсультом и лиц, осуществляющих уход за ними, на уровне семьи и местного сообщества [25].

В условиях сельской местности обеспечить эти рекомендации возможно с помощью выездных форм медицинского обслуживания населения, а также с использованием телекоммуникационных технологий [26].

Мультидисциплинарные выездные бригады

Выездные формы медицинского обслуживания занимают особое место в совершенствовании оказания специализированной помощи сельскому населению, а мультидисциплинарные выездные бригады представляют собой наиболее оптимальную форму организации медицинской помощи. Основными задачами выездных бригад являются: предоставление квалифицированной медицинской помощи сельским жителям; обучение специалистов сельских ЛПУ; устранение дефицита врачей узких специальностей; обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи с дальнейшим наблюдением пациентов по месту жительства и в областных учреждениях. Решение этих задач позволяет приблизить медицинскую помощь к месту проживания сельского населения.

Продемонстрируем работу мультидисциплинарных бригад на примере Тюменского лечебно-реабилитационного центра. Центр оказывает неврологическую помощь с привлечением выездных бригад для осуществления консультативной и диагностической помощи, что также способствует повышению доступности медицинской помощи, оптимизации маршрутизации пациентов для ее своевременного получения, а также расширению охвата сельских ЛПУ телемедицинскими технологиями [27]. В 2009—2017 гг. было осуществлено 58 выездов мультидисциплинарных бригад, в состав которых входили неврологи, терапевты, кардиологи, ангионеврологи, эпилептологи, нейроофтальмологи, врачи ультразвуковой диагностики, нейрофизиологи. Всего были проконсультированы 13 654 больных, в том числе 9762 (71,5%) пациентов с цереброваскулярной патологией (см. рисунок).

Число пациентов, проконсультированных мультидисциплинарными бригадами за 2009—2017 гг. По оси абсцисс — годы, по оси ординат — число пациентов, в таблице — абсолютное число проконсультированных пациентов.
В 60% случаев пациенты получили консультативную, а в 40% — диагностическую помощь.

Основными показателями качества лечебно-консультативных выездов врачебных бригад к больным с цереброваскулярными заболеваниями за оцениваемый период явились изменение тактики лечения у 3437 (35,2%) пациентов, разработка и/или коррекция программ реабилитации у 4709 (48,2%), проведение специализированных обследований (ультразвуковая допплерография) у 7184 (73,6%), а также направление на дообследование и лечение в областные ЛПУ 500 (5,1%) пациентов (см. таблицу).

Показатели лечебно-консультативной работы мультидисциплинарных бригад с пациентами с цереброваскулярными заболеваниями за 2009—2017 гг.

Организационный процесс выездов представляет собой сложную задачу и начинается с составления детального плана, в котором формулируются цель и задачи выезда; состав бригады, который необходимо формировать, учитывая необходимость включения врачей-специалистов, соответствующих цели выезда и преобладающей заболеваемости населения района; необходимый набор оборудования для проведения диагностических и лечебных мероприятий. Далее необходимо заблаговременно довести информацию о сроках и цели выезда до медицинских организаций района. Кроме того, при выезде непосредственно в населенный пункт важно найти помещение для работы медицинского персонала.

Однако самым сложным в организации подобных выездов является ограниченность штатов врачей в центральных районных больницах, а также низкая укомплектованность врачами узких специальностей или их отсутствие. Подобная ситуация приводит к тому, что в выездные бригады включаются врачи основных специальностей, тогда как узким специалистам для участия в выезде приходится отменять прием [28].

Таким образом, выездные формы медицинского обслуживания населения позволяют улучшить доступность специализированной медицинской помощи для сельского населения, что приводит к улучшению показателей качества и доступности медицинской помощи и здоровья населения.

Теленеврология

Как уже было отмечено, в настоящее время наблюдается выраженный недостаток неврологов и доступности неврологической помощи, особенно в сельской местности, причем в ближайшее десятилетие ожидается усугубление этой проблемы [29, 30]. Для обеспечения неврологической помощью пациентов на всей территории РФ необходимо использование инновационных подходов. Телемедицина в соответствии с наиболее распространенным определением представляет собой оказание медицинской помощи с применением телекоммуникации между медицинским работником (например, врачом) и пациентом, находящимся удаленно. Наиболее раннее упоминание о телемедицине относится к 1940-м годам, но в последние годы это направление переживает бурный рост, особенно в странах с большими сельскими территориями. Увеличение доступности широкополосного доступа к сети Интернет и технологические достижения последних лет создают условия для распространения этого вида оказания помощи в различных областях медицины, включая неврологию.

Телемедицина позволяет решить проблему обеспечения сельских и удаленных районов специализированной медицинской помощью [31, 32] и в настоящее время применяется для лечения пациентов с инсультом, болезнью Паркинсона, эпилепсией и другими неврологическими заболеваниями, причем применение телемедицинских методов в неврологии неуклонно растет. В большинстве случаев теленеврология используется для наблюдения пациентов после первичного личного осмотра со сбором подробного анамнеза и неврологическим обследованием. Многие врачи и пациенты предпочитают этот подход, так как он позволяет создать доверительные отношения между врачом и пациентом до начала периода наблюдения с применением методов телемедицины. В случае если пациенты не могут или не хотят приезжать для консультации, первичное обследование с использованием телемедицины является более предпочтительным, нежели полное отсутствие неврологической помощи. В неврологии одним из самых частых вариантов применения телемедицины является неотложное обследование при подозрении на инсульт. Термин «телеинсульт» впервые был применен S. Levine и М. Gorman [33] в 1999 г., когда большая часть коммуникации осуществлялась с использованием телефонных линий, а оборудование для телеконференций было по современным стандартам примитивным. Сети телеинсульта в настоящее время обеспечивают консультации врачей в больницах в сельской местности и в случае отсутствия необходимых специалистов, особенно при отсутствии постоянного сосудистого невролога с опытом обследования и лечения пациентов с острым инсультом. Результаты применения шкалы инсульта Национального института здоровья США (National institutes of health stroke scale — NIHSS), которая представляет собой стандарт обследования при остром инсульте с использованием методов телемедицины, обнаруживают высокую корреляцию с результатами личного обследования как в условиях ОНМК, так и в хронической стадии [34, 35].

В Тюменском лечебно-реабилитационном центре с 2010 г. осуществляются телемедицинские консультации пациентов с эпилепсией (198 больных, которым проводятся 2—3 консультации в год) и болезнью Паркинсона (267 больных, 3—4 консультации в год), а с 2012 г. и пациентов после перенесенного ОНМК. В общей сложности были проконсультированы 5435 больных, которым было назначено проведение дополнительных исследований, а также скорректирована схема лечения и реабилитации и даны рекомендации по вторичной профилактике заболевания. Также проводятся консультации сложных пациентов с коморбидной патологией для уточнения диагноза и возможного перевода в областные профильные специализированные учреждения.

В заключение следует подчеркнуть, что неврологические заболевания, в том числе и инсульт, приводят к тяжелым последствиям для пациента в любом регионе страны, однако в случае больных, проживающих в сельской местности, они часто связаны с более высоким риском смертности и инвалидизации. Эти различия в значительной степени связаны с недостатками оказания медицинской помощи на уровне первичного звена, отсутствием выявления и контроля факторов риска, реабилитации и вторичной профилактики неврологических заболеваний. Показатели заболеваемости и смертности в сельской местности во многих странах значительно выше, чем в городе. Ключевым фактором является отсутствие базового оборудования и персонала, необходимых для профилактики и лечения. Для улучшения сложившейся ситуации необходимо внедрение существующих программ общественного здравоохранения, разработанных ВОЗ, включая программы, направленные на создание системы длительного наблюдения пациентов для профилактики, а также скрининга и лечения последствий заболевания. Многообещающими и уже показавшими свою эффективность являются мультидисциплинарные бригады и телекоммуникационные технологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000114

*e-mail: jinna-1965@rambler.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.