Синдром хронического лимфоцитарного воспаления с поражением моста головного мозга, с контрастным усилением периваскулярных пространств в мосту, отвечающим на терапию глюкокортикостероидными препаратами (Chronic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids — CLIPPERS), впервые был описан S. Pittock и соавт. в 2010 г. [1] на примере 6 пациентов из США и 2 пациентов из Европы. Заболевание проявляется сочетанием клинических симптомов поражения ствола головного мозга и характерной МРТ-картиной в виде точечных и криволинейных очагов контрастирования в мосту головного мозга (peppering, «смесь соли и перца») [2]. Этиология и патогенез заболевания до сих пор не известны.

Для CLIPPERS характерна манифестация в подострой форме, которая, как правило, проявляется симптоматикой поражения ствола головного мозга, черепно-мозговых нервов (ЧМН) и/или вовлечением мозжечка в виде атаксии, дизартрии, диплопии и/или чувствительными нарушениями на лице. Клинические проявления могут быть разными и изменчивыми, но, как правило, включают симптомы поражения ствола головного мозга и спинного мозга, а также когнитивную дисфункцию [2].

Симптомы поражения ствола головного мозга, ЧМН и/или дисфункции мозжечка [1—19] представлены атаксией, бульбарной симптоматикой, икотой, тошнотой, нарушением вкуса, глазодвигательными нарушениями, диплопией, чувствительными нарушениями кожи в области головы, лица, неба или языка, нейропатией лицевого нерва, головокружением, нарушениями слуха. Поражения спинного мозга [1, 12, 15] проявляются парезами, спастичностью, патологическими стопными знаками, гиперрефлексией, чувствительными нарушениями, нарушением вибрационной чувствительности, нейрогенными расстройствами мочевого пузыря. Когнитивная дисфункция [7, 10, 15] состоит из симптомов когнитивного дефицита, апраксии, психомоторной заторможенности и картины «лобная психика». Возможно развитие и дополнительных симптомов [1, 6, 12, 15] — псевдобульбарной симптоматики, тремора конечностей, головных болей и повышенной утомляемости.

Но есть и важные для диагностики симптомы, которые не характерны для CLIPPERS: нарушение сознания, лихорадка, ночная потливость, потеря массы тела, лимфоаденопатия, артрит, увеит, оральные и/или генитальные язвы, синдром Sicca (сухой кератоконъюнктивит, ксерофтальмия), менингизм, симптомы дисфункции гипоталамуса (полидипсия/полиурия) [2].

Возраст больных ко времени дебюта CLIPPERS варьирует в диапазоне от 13 до 86 лет [1, 15, 20]. Заболевание поражает представителей обоих полов.

Заболевание обычно развивается подостро, в течение нескольких недель. Без специфической терапии клиническое течение носит ремиттирующий характер [20]. Прогрессивное клиническое ухудшение наблюдается во время рецидивов заболевания, которые могут оставлять остаточные неврологические осложнения.

Диагноз CLIPPERS основывается на клинических, радиологических, лабораторных данных и результатах анализа цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) а, при необходимости, биопсии головного мозга. Необходимо проведение тщательной дифференциальной диагностики. На сегодняшний день нет точно установленных диагностических критериев для диагностики CLIPPERS [2]. В связи с разнообразием клинических проявлений и высокой вероятностью ошибочной диагностики N. Simon и соавт. [15] выделили основные проявления CLIPPERS, включая: клинические (I), радиологические (II), реакцию на кортикостероиды (III) и гистологические критерии (IV).

I. Клинические критерии: подострая прогрессирующая атаксия и диплопия; другие клинические признаки, которые можно отнести к патологии ствола головного мозга плюс когнитивные нарушения, а также спинальная симптоматика, встречающаяся у некоторых пациентов.

II. МРТ-картина: множественные точечные или узелковые контрастирующие очаги с обеих сторон по меньшей мере, в двух из трех следующих анатомических областей: мост, ножки мозжечка, мозжечок; патологические очаги небольших размеров, но могут сливаться в более крупные очаги (наличие масс-эффекта может предполагать альтернативный диагноз); очаги поражения могут быть выявлены в спинном мозге, базальных ганглиях или в белом веществе головного мозга, но при этом характерно снижение интенсивности МР-сигнала пропорционально увеличению расстояния этих очагов от моста/заднего мозга; отсутствие следующих радиологических признаков: ограничение диффузии на диффузионно-взвешенных изображениях, отмечается повышение МР-сигнала на Т2-взвешенных изображениях; изменения на МР-ангиограммах.

III. Чувствительность к глюкокортикостероидам: быстрый и значительный клинический и радиологический ответ на КС.

IV. Гистопатологические изменения: лимфогистиоцитарная инфильтрация периваскулярного белого вещества с распространением или без распространения на паренхиму; инфильтрат содержит преимущественно CD3- и CD4-лимфоциты; отсутствие следующих гистологических характеристик: моноклональные или атипичные популяции лимфоцитов, некротические или гигантоклеточные гранулемы, гистологические признаки васкулита.

Доказательства воспалительного процесса в ЦНС, совпадающие с критериями I—III и исключение альтернативных причин путем проведения широких неинвазивных диагностических исследований могут свидетельствовать о вероятном диагнозе CLIPPERS. У больных этой группы может быть оправдано избегание биопсии мозга для оценки гистологических критериев (IV). Такой подход в «типичных случаях» уже был предложен S. Pittock и соавт. [1], он позволяет установить диагноз у 50% пациентов без биопсии. Однако в некоторых случаях при условии, что клинически и рентгенологически был установлен CLIPPERS, только с помощью биопсии были обнаружены признаки других заболеваний, например первичная лимфома ЦНС [21], лимфоматозный гранулематоз, которые развились в фатальную клеточную лимфому ЦНС [22]; низкодифференцированные глиомы [9], первичный васкулит ЦНС [23]. Выполнение биопсии ствола головного мозга или очагов поражения в мозжечке, выявленных на МРТ, следует рекомендовать только в тех случаях, когда наблюдается один или несколько из следующих признаков: 1) сохраняется вероятность альтернативного диагноза, несмотря на проведенное обследование; 2) выявлены атипичные клинические симптомы или нетипичная МРТ-картина (например, признаки системной болезни, МРТ-картина доминирующего поражения ствола мозга с масс-эффектом или некрозом); 3) неэффективность терапии кортикостероидами. В этих случаях биопсия мозга может быть решающим фактором для постановки диагноза у пациентов, у которых изначально заподозрен CLIPPERS. В дальнейшем необходимо исключить другие диагнозы. Заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз с CLIPPERS, приведены в таблице.

МРТ-картина при CLIPPERS очень яркая и ее отличает высокая степень сходства у разных больных. Так как типичная МРТ-картина легко идентифицируется и представляет собой основной критерий CLIPPERS, МРТ головного и спинного мозга играет решающую роль в диагностике синдрома. Отличительным признаком МРТ является наличие нескольких «точечных» («пестрых», «пятнистых») очагов поражения и/или «криволинейных» очагов контрастирования гадолинием, объединяемых термином «peppering», в мосту мозга с поражением или без поражения мозжечка, с распространением на ножки мозжечка [2].

Очаги могут распространяться на соседние структуры ЦНС, каудально на продолговатый мозг или даже на шейно-грудной отдел спинного мозга, рострально — в средний мозг, в том числе на супратенториальные структуры, такие как таламус, внутренняя капсула, подкорковые ядра, мозолистое тело и белое вещество головного мозга. Типичные для CLIPPERS гиперинтенсивные на Т2-взвешенном изображении и FLAIR очаги становятся значимыми для постановки диагноза только при наличии пятнистой картины на фоне внутривенного контрастирования, когда они приобретают характерный вид «соли и перца». Контрастирование происходит вследствие лимфоцитарного периваскулярного воспалительного процесса, подтвержденного гистологическими исследованиями [1]. Поражения, как правило, менее многочисленны и меньше по мере удаления от моста мозга. Очаги не оказывают объемного воздействия на окружающие структуры и не вызывают вазогенного отека, либо он минимальный. Иногда в исключительных случаях во время рецидивов заболевания может наблюдаться масс-эффект и отек в области моста мозга или средних ножек мозжечка [20]. При МРТ, а также при цифровой субтракционной ангиографии брахиоцефальных сосудов специфические аномалии не выявляются [1, 10, 13—15]. На фоне проводимой иммуносупрессивной терапии, как правило, отмечается уменьшение степени контрастирования патологических очагов [1, 10, 15]. В ходе заболевания на МРТ могут наблюдаться поражения мостомозжечковой области, мозжечка, спинного мозга, атрофия головного мозга, причем атрофия мозга особенно часто встречается у больных с когнитивными нарушениями [15, 20].

При общепринятых лабораторных и серологических исследованиях какие-либо значимые отклонения не были выявлены [1, 3, 8, 10, 12, 13, 15, 19].

При анализе ЦСЖ могут быть получены нормальные результаты либо умеренно повышенные уровни белка (обычно до 1 г/л) и/или легкий плеоцитоз (количество лейкоцитов в крови, как правило, от 5 до 50/мкл, с преимущественным лимфоцитарным или лимфомоноцитарным преобладанием) [1, 10, 12, 13, 15, 20]. Повышенное соотношение в ЦСЖ Т-клеток и CD4: CD8 были обнаружены у 3 из 4 пациентов в исследовании G. Taieb и соавт. [20]. Моноклональные лимфоциты или злокачественные клетки должны быть исключены цитоморфологически и путем иммунофенотипирования проточной цитометрией. Инфекционные агенты не были найдены ни в одном случае CLIPPERS. Некоторые авторы [1, 12, 20] сообщали о наличии в ЦСЖ олигоклональных полос как о преходящем явлении. Это напоминает такие иммунологические заболевания, как нейросаркоидоз, острый рассеянный энцефаломиелит и первичный синдром Шегрена (напомним, что наличие в ЦСЖ олигоклональных полос нетипично для РС или даже исключает его).

Клинические проявления CLIPPERS неспецифичны. Биопсия из очага поражения в мозге помогает в первую очередь провести дифференциальную диагностику. Хотя специфические неврологические проявления отсутствуют, могут быть выявлены некоторые симптомы, характерные для CLIPPERS, что может помочь в установлении окончательного диагноза. Участки, которые выбираются для биопсии мозга, — это, как правило, мост или мозжечок. Но могут использоваться и другие области поражения в стволе мозга или супратенториально, например базальные ганглии. Несмотря на такое деликатное место поражения, как ствол мозга, биопсия сегодня рассматривается как более безопасный метод, чем считалось ранее [24, 25].

В патологических образцах, полученных при биопсии у пациентов с CLIPPERS, обнаруживаются периваскулярная инфильтрация с преобладанием CD4^– Т-клеток или лимфогистиоцитов [1, 15, 20, 23]. Воспалительная инфильтрация в значительной степени носит периваскулярный характер, но также может наблюдаться и более диффузное поражение паренхимы, вовлекающее в основном белое вещество, в меньшей степени — серое вещество и незначительно — лептоменингеальные ткани. Периваскулярная инфильтрация характерна для участков с мелкими артериями и венами. Для одиночных сосудов может наблюдаться трансмуральный лимфоцитарный инфильтрат (без гранулем в пределах стенки сосуда), с поражением сосудистой стенки и иногда воспалительной окклюзией сосуда, хотя характерные гистологические особенности васкулита (с точки зрения разрушения стенки сосуда с фибриноидным некрозом, фибриновыми тромбами) могут не быть идентифицированы [15, 23]. Инфильтрат содержит лимфоциты и обычно сопровождается переменным числом гистиоцитов и активированной микроглией. В-клетки и плазматические клетки обнаруживаются в меньших количествах; нейтрофилы и эозинофилы, как правило, отсутствуют. Иммуногистохимические пятна показывают, что клеточный инфильтрат состоит преимущественно из CD4⁺ Т-клеток и гистиоцитов; анализ Т-клеток выявляет обычно высокое соотношение CD4: CD8 [1, 15, 20, 23]. Тяжесть воспаления может варьировать от случая к случаю и находиться в пределах от крупных узелков и фокусов воспаления до рассеянных очагов воспалительных клеток [23]. Можно отметить сопутствующий реактивный глиоз, за исключением участков интенсивного периваскулярного воспаления, где могут происходить утолщение и фрагментация астроцитов [15, 23]. N. Simon и соавт. [15] в серии биопсий также выявили нейроаксональное повреждение, возможно, объясняющее атрофию и инвалидизацию, которые могут развиваться у больных с течением времени. Указанные авторы отметили, что различные степени потери миелина в небольших участках могут сопровождать наиболее интенсивный воспалительный инфильтрат (рассматриваемый как вторичное явление), но отдельных очагов демиелинизации выявлено не было. В некоторых случаях наблюдались очаги нейронофагии [15].

В работе M. Buttmann и соавт. [23] у пациентов, у которых изначально на основе клинико-нейровизуализационных особенностей предполагался диагноз CLIPPERS, позже были диагностированы другие заболевания [23]: лимфоматозный гранулематоз, подтвержденный при биопсии, который трансформировался в лимфому ЦНС; первичная лимфома ЦНС; низкодифференцированная глиома; возможно, первичной васкулит ЦНС: этот случай представлен рядом клинических и параклинических симптомов, описанных как типичные для CLIPPERS, но имеющие дополнительные симптомы и проявления, характерные для первичного васкулита ЦНС.

Были описаны [26] 2 случая CLIPPERS у больных с ранее установленным диагнозом РС [26]. Характерные признаки CLIPPERS возникли у одного из этих больных РС вскоре после прекращения лечения натализумабом. Авторы этого исследования предположили, что CLIPPERS возник в результате развития воспалительного синдрома восстановления иммунитета (IRIS) после прекращения приема натализумаба.

Анализ указанных выше и других случаев позволил обозначить некоторые важные отличия, которые должны насторожить врачей в отношении ошибочного диагноза, т. е. по поводу других заболеваний, сходных в своих проявлениях с CLIPPERS:

1) нет ответа на лечение кортикостероидами в начале или во время наблюдения. Неэффективность такой терапии представляется очень серьезным индикатором для выставления альтернативного диагноза и повышает вероятность наличия у больного опухоли или нейродегенеративного заболевания [9, 21, 22];

2) необычные клинические проявления, такие как лихорадка, ночная потливость, потеря массы тела, соматические проявления заболевания (артрит, увеит, синдром сухости, лимфаденопатии и т. д.) и менингизм должны привести к повышенной настороженности. С другой стороны, некоторые симптомы, такие как дизартрия и атаксия, настолько характерны для CLIPPERS, что их отсутствие следует рассматривать как признак проявления другого заболевания;

3) МРТ-картина: хотя проявления CLIPPERS могут быть невыраженными, изменения в веществе мозга настолько типичны именно для этого заболевания, что на их отсутствие стоит обратить внимание. Поражение моста мозга с некрозом может указывать на первичную лимфому ЦНС и проявляться масс-эффектом, характерным для опухолей ЦНС в целом [21];

4) в ЦСЖ плеоцитоз (более 100/мкл) или выявление в ней злокачественных клеток должны заставить врача пересмотреть диагноз.

Стандартов терапии CLIPPERS не выработано. CLIPPERS, как уже подразумевает сам этот термин, как правило, представляет собой чувствительное к терапии кортикостероидами расстройство, что проявляется как клиническим, так и радиологическим ответом. При использовании кортикостероидов у пациентов, как правило, возникает быстрый ответ на лечение и отмечается клиническое улучшение в течение нескольких дней, хотя во многих случаях восстановление может быть неполным. Одновременно как ответ на иммуносупрессивную терапию в виде клинического улучшения можно отметить снижение или даже явное исчезновение контрастирующихся очагов на МРТ [1, 15, 20]. Несмотря на относительно быстрое улучшение характерных для заболевания изменений на МРТ, у пациентов может развиться атрофия ствола мозга, мозжечка, спинного мозга и даже коры больших полушарий при последующих МРТ-исследованиях [15, 20]. Базовый курс лечения является сравнительно коротким с применением высоких доз при внутривенном введении кортикостероидов (метилпреднизолон 1 г в течение 5 дней), с последующим их пероральным приемом. Такую схему лечения следует начинать как можно раньше и в случае рецидива заболевания [15, 20]. Попытки отменить или снизить дозу кортикостероидов ниже определенной предельной дозы обычно провоцируют рецидив воспаления, который сопровождается рецидивом клинических симптомов, а также возникновением признаков активности на МРТ. Считается, что при снижении дозы кортикостероидов (переход на поддерживающие дозы иммуносупрессивной терапии), как правило, состоящей из пероральных средств в сочетании с иммуносупрессантами, сохраняется высокий риск рецидива и хронизации расстройства [1, 10]. Эта долгосрочная терапия иммуносупрессантами представляется необходимой для поддержания ремиссии [1, 4, 5, 10, 20].

Для поддержания клинического улучшения и предотвращения дальнейших рецидивов используются различные иммуносупрессивные препараты: азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид, ритуксимаб, микофенолата мофетил, митоксантрон [1, 3, 5—8, 10, 13—16, 18—20, 27—29]. Иммуносупрессанты, назначаемые в качестве монотерапии без поддерживающей дозы кортикостероидов, не способны поддерживать ремиссию и, следовательно, не могут их полностью заменить.

Дополнительно к изложенным выше материалам приводим несколько наблюдений их отдельных публикаций.

C. Lane и соавт. [30] описали клинический случай: у женщины 62 лет, у которой дебют заболевания в ноябре 2010 г. начался с парестезий на коже головы. Через 3 мес у пациентки развилась нейропатия лицевого нерва справа, ощущение холода в левой ноге. Терапевтом были назначены пероральные кортикостероиды для лечения неврита лицевого нерва. Через 3 мес начался регресс нейропатии лицевого нерва, но сохранялось ощущение холода в левой ноге. Возникли жалобы на сухость глаз. При этом соматически женщина здорова, не было суставного синдрома и кожных проявлений. Через год от начала заболевания была осмотрена неврологом. На МРТ выявлены гиперинтенсивные в Т2 и FLAIR контрастирующие очаги, в мосту мозга, ножке среднего мозга, в задних отделах правой височной доли, в теменной коре слева. При анализе ЦСЖ были обнаружены олигоклональные полосы. Результаты расширенного серологического скрининга патологии не выявили. Учитывая наличие у пациентки симптома сухого глаза, ей был проведен тест Ширмера. Тест оказался положительным, но результат последующей биопсии слюнных желез губы был в норме. Офтальмологический осмотр не выявил ретинопатии или васкулопатии. Больной был назначен короткий курс терапии кортикостероидами, но чувствительные нарушения сохранялись. Пациентке поставили предварительный диагноз «синдром CLIPPERS», иммуносупрессивные препараты были отменены. В мае 2012 г. у пациентки на фоне относительного благополучия развился тонико-клонический приступ. При контрольной МРТ выявлен очаг в белом веществе левой затылочной доли с наличием периферического контрастного усиления и вазогенным отеком, чего ранее при синдроме CLIPPERS описано не было. Для уточнения диагноза пациентке проведена биопсия затылочных очагов. Гистология подтвердила диагноз CLIPPERS. В октябре 2012 г. у пациентки появились новые симптомы: атаксия, дизартрия и диплопия. Очередное МРТ-исследование выявило прогрессирование точечной гиперинтенсивности в варолиевом мосту головного мозга с характерным периваскулярным контрастированием. Кроме того, множественные мелкие периваскулярные очаги контрастирования наблюдались в базальных ядрах, выявлены новые рассеянные очаги контрастирования в полушариях головного мозга, также отмечено прогрессирование очагов в левой затылочной доле. На фоне приема стероидных препаратов отмечено улучшение в неврологическом статусе. При повторном исследовании ЦСЖ выявлено небольшое повышение уровня белка и наличие олигоклональных полос. При цитологии ЦСЖ было выявлено небольшое количество реактивных Т-клеток. Пациентка получила 5-дневный курс пульс-терапии метилпреднизолоном (500 мг/сут) с последующим переходом на пероральный прием преднизолона с титрованием дозы (начиная с 60 мг/сут). На фоне лечения в течение недели наблюдалось значительное улучшение по ряду симптомов, что было подтверждено результатами МРТ и может свидетельствовать в пользу того, что данное заболевание отвечает на терапию кортикостероидами. В течение 5 мес от начала терапии состояние пациентки было стабильным, она была переведена на азатиоприн. В течение 6 мес на фоне проводимой терапии обострений не было.

R. Tohge и соавт. [31] в 2012 г. описали случай CLIPPERS у 54-летней женщины из Восточной Азии. У нее развились преходящая диплопия и периферические парестезии конечностей с усилением симптомов в течение 2 мес до госпитализации. При поступлении в стационар пациентка жаловалась на ухудшение походки, сопровождающееся спастикой мышц и ночными судорогами в ногах. В анамнезе ревматическая полимиалгия на протяжении 2 лет, терапия пероральным преднизолоном. В неврологическом статусе горизонтальный нистагм. Других симптомов поражения ЧМН выявлено не было. Сухожильные рефлексы с конечностей без четкой разницы сторон, живые. Патологические стопные знаки положительны с обеих сторон. Выявлены периферические парестезии в конечностях. Вибрационная чувствительность снижена в обеих ногах. Мышечная сила не изменена. Координаторных и когнитивных нарушений нет. На МРТ выявлены характерные очаги точечного контрастирования в стволе головного мозга и в задних ножках внутренних капсул с обеих сторон. На МРТ шейного и грудного отделов спинного мозга от продолговатого мозга до конуса выявлены полиморфные и частично вытянутые гиперинтенсивные в Т2-взвешенном изображении очаги без признаков воспаления. При лабораторных исследованиях сыворотки крови был выявлен повышенный уровень иммуноглобулина Е и сероположительная реакция на специфичный иммуноглобулин (Ig) Е к кедровой пыльце. Антитела к антитиреоидной пероксидазе также были повышены, хотя по данным УЗИ щитовидной железы патологии не было выявлено. При развернутой серодиагностике патологических изменений выявлено не было. В ЦСЖ — плеоцитоз. Основной белок миелина в норме, олигоклональных полос не выявлено. При цитологическом анализе не были обнаружены клетки злокачественных новообразований. Исследование проводимости нервов показало сниженную скорость проводимости без блоков или временных рассеиваний в обоих тибиальных нервах, указывающую на демиелинизирующую полинейропатию. После лечения метилпреднизолоном внутривенно и затем при переходе на прием преднизолона перорально состояние пациентки улучшилось, при сохранении парестезии в конечностях. Проведенное повторное МРТ через 2 мес после лечения не выявило очагов контрастирования в стволе головного мозга или спинном мозге. На момент публикации статьи (2012) пациентка принимала преднизолон c постепенным снижением дозы. У больной не возникало повторного обострения или усиления симптомов. В анамнезе у пациентки на протяжении 20 лет сезонный аллергический ринит в весенний период. Авторы сделали предположение, что хотя большинство пациентов с атопической аллергией не имеют диагноза CLIPPERS, повышенные показатели иммуноглобулина Е в сыворотке крови и Т-лимфоцитарная инфильтрация в периваскулярных пространствах ствола мозга у пациентов с CLIPPERS могут быть вызваны аллергическими реакциями немедленного типа, схожими с атопическим дерматитом.

C. Weng и соавт. в 2015 г. [32] наблюдали 34-летнего мужчину из Тайваня, который в течение 10 лет был носителем HBV. За 3 нед до госпитализации у него развились следующие симптомы: головные боли, головокружение, ригидность затылочных мышц, тошнота и рвота. Через неделю после госпитализации возникли онемение левой половины лица, диплопия, поперхивание при глотании, частая икота, шаткость походки, симптоматика прогрессировала. Пациент обратился за помощью к традиционной китайской медицине, иглоукалыванию, но неврологическая симптоматика сохранялась, особенно выраженным симптомом была дисфагия. Пациент был госпитализирован в отделение экстренной медицинской помощи. При поступлении в неврологическом статусе выявлены глазодвигательные нарушения, девиация языка влево, мозжечковая дизартрия, шаткость при ходьбе, двустороннее расстройство координации движений верхних конечностей. МРТ головного мозга показала признаки стволового энцефалита с повышением интенсивности МР-сигнала на Т2-взвешенном изображении, распространявшегося на промежуточный и продолговатый мозг. При введении контрастного вещества наблюдались точечные и криволинейные очаги контрастирования в очагах поражения. При анализе ЦСЖ был выявлен плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов. Были обнаружены олигоклональные полосы. Результаты тестов на вирус простого герпеса (ДНК) и криптококковый антиген в ЦСЖ были отрицательными. Последовательные тесты аутоиммунной сыворотки, включая антинуклеарные антитела, антитела против ДНК, цитоплазматические антинейтрофильные цитоплазматические антитела, перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела, ревматоидный фактор, комплемент-специфические С3- и С4-нефритогенные факторы, IgM, IgG были все в пределах нормы за исключением повышенного уровня IgA. Тест на антитела к гепатиту В (anti-HBe) был положительным и была проведена противовирусная терапия. Врачами было предположено наличие CLIPPERS, назначена кортикостероидная терапия высокими дозами. После пульс-терапии кортикостероидами больной был переведен на поддерживающую дозу преднизолона. Глазодвигательные нарушения, шаткость походки, дизартрия и дисфагия регрессировали. Пациент выписан через 3 нед c выраженной положительной динамикой. Курс поддерживающей терапии преднизолоном продолжался 6 мес. Через 6 мес на контрольной МРТ выявлен практически полный регресс очаговых изменений в стволе головного мозга. Отмечались также нормализация вирусной нагрузки и регресс неврологической симптоматики. Авторы предложили дополнять кортикостероидную терапию противовирусной, а также контролировать вирусную активность HBV у пациентов с диагнозом CLIPPERS с сопутствующим хроническим HBV.

Переходим к собственному наблюдению.

Больной И., 56 лет, инженер, житель Западной Сибири. Заболевание у него началось в июле 2015 г. с коротких (несколько секунд) эпизодов нарушений памяти и ориентации. Через несколько часов развилось онемение левой ладони, пальцев левой ноги, ощущение онемения распространилось по левым конечностям. Осмотрен неврологом по месту жительства, прошел курс лечения в условиях дневного стационара, проведена симптоматическая терапия. На фоне лечения отмечена отрицательная динамика в виде распространения онемения, парестезий в левой половине тела с вовлечением головы. В августе 2015 г. был консультирован неврологом одной из клиник Москвы, который предположил диагноз: ишемический инсульт в средних отделах моста мозга. На МРТ в мосту мозга, средних ножках и гемисферах мозжечка, перивентрикулярно IV желудочку выявлены множественные очаги повышенного на T2 и FLAIR, сниженного на Т1 МР-сигнала, без накопления контраста, размером 2—4 мм. Ограничения диффузии в зоне поражения не выявлено. 20.08.15 у больного возникло резкое онемение всей правой половины тела, диплопия, развилась атаксия, беспокоило периодическое чувство заложенности ушей. На очередной МРТ головного мозга очагов патологического контрастирования не выявлено. МРТ-картина расценена как очаговые изменениям в стволе головного мозга и мозжечке неясного генеза, возможно, воспалительного характера. При МРТ грудного отдела позвоночника и спинного мозга патологические изменения в спинном мозге не выявлены. При повторной консультации невролога в одной из клиник Москвы возникло предположение о наличии у больного подострого рассеянного энцефаломиелита, и была рекомендована госпитализация в специализированную клинику. В сентябре 2015 г. госпитализирован с диагнозом энцефаломиелит. Проведена пульс-терапия кортикостероидами (солумедрол 6 г). На фоне лечения у больного уменьшились чувствительные и координаторные нарушения, стал передвигаться без посторонней опоры. ИФА-диагностика инфекций (ЦСЖ) (03.09.16): антитела к Treponema pallidum (IgG, IgM), ВПГ (1+2) (IgG, IgM), ВЭБ (IgG), ЦМВ (IgG, IgM), Varicella zoster, Borrelia spp. — отрицательно. ПЦР-диагностика инфекций (ЦСЖ) (03.09.16): Chlamidya trachomatis, Mycoplasma hominis, Candida albicans, ВПГ 1,2, ВПГ 6, ЦМВ, ВЭБ, VZV, микобактерии туберкулеза, Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes — отрицательно. Электрофоретическое исследование белков сыворотки и ЦСЖ на олигоклональную секрецию — «зеркальная» секреция, OCB+ в сыворотке, OCB+ в ЦСЖ.

В октябре 2015 г. развилась дизартрия и увеличилась шаткость походки. Госпитализирован в стационар с диагнозом: мультифазный острый рассеянный энцефаломиелит. Получал преднизолон с 90 мг по снижающей схеме. На фоне лечения отмечен неполный регресс атаксии. В середине декабря 2015 г. развилась неловкость движений в правой руке при выполнении мелких движений, чувство стягивания мышц туловища и правой руки.

В мае 2016 г. больной был госпитализирован в Тюменский областной центр Р.С. На МРТ головного мозга картина мультифокального поражения средних ножек мозжечка и моста мозга. Выявлены незначительно контрастирующиеся очаги до 3 мм. Характерная МРТ-картина CLIPPERS данного пациента видна на рис. 1.

В августе 2016 г. развилось онемение в правой руке, слабость в ногах, головокружение, диплопия, бульбарная симптоматика, выраженная общая слабость, тошнота, рвота, снижение массы тела (в течение месяца на 12 кг). В связи с нарастанием выраженности вестибуло-атактического синдрома стал передвигаться с дополнительной опорой. Госпитализирован в стационар по месту жительства, проведен курс симптоматической терапии, без эффекта. В августе 2016 г. был повторно госпитализирован в Тюменский областной центр Р.С. На МРТ головного мозга в мосту мозга и в средних ножках мозжечка определяются множественные точечные и криволинейные контрастирующиеся очаги («peppering») — признаки CLIPPERS. В сравнении с МРТ головного мозга от 04.05.16. отмечается распространение зоны очаговых изменений на верхние отделы моста мозга. Оптическая когерентная томография (ОКТ) (31.08.16): слой ганглиозных клеток в пределах нормы (слабовыраженная отрицательная динамика). Зрительные вызванные потенциалы: проводимость по зрительному нерву OU снижена в аксиальной и параксиальной области (минимальная отрицательная динамика в аксиальной области OU от 05.16). Компьютерная периметрия (11.08.16): OD — множественная относительная депрессия от 0 до 30° в верхнем секторе поля зрения. Единичные участки выраженной депрессии от 5 до 15° в верхнем секторе поля зрения. OS — множественная относительная депрессия от 5 до 30° по всем секторам поля зрения. Единичные участки выраженной депрессии от 20 до 25° в нижневнутреннем секторе поля зрения. Проведена пульс-терапия кортикостероидами (солумедрол 8 г) и симптоматическая терапия, при выписке неполный регресс бульбарного синдрома, диплопии, нистагма, вестибуло-атактического синдрома.

Состояние после выписки из стационара со значительной положительной динамикой. В течение 2 мес регрессировали глазодвигательные и чувствительные нарушения, бульбарный синдром, неловкость и стягивание в правой руке, уменьшилась утомляемость в нижних конечностях. Сохранялись редкие эпизоды затруднения глотания, головокружения, сохраняется периодическое легкое нарушение координации движений, чувство напряжения в мышцах нижних конечностей после повышенной физической нагрузки, периодически возникает ощущение заложенности ушей.

Данные последнего обследования (ноябрь 2016 г.).

Из анамнеза жизни: уроженец Луганской области, первый из двух детей. Перенес корь в возрасте 3 лет. Медицинских отводов от прививок не было. Проходил срочную службу в армии, окончил военное училище. С 1979 по 1986 г. служил в ракетных войсках стратегического назначения. С 1986 г. проживает в условиях Крайнего Севера. Перенес пневмонию в 2002 г. В анамнезе: незрелая катаракта левого глаза, начальная катаракта правого глаза. Операции, травмы отрицает. Наследственность: отягощена по сердечно-сосудистым, онкологическим заболеваниям: мать умерла от острого нарушения мозгового кровобращения, отец страдал онкологическим заболеванием кишечника. Аллергологический анамнез не отягощен.

Соматический статус без особенностей. В неврологическом статусе: эпизодическое легкое головокружение. Менингеальной симптоматики нет. ЧМН: отмечается мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде в стороны, в остальном — без патологии. Мышечная сила в конечностях 5 баллов. Мышечный тонус асимметричен в нижних конечностях, незначительное повышение мышечного тонуса в нижних конечностях по пирамидному типу. Глубокие рефлексы с конечностей живые, без четкой разницы сторон. Брюшные рефлексы асимметричные, быстро истощаются справа. Рефлекс Бабинского сомнителен с двух сторон. Пальценосовую пробу выполняет с легкой интенцией справа. Пяточно-коленная проба с непостоянной легкой интенцией более выраженной справа. Дисметрия, адиадохокинез справа. В позе Ромберга пошатывание. Легкое снижение глубокой чувствительности в пальцах стоп. Походка не нарушена. Функции тазовых органов контролирует.

Результаты МРТ головного мозга с контрастированием (18.11.16): в средних ножках мозжечка с обеих сторон, в мосту м