В психиатрии описано большое число нарушений, связанных с искаженными представлениями детей об опасности, исходящей от окружающего мира и других людей [1—4], но специальных исследований в этой области не проводилось. Особенно значимым для формирования критериев оценки опасности является подростковый возраст [5—8].

Цель настоящей работы — исследование особенностей процесса восприятия опасностей внешней среды (оценки их содержания и степени угрозы) психически здоровыми и страдающими психическими заболеваниями подростками с применением проективных методов.

В процессе выполнения работы проверялись следующие гипотезы: 1) для здоровых подростков и при психической патологии значимым (ведущим) источником опасности являются ситуации социального взаимодействия; 2) существуют количественные и качественные различия между восприятием опасности окружающего мира подростками в норме и при психических заболеваниях; 3) проективный метод является адекватным для оценки восприятия опасности здоровыми и больными подростками.

Были обследованы 104 подростка в возрасте 11—17 лет. Они составили основную клиническую и контрольную группы.

В основную группу вошли 42 подростка, 20 девочек, 22 мальчика, их средний возраст был 13,9 года, с расстройствами шизофренического спектра (F20, F21, F25 по МКБ-10). Все они находились на лечении в клинике Научного центра психического здоровья.

В выборку были включены больные на стадии становления ремиссии без выраженных когнитивных нарушений.

Для больных с диагнозом, соответствовавшим рубрикам F21 и F20 по МКБ-10, были характерны признаки аффективно-эмоциональных расстройств. Эмоциональные нарушения проявлялись в избирательности контактов со сверстниками и привязанности (симбиоз) к родителям. В отдельных наблюдениях можно говорить об извращении эмоций со склонностью к агрессивно-садистическим действиям, жестокости. Отмечалась также эмоциональная холодность и отрешенность. Поведение пациентов отличали некоторая чудаковатость и эксцентричность, а также магическое мышление у некоторых из них. Пациентам этой группы были свойственны навязчивые размышления с тревожно-фобическим, дисморфофобическим или аффективным содержанием с оттенком дистимии, а также транзиторные квази-психиатрические эпизоды. Периодически у пациентов отмечались нарушения восприятия, включающие соматосенсорные (телесные) и другие иллюзии, а также деперсонализационные и дереализационные расстройства.

При психологическом обследовании таких больных были выявлены особенности мышления — его аморфность, обстоятельность, склонность к детализации, стереотипность. Преморбидные личностные черты характеризовались сенситивностью, обидчивостью, ранимостью, порой сочетающиеся с эксплозивностью и демонстративностью.

Обращало на себя внимание и диссоциированное психическое развитие.

В большинстве наблюдений в препубертатном и пубертатном возрасте отмечалось значительное усложнение и углубление психических расстройств, присоединялись очерченные аффективные колебания, переход патологического фантазирования в сверхценные расстройства. Депрессивные эпизоды протекали с дистимическим оттенком. Гипоманиакальные состояния были атипичными и сочетались с взбудораженностью, гневливостью и даже агрессивностью.

У больных с диагнозом F25 (по МКБ-10) были выражены как аффективные, так и характерные для шизофрении симптомы.

Контрольную группу составили 72 подростка, 50 девочек, 22 мальчика, средних возраст которых был 14,0 лет. Это были учащиеся средних общеобразовательных и средних специальных учебных заведений Москвы и Подмосковья, не обращавшиеся в специализированные учреждения за психиатрической и психоневрологической помощью.

В данном исследовании для изучения особенностей восприятия опасности, исходящей от окружающего мира, подростками были применены психологические методы, имеющие проективные компоненты.

Были использованы следующие проективные методы.

«Оценка степени опасности с опорой на фотографии» — фото-тест (авторская методика М.И. Вещиковой). Это — полупроективный метод, построенный на принципе категоризации материала. Цель методики — выявить субъективный уровень опасности у испытуемого. Специально подобранный стимульный материал представлен 21 фотографией потенциально опасных мест и ситуаций, с которыми можно встретиться в повседневной жизни (природные условия, антропогенная среда и социальные взаимодействия). Испытуемому предлагалось в соответствии со своими представлениями разделить их на три группы по степени опасности. Статистическая обработка включала оценку количества карточек, отнесенных к каждому из трех уровней опасности (общий и по каждому из факторов), частоту отнесения отдельных карточек к каждому из уровней опасности. Подсчитывался интегральный балл воспринимаемого уровня опасности, общий, а также по отдельным источникам опасности: безопасные ситуации — 0 баллов, опасные — 1 балл, очень опасные — 2 балла [10].

«Незаконченные предложения» (проективная методика по типу дополнения). Обследуемому предлагался набор незаконченных предложений (всего 14 утверждений), посвященных теме опасности, относящиеся либо к угрозам разного происхождения, различным по потенциальным последствиям (дискомфорт, опасность для здоровья или жизни), либо без указания на источник опасности («Мне неуютно…», «Самое опасное место…»). Оценивались: 1) количество предложений, законченных формулировками, указывающими на наличие опасности (общее число «опасных» ответов и по каждому источнику опасности); 2) количество «открытых» формулировок, отнесенных испытуемым к каждому из источников опасности (для оценки «ведущего» источника опасности), и 3) содержание ответов по категориям, выделенным на основании анализа ведущих тем ответов испытуемых [11].

«Рисованный апперцептивный тест» — РАТ (методика Л.Н. Собчик) [12]. В этом случае был использован оригинальный стимульный материал с измененной инструкцией: разделить изображения ситуаций на опасные и безопасные, после чего описать каждую из картинок. Анализировался показатель количества ситуаций, истолкованных как опасные. Качественно анализировалось содержание описаний, особенно в случае расхождения толкования изображения и оценки опасности ситуации [12, 13].

Дополнительно применялись методики для оценки связи восприятия опасности с личностными чертами обследуемого: опросник агрессивного поведения Басса—Перри, опросник темперамента и характера TCI-125 (шкалы «поиск новизны» и «избегание вреда»), тест реактивной (ситуационной) и личностной тревожности Спилбергера—Ханина, подростковый вариант фрустрационного теста Розенцвейга (интегральный балл агрессии).

При математической обработке данных использовались: непараметрический критерий Манна—Уитни (статистическая оценка достоверности различий между основной и контрольной выборками и коэффициент ранговой корреляции Спирмена (оценка взаимосвязи результатов проективных методик и диагностических тестов и опросников).

Рассмотрим полученные в основной и контрольной группах результаты по отдельным, изложенным выше методам.

Расчет интегрального балла показал сходство результатов в изученных группах. Расхождение средних баллов субъективной опасности по различным источникам угроз было менее 1%.

Это касается и оценки отдельных ситуаций: в обеих группах фотографии, отражавшие ситуации «корабль», «молния» и «пожар», оценивались как наиболее угрожающие, а «стадион» и «толпа» — наименее угрожающие.

При более детальном анализе для каждой фотографии были посчитаны относительные частоты выбора разных уровней опасности. Ярко выраженное предпочтение отдельной группы имело место в двух случаях: «пожар» преимущественно относится к высокой степени угрозы (в обеих группах), «толпа» преимущественно оценивается как безопасная ситуация. Значимое расхождение результатов (случаи разницы результатов, превышающей значение в два стандартных отклонения) в контрольной и основной группах отмечалось в половине случаев. В основной чаще отмечался низкий уровень опасности по фотографиям «бездомные», «цыгане», «хулиганы», «гастарбайтеры». Такой результат может быть обусловлен сложностями понимания социального контекста изображения психически больными подростками и неумения считывать внешние признаки маргинальных групп, а также выраженной в некоторой степени брезгливости. Это может указывать на уязвимость подростков с расстройствами шизофренического спектра перед делинквентными группами: не распознавая в них угрозу, подростки могут становиться их жертвами или участниками.

Что касается контрольной группы, то чаще высокий и средний уровень опасности приписывался следующим ситуациям: «заброшенное здание», «пожар», «самолет», «шоссе», а низкий балл опасности подростки этой группы ставили таким изображениям, как «сноуборд», «метель», «стадион», «толпа». Таким образом, ситуации, которые здоровым подросткам представляются более угрожающими и на уровне общественного сознания расцениваются как серьезные, тем более что они часто соответствующим образом упоминаются и в СМИ в контексте техники безопасности. Более высокая оценка опасности данных ситуаций указывает на лучшее владение знаниями о реальной опасности и внимание к существующим в обществе предостережениям. В то же время тем же ситуациям («сноуборд», «метель», «стадион», «толпа») здоровые подростки приписывали и низкий балл опасности, причину снижения субъективного уровня угрозы определить в данном случае трудно.

Соответствующий анализ был проведен и для оценки половых различий в контрольной группе. Почти в половине случаев распределение частот разной оценки в группах юношей и девушек не совпадало. При этом у девушек прослеживалась тенденция к увеличению субъективной опасности (различия, однако, недостоверны). Ситуации, по которым отмечаются расхождения в оценке, преимущественно относятся к окружающей среде (городская или природная), без выраженного компонента понимания социальных отношений.

Проективная методика «Незаконченные предложения» показала, что завершение формулировок с неопределенным содержанием опасности в обеих группах характеризовалось бо́льшим количеством окончаний, указывающих на социальные угрозы по сравнению с иными источниками опасности (p≤0,01), но различий между группами не было.

Распределение ответов по категориям в сопоставляемых группах также было сходным. Самые распространенные категории — описание отрицательных (20% всех ответов в основной группе и 17% в контрольной) и положительных (20 и 25% соответственно) впечатлений и ожиданий от описываемых ситуаций (например, «Ночевать в лесу… ужасно» или же «Ночевать в лесу… романтично»). Это касается и ситуаций общения (например, «Мне неуютно… в большой компании») — 16% всех ответов в основной группе и 17% в контрольной.

Различия в частоте использования отдельных категорий касаются трех пунктов (p≤0,05): в контрольной группе чаще упоминаются положительные аспекты опасности (приобретение нового опыта, положительных эмоций) и описываются способы преодоления угрозы или меры безопасности для ее недопущения. Одновременно с этим здоровые подростки реже ссылаются на окружающую среду как источник опасности и реже прибегают к описательным ответам.

Анализ частоты выбора карточек методики в качестве опасных указывает на наличие как общих предпочтений у обследованных обеих групп, так и межгрупповых различий. Практически по всем карточкам в основной группе выявлялась слабовыраженная тенденция к повышению частоты указаний на опасность по сравнению с контрольной. Существуют расхождения и в доминирующих темах изображений между группами. Например, здоровые подростки карточку, где изображена группа людей, часть из которых стоит на коленях, наиболее часто интерпретируют как мольбу о помощи, извинения и реже как драку и ее последствия. Обследуемые же больные подростки это изображение наиболее часто описывают как драку и реже отмечают неравенство персонажей или их унижение. Часть ответов подростков из основной группы носит отпечаток нарушений мышления и восприятия: «змеи, червяки», «один перед другим на коленях, в обычной ситуации так не бывает», «молитва: может быть опасно, если молиться кому-нибудь не тому, секта».

Для уточнения переменных, оказывающих влияние на восприятие опасности, выборка здоровых испытуемых была дополнительно разделена на подгруппы по демографическим параметрам (пол, возраст, образование).

Для оценки возрастной динамики восприятия опасности в контрольной группе были выделены младшая (12—14 лет) и старшая (15—17 лет) подгруппы. По методу РАТ младшие подростки к опасным относили большее число ситуаций (p≤0,05); по другим методикам достоверные различия отсутствуют. Тенденция к ослаблению субъективной опасности согласуется с имеющимися данными о возрастной динамике рискового поведения, которые указывают на рост склонности к поиску острых ощущений, приходящийся на подростковый возраст с пиком около 20 лет.

Половые различия за пределами описанных выше по уровням опасности выявлены не были.

Тип образования (общее среднее или среднее специальное) проективно отражается в содержании ответов. Студенты-медики, давая ответы в методиках, прибегают к профессиональным знаниям. Так, в методике «Незаконченные предложения» формулировка «Моему здоровью может навредить…» заканчивается словами «неправильное питание», «самолечение», «несоблюдение правил здоровья», в то время как остальные подростки преимущественно используют ответы-клише «алкоголь», «курение», «вредные привычки».

В основной группе были выделены подгруппы пациентов с диагнозами F20 (11 человек) и F21 (22 человека) по ведущим синдромам, с выраженным аффективным компонентом (9 человек) и психопатоподобным синдромом (10 человек). Наиболее выраженное расхождение между ними было отмечено по методу «Незаконченные предложения». Так, ответы больных подгруппы F20 имели более выраженную положительную эмоциональную окраску, в них чаще затрагивались темы индивидуального общения и межличностных взаимодействий, чаще упоминались простые ощущения без ссылок на окружающую ситуацию. Пациенты с психопатоподобным синдромом чаще фиксировались на негативных эмоциях. В ответах пациентов с аффективным синдромом чаще звучали личные переживания и отказ признавать опасность в некоторых формулировках ситуаций.

Проводился корреляционный анализ показателей по всем методам с показателями методик «личностного» блока. Для оценки связи восприятия опасности с особенностями реагирования на фрустрирующую ситуацию выборки испытуемых разделяли в соответствии с полученными результатами во фрустрационном тесте Розенцвейга и проводили попарное сравнение их результатов по методикам, направленным на оценку опасности.

В корреляционной картине у здоровых подростков и подростков с психической патологией отмечались значительные различия (см. таблицу). Общей тенденцией оказалась положительная связь между количеством предложений, оцененных как опасные в методике «Незаконченные предложения» и уровнем избегания вреда (по опроснику темперамента и характера TCI-125). В группе здоровых подростков в дополнение к этому имеется отрицательная корреляция результатов по тесту «Незаконченные предложения» с показателем поиска новизны. Такая картина представляется логичной — поиск новизны и избегание вреда являются в некоторой степени содержательно противоположными друг другу факторами.

В основной группе положительная корреляция результатов методики РАТ с показателями оценки уровня поиска новизны может отражать связь импульсивности поступков человека и его эмоциональную устойчивость в общении, что входит в конструкт поиска новизны. Можно предположить, что с уровнем поиска новизны (т.е. ростом импульсивности и эмоциональной неустойчивости) возрастает склонность оценивать ситуации общения как конфликтные, реагировать на первое поверхностное впечатление, не анализируя внимательно частности происходящего.

В контрольной группе отмечалось большое количество связей с уровнем воспринимаемой природной опасности (по методике «Оценка степени опасности с опорой на фотографии»). Механизмы связи этого параметра восприятия опасности с параметрами агрессии неясны.

Дополнительный анализ показателей восприятия опасности по фото-тесту внутри подгрупп с разной ведущей направленностью реакции показал различия между ними. В контрольной группе в методике «Оценка степени опасности с опорой на фотографии» у подростков с ведущей интропунитивной (направленной на себя) реакцией интегральный балл опасности выше, чем у подростков с импунитивной (нейтральной) реакцией, а балл природной опасности был выше у подростков с ведущей импунитивной реакцией, чем у подростков с экстрапунитивной (p≤0,05). Обследуемые основной группы с ведущей импунитивной реакцией демонстрировали больший интегральный балл опасности, чем испытуемые с интропунитивной (p≤0,05), т. е. в контрольной и основной группах наблюдалась противоположная картина связей между показателями. Учет типа реакции, характерный для ответов преобладающего направления показал, что здоровые подростки с преобладанием интропунитивных реакций преимущественно были склонны к реакциям с фиксацией на удовлетворении потребности (испытуемый выражает готовность самостоятельно решить возникшие трудности). В основной группе преобладающие интропунитивные ответы наиболее часто сочетались с реакцией самозащиты (признание собственной вины за произошедшее). Преобладающая импунитивная реакция в обеих выборках наиболее часто сочеталась с типом реакции с фиксацией на препятствии (отрицание фрустрирующего содержания). Можно предположить, что в норме склонность к принятию на себя ответственности за решение проблемных ситуаций проявляется в более детальном анализе ситуаций на предмет наличия сложностей в ней. Склонность к импунитивным ответам проявляется в недифференцированности проблемных ситуаций, отказе видеть сложности. В случае больных подростков мы видим, что обследуемые, склонные отрицать наличие проблем, все же «отыскивают» их лучше, чем готовые принять вину на себя.

В «Незаконченных предложениях» подростки из контрольной группы с интропунитивной реакцией давали больше «опасных» окончаний, чем подростки с импунитивной (здесь может быть выдвинуто то же предположение, что и в отношении предыдущей группы). Психически больные подростки с ведущей экстрапунитивной (внешняя направленность) реакцией (в основном сочетается с типом реакции с фиксацией на самозащите, через обвинение партнеров в сложившейся ситуации) дают больше «опасных» окончаний, чем испытуемые с интропунитивной направленностью (p≤0,05). По-видимому, обследуемые, склонные обвинять других, выискивать проблемы (и виновных в их возникновении), а те, кто готов признать вину за собой, могут игнорировать окружающие их обстоятельства.

Сопоставление особенностей восприятия опасности с тревожностью (тест реактивной и личностной тревожности Спилбергера—Ханина) показало, что в контрольной группе у подростков с высокой ситуативной тревожностью балл оценки опасности был выше (интегральный, социальный и природный, p≤0,05). В основной группе такой связи не было. Следует также отметить, что в обеих выборках число обследуемых, сообщающих о низком уровне тревожности, было крайне мало.

Из изложенного выше вытекает, что подростки разных групп показали существенные различия в принципах разделения ситуаций на опасные и безопасные. Распределяя изображения РАТ на опасные и безопасные, подростки с расстройствами шизофренического спектра часто не согласовывали интерпретацию ситуации с оценкой ее опасности, хотя при формальном описании такая оценка фигурирует («держит руки наверху» — опасно, «люди руки подняли» — безопасно), что говорит о непосредственной эмоциональной оценке ситуации. Возможно также, что больные подростки могут не удерживать в памяти свой предыдущий ответ и давать новый. В этом случае можно также говорить об импульсивности оценки ситуации вкупе с нестабильностью построения образа ситуации.

В методике «Незаконченные предложения» подростки основной группы оценивали ситуации угрожающими, хотя это зачастую не находило отражения в их описании, либо же суть угрозы была ничтожна. В то же время ряд ситуаций, содержащих в описании указание на опасность, оценивался как безопасные.

Личностно значимые темы звучали в ответах подростков обеих групп, однако здоровые и больные подростки упоминали разные классы ситуаций: обследуемые контрольной группы затрагивали личные интересы и ценности, а в ответах больных подростков отражался «травматический» опыт, навязчивости, а также фабулы бреда. Сопоставление анамнеза больных с их ответами показывает, что в последних часто находят отражение проблемы общения — ответы больных говорят либо о нежелании общаться с конкретным человеком или людьми (сестра, родители, нерусские), либо об избегании общения с людьми вообще. Контрольную группу отличает другая картина: не имея сложностей в общении, здоровые подростки в аналогичной ситуации четко обозначают критерий отбора людей, с которыми они избегают общаться — обычно это либо незнакомые люди, либо лица, наделяемые негативными характеристиками (грубость, неопрятность, антисоциальное поведение и др.). В этом случае они опираются на свои знания, интересы и ценности. Если у них имеется «травматический» опыт, то он выступает как осознанный («Когда я перехожу через дорогу… я боюсь, потому что меня сбила машина»). Более того, часть ситуаций взаимодействия с внешней средой оценивается ими как новый эмоциональный опыт и проверка своих возможностей.

Речь идет о том, что для обследуемых основной группы большое значение имеет спонтанная эмоциональная реакция, а тема опасности и страха становится релевантным стимулом для актуализации тревог, бреда и внутриличностных конфликтов.

Проведенное исследование показало, что проективный метод является адекватным для восприятия опасности как здоровыми, так и психически больными подростками. С помощью этого метода было установлено, что подростки основной и контрольной групп имеют ряд общих черт в восприятии опасности, обнаруживая сходное распределение соответствующих реакций в ответ на неопределенные стимулы. При этом существенное значение отводится возрастному фактору.

Но использованный метод позволяет выявить и различия между здоровыми и психически больными подростками. У последних отмечается тенденция к повышению уровня оценки субъективной опасности. На качественном уровне у больных отмечаются причудливые суждения об опасности, отражающие картину болезни, расхождения оценки уровня опасности и ее интерпретации, импульсивность оценок и слабая опора на собственный прежний опыт. У подростков же контрольной группы в большей степени проявляется склонность искать положительный смысл опасности как источника положительных эмоций, нового опыта, повода для общения, при этом многие угрозы игнорируются или оцениваются как несущественные. Эту тенденцию можно рассматривать как нормальный механизм приобретения самостоятельного опыта, хотя это может являться источником рискованного поведения и приводить к негативным последствиям для физического и психологического благополучия подростка [6, 14—16]. В ходе исследования обнаружилась также связь между восприятием опасности и личностными характеристиками.

К сказанному можно добавить, что среди здоровых подростков и подростков с расстройствами шизофренического спектра выделяются отдельные подгруппы, у которых значимо различается субъективный уровень опасности. Можно сказать, что привычные схемы атрибуции вины и ответственности находят свое отражение в процессе оценки опасности сложным образом. Так, подростки, склонные к самостоятельному разрешению конфликтов, более внимательно относятся к потенциальным угрозам, чем подростки, склонные отрицать наличие соответствующих проблем. Среди подростков, сосредотачивающихся на атрибуции вины, большим субъективным уровнем опасности характеризуются те, кто приписывает вину другим, нежели берущие ее на себя.

В области восприятия опасности требуются дальнейшие исследования, направленные на уточнение влияния возраста больных к началу психического заболевания, продолжительности болезни, прогредиентности заболевания, ведущих синдромов и др.

К онфликт интересов отсутствует.