В настоящее время острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются наиболее частым жизнеугрожающим заболеванием и важнейшей причиной инвалидизации как в России, так и во всем мире. Ежегодно в мире инсульт переносят около 10 млн человек, в России — более 450 000. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям, в большинстве стран инсульт занимает 2—3-е места в структуре общей смертности населения, в России — 2-е место, уступая лишь смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) [1, 2]. Инвалидизация вследствие инсульта в России составляет 3,2 на 10 000 населения в год и занимает 1-е место среди других заболеваний [3]. В Европе общий ежегодный ущерб вследствие перенесенного инсульта в 2010 г. составил 64,1 млрд евро [4].

Важной причиной инвалидизации больных после инсульта являются афатические расстройства — нарушения сформировавшейся речи, возникающие вследствие очаговых поражений коры и прилежащей подкорковой области доминантного полушария головного мозга и являющиеся системным расстройством речевой деятельности при сохранности элементарных форм слуха и моторики речевого аппарата [5]. Тотальная и сенсорная афазии в остром периоде заболевания отмечаются у 84% больных с геморрагическим и у 50% — с ишемическим инсультом (ИИ) при поражении левого полушария. Через несколько месяцев афазия сохраняется у 13% больных. Через 2 нед после инсульта у 62,8% больных имелись моторная или сенсомотороная, а у 18,8% — тотальная или сенсорная афазии [6]. Восстановление речевых функций является важной медико-социальной и психологической проблемой, поскольку речь — основное средство коммуникации для человека, она служит целям связи, общения, социальной координации поведения. Речевые расстройства в значительной мере ухудшают качество жизни, вызывают серьезные психологические проблемы, изменение личности пациентов и подчас являются единственным препятствием для возвращения больного к работе.

Чрезвычайно важную роль в компенсации неврологических нарушений играет кровоснабжение головного мозга, в том числе резервы его коллатерального кровообращения. При церебральном инсульте на первый план выходит вопрос атеросклероза церебральных артерий. Атеросклероз является важной медико-социальной проблемой в связи с высокой распространенностью среди населения и поражением большей части сосудистого русла. Распространенность стенозов внутренней сонной артерии (ВСА), превышающих 50% просвета сосуда, у лиц старше 65 лет достигает 5—7% [7].

Для оценки состояния экстра- и интракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий используют ультразвуковую допплерографию, транскраниальную допплерографию, дуплексное сканирование и магнитно-резонансную ангиографию (МРА). Преимуществом метода цветного дуплексного сканирования (ЦДС) брахиоцефальных артерий (БЦА) является возможность одновременного исследования как анатомических, так и функциональных параметров гемодинамики и получения достаточно полной информации о состоянии просвета сосудов, питающих головной мозг, характере и структуре атеросклеротических бляшек, степени поражения артерий [5, 8, 9]. Достоинствами метода являются его доступность и безопасность, отсутствие противопоказаний к применению и высокая информативность [5, 10].

Проблема зависимости функций головного мозга от состояния сонных артерий освещалась многими авторами [8, 11—13]. Развитие выраженного стеноза ВСА может привести к снижению перфузионного давления дистальнее стеноза, к низкой перфузии в средней и передней мозговых артериях. Полушарие головного мозга, питаемое ветвями соответствующей сонной артерии, находится в условиях постоянной ишемии, что вызывает нарушение обменных процессов в головном мозге и, как следствие, замедление восстановления после перенесенного инсульта [5, 8, 14].

До настоящего момента нет единого мнения о том, какие стенозы сонных артерий следует считать гемодинамически значимыми. В различных современных исследованиях показано, что величина «пограничной» степени стеноза колеблется от 40 до 75% [15—18]. Ряд авторов [19, 20] склоняются к точке зрения, что термины «гемодинамически значимый» и «незначимый» стенозы являются условными, поскольку даже при умеренном сужении ВСА меняется тонус дистально расположенных мелких сосудов, что приводит к ухудшению микроциркуляции. Наряду с этим достаточная скорость кровотока может регистрироваться как при умеренном стенозе, так и при почти полной окклюзии артерии. Это объясняется многими причинами: морфологическими особенностями стеноза (изменение площади просвета и диаметра сосуда, неправильная форма просвета артерии, которая плохо поддается оценке при всех методах визуализации), локализацией поражения, уровнем артериального давления, компенсаторными возможностями коллатерального кровообращения, состоянием микроциркуляции и свертываемости крови [20, 21].

Цель настоящего исследования — изучить влияние стенозирующего поражения сонных артерий на восстановление нарушенных речевых функций в остром периоде инсульта.

Проанализировали истории болезни 253 пациентов, поступивших в неврологическое отделение Кемеровского кардиологического центра по поводу острого церебрального инсульта, 136 мужчин и 117 женщин (56,8 и 43,2% соответственно), медиана возраста составила 58 [52; 63] лет.

Критериями включения в исследование явились ишемический или геморрагический инсульт давностью до 24 ч от момента развития, наличие афазии, исходная тяжесть состояния от 9 до 20 баллов по шкале инсульта NIHSS, отсутствие предшествующих когнитивных нарушений. Критериями исключения были транзиторные ишемические атаки, повторный инсульт, перенесенные тяжелая черепно-мозговая травма или нейроинфекция, наличие предшествующих инсульту очаговых изменений головного мозга по результатам нейровизуализации, нарушения сознания, наличие постинсультной депрессии (более 6 баллов по шкале депрессии Гамильтона).

Все больные были обследованы на наличие атеросклеротического процесса в экстракраниальных сосудах. Степень стенозирующего поражения БЦА определялась методом ЦДС. У 55% больных наличие и характер стенозов БЦА были подтверждены посредством мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии (МСКТ) и МРА. На основании результатов ЦДС БЦА были выделены 3 группы больных: 1-я — без стенозов экстракраниальных артерий; 2-я — со стенозом сонных артерий <50% просвета сосуда; 3-я — со стенозом сонных артерий >50%. Больные исследуемых групп были сопоставимы по возрастно-половому составу и объему очага поражения.

У 177 (70%) пациентов проведена нейровизуализация головного мозга методом МСКТ и/или МРТ. Очаг инсульта расценивался как «малый» при наличии лакунарного инфаркта корковой либо подкорковой локализации, а также при остро развившейся очаговой неврологической симптоматике у больных без очаговых изменений на МРТ/МСКТ; очаг средних размеров включал часть одного сосудистого бассейна; обширный очаг охватывал один сосудистый бассейн полностью либо два бассейна частично.

Нарушения речи у 110 (43,5%) больных были представлены моторной, у 143 (56,5%) — сенсомоторной афазиями. В течение 1 сут от начала заболевания все пациенты были осмотрены неврологом и логопедом. Проводились оценка исходной степени тяжести инсульта и речевых расстройств, выявление нарушений экспрессивной и импрессивной речи, определение типа афазии. Оценка речевых нарушений проводилась с использованием стандартного опросника речи Speech Questionnaire (SQ), содержащего 14 вопросов для исследования экспрессивной и 5 — импрессивной речи, максимальная выраженность афазии соответствует 0, минимальная — 19 баллам.

В течение последующих 3 нед больные, находясь в стационаре, получали весь комплекс предусмотренных медико-экономическими стандартами лечебных мероприятий, включающих нейропротективную терапию и логопедические занятия. Уровень восстановления речевых функций у обследуемых больных оценивался на 21-е сутки от начала заболевания. Степень восстановления речи характеризовалась уровнем прироста балла (Δ) от исходного.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программного обеспечения MS Win 8.1/MS Office 2013 Pro Ru и SPSS Statistics 22. Характер распределения количественных признаков оценивался с помощью критерия Шапиро—Уилка. Поскольку распределение признаков во всех исследуемых группах отличалось от нормального, количественные признаки описаны с помощью медианы и интерквартильного размаха — Ме [25%; 75%]. В работе был использован стандартный опросник речи, имеющий дискретные шкалы. С учетом того что дискретные признаки не могут иметь нормального распределения, они также описаны медианой и интерквартильным размахом. Применялись методы непараметрической статистики: для сравнения нескольких независимых групп (при числе значений признака более 5) — ранговый дисперсионный анализ Краскела—Уоллиса, для двух независимых выборок — критерий Манна—Уитни (U). Качественные признаки представлены в формате абсолютной и относительной величин (частот). Сравнение частот проводилось с использованием критерия χ². При проверке нулевых гипотез критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 0,05. При проведении множественных сравнений вводилась поправка Бонферрони при оценке вычисленного р-значения.

В 1-ю группу вошли 135 больных, 67 женщин и 68 мужчин (49,6 и 50,4% соответственно), средний возраст — 57 [51; 63] лет. Среди пациентов данной группы обширный очаг инсульта был выявлен в 25 (18,3%) случаях, очаг средних размеров — у 49 (36,5%) больных, малый очаг — у 61 (45,2%). Средние исходные значения по опроснику SQ составили 9 [4; 10] баллов, медиана прироста — 8 [5; 10] баллов.

Во 2-ю группу вошли 65 больных, 28 женщин и 37 мужчин (43,1 и 56,9% соответственно), средний возраст составил 59 [53; 65,5] лет. Больных с обширным очагом инсульта было 19 (29,8%), со средним очагом — 15 (23,4%), с малым — 31 (46,8%). Средние исходные значения по опроснику SQ составили 8 [4; 10] баллов, медиана прироста — 9 [5; 10] баллов.

В 3-ю группу вошли 53 больных, 22 женщины и 31 мужчина (41,5 и 58,5% соответственно), средний возраст — 58 [53; 62] лет. Обширный очаг инсульта имелся у 8 (16,3%) больных, средний — у 26 (48,6%), малый — у 13 (35,1%) пациентов. Средние исходные значения по опроснику SQ составили 5 [3,5; 9,5] баллов, что оказалось меньше, чем в 1-й и 2-й группах (различия недостоверны), медиана прироста составила 5 [4,5; 8,0] баллов, тогда как прирост в 1-й и 2-й группах составил 8 [5,0; 10,0] и 9 [5; 10] баллов соответственно. Таким образом, речевые функции у больных со стенозами БЦА >50% восстанавливались достоверно хуже при сравнении как с 1-й, так и со 2-й группой пациентов (р=0,0001), при этом статистически значимых различий при сравнении 1-й и 2-й групп больных выявлено не было.

У 110 пациентов имелась моторная афазия, из них 46 женщин и 64 мужчины (41,8 и 58,2% соответственно), средний возраст — 57 [52; 63] лет. Обширный очаг инсульта в этой группе был выявлен у 11 (10,2%) пациентов, очаг средних размеров — у 31 (27,8%), малый очаг — в 68 (62,0%) случаях. Средний балл исходного уровня речевых расстройств в группе — 10 [9; 10], медиана прироста значений составила 9 [8; 10] баллов.

Группа больных с нарушениями речи по типу сенсомоторной афазии, включала 143 пациента, из них 71 женщина и 72 мужчины (49,7 и 50,3% соответственно), средний возраст — 58 [52; 64] лет. В этой группе предсказуемо чаще выявлялся очаг поражения среднего (60 пациентов) и крупного (29 больных) размеров (41,8 и 45% соответственно), чем у больных с изолированной моторной афазией (р=0,0001), тогда как малый очаг имелся у 38 (28,6%) больных. Средние исходные значения по опроснику SQ в данной группе составили 4 [3; 6] балла, медиана прироста — 5 [5; 8] баллов, т. е. речевые функции достоверно лучше восстанавливались у пациентов с моторной, чем с сенсомоторной афазией (p=0,0001). При этом исходная тяжесть речевых расстройств была ожидаемо выше у больных с сенсомоторной афазией (р=0,0001).

Проблема восстановления речи после инсульта неоднократно освещалась в работах отечественных и зарубежных авторов. Так, изучалась зависимость восстановления речевых функций от пола и возраста больных, исходной степени тяжести постинсультной афазии, механизма развития инсульта, его объема и локализации инфаркта мозга, при этом результаты ряда исследований оказались противоречивыми. Была продемонстрирована зависимость между восстановлением речи и исходной тяжестью афазии [22], в этом исследовании оценка речевых функций у 21 пациента проводилась с помощью теста Western Aphasia Battery при поступлении и через 90 сут после развития инсульта. В другое исследование [23] были включены 270 больных в острейшем периоде инсульта (у 90% был ИИ), обследование проводилось в остром периоде ИИ и через 1 год после него. Оказалось, что тип и выраженность афазии не зависели от возраста пациентов, более тяжелые формы речевых нарушений имели место у женщин, тогда как частота отдельных типов речевых расстройств у мужчин и женщин существенно не различалась.

В другом исследовании [24], напротив, было выявлено влияние возраста на развитие афазии в остром периоде инсульта. Было установлено, что у пациентов с ИИ проводниковая афазия развивалась в более молодом возрасте (в среднем — 50,0±15,1 года), тогда как субкортикальная афазия имела место у больных старшего возраста (в среднем — 76,5±11,4 года). Развитие афазий Брока и Вернике от возраста не зависело (средний возраст — 60,1±18,0 и 69,95±12,50 лет соответственно). Влияния пола на тип афатических расстройств также выявлено не было.

Имеются данные о том, что риск развития афазии значительно увеличивается с возрастом — на 1—7% с каждым годом жизни [25]. Если у больных с впервые развившимся ИИ в возрасте до 65 лет афазия имела место в 15% случаев, то в группе пациентов от 85 лет и старше этот показатель составил 43%. Эти данные отчасти согласуются с результатами исследования A. Laska и соавт. [26], в котором приняли участие 119 пациентов с постинсультной афазией. Оценка типа и тяжести афазии проводилась через 3, 6 и 18 мес после инсульта. Была установлена зависимость между возрастом больного и степенью восстановления речевых функций — чем моложе пациент, тем более полным было восстановление (р<0,01). Степень восстановления речи также коррелировала с исходной тяжестью афазии: чем ниже была исходная тяжесть афазии, тем лучше протекала речевая реабилитация (р<0,001), достоверной зависимости степени восстановления от пола, типа афазии, тяжести инсульта выявлено не было. Также не удалось обнаружить существенных различий в размерах очага поражения у пациентов с полным восстановлением речевых функций, и тех, у кого полного восстановления не происходило.

Прогнозу восстановления постинсультных речевых нарушений уделялось большое внимание и в работах отечественных авторов [27, 28]. Так, было показано, что определяющим фактором восстановления является не механизм развития инсульта, а размеры очага и его локализация в функционально значимых зонах мозга. Между тем данных о влиянии стенозирующего поражения сонных артерий на восстановление речевых функций у больных, перенесших инсульт в доминантном полушарии, в литературе недостаточно. В одном из исследований [29], посвященных проблеме влияния атеросклеротического поражения церебральных артерий на восстановление неврологического дефицита после перенесенного ИИ, были обследованы 180 пациентов. Наличие и выраженность атеросклеротического поражения оценивались с помощью церебральной ангиографии и диффузно-взвешенной МРТ. По результатам исследования авторами был сделан вывод о худшей динамике восстановления нарушенных функций у больных с выраженным церебральным атеросклерозом.

В настоящей работе изолированно рассматривается динамика регресса постинсультных афатических расстройств. Речевая реабилитация в связи со сложностью организации речевых функций более длительна, чем это необходимо для восстановления двигательных, чувствительных и вестибулярных нарушений [30]. Следовательно, при комплексной оценке восстановления неврологических функций после инсульта общие показатели динамики восстановления будут выше за счет более быстрого регресса нарушений двигательных и чувствительных функций, при этом нарушения речи могут быть скорректированы лишь частично.

Проведенное исследование показало, что выраженный атеросклероз сонных артерий оказывает отрицательное влияние на динамику восстановления речи у больных в остром периоде инсульта. Наличие у пациентов с афазиями стенозирующего поражения экстракраниальных артерий, суживающих просвет сосуда более чем на 50%, достоверно (p=0,0001) ухудшает прогноз восстановления речевых функций, в то время как стенозы БЦА менее 50% не оказывают существенного влияния на прогноз речевой реабилитации.

Таким образом, для больных, имеющих гемодинамически значимые стенозы сонных артерий, чрезвычайно важно сохранить церебральный кровоток на достаточном уровне. При сохранном кровотоке создаются условия для нормального функционирования головного мозга, что в свою очередь необходимо для ускорения восстановительных процессов и правильной работы компенсаторных механизмов.