Мозговые сосудистые катастрофы являются важной медико-социальной проблемой современного общества, что обусловлено их высокой распространенностью и смертностью, значительными показателями первичной инвалидизации [1, 2]. Немаловажным является тенденция к омоложению сосудистой патологии, приводящая к утрате трудоспособности или смерти лиц молодого трудоспособного возраста [3, 4]. В недавно проведенном исследовании [5] пациенты с церебральным инсультом (ЦИ) имели в 2,9 раза выше риск смерти по сравнению с лицами того же возраста и пола в общей популяции. Так, в возрастной группе младше 45 лет относительный риск равен 55, в группе 45—54 лет — 11,8, в группе 55—64 лет — 4,7.

По данным официального сайта Росстата в трудоспособном возрасте смертность от всех причин в России с 2001 по 2013 г. снизилась на 25,0%, от болезней системы кровообращения — на 16,5%. Наиболее значимо снизилась смертность от цереброваскулярных заболеваний, темп снижения составил 28,9%, при этом смертность от ишемической болезни сердца уменьшилась на 22,4%. Отмечается снижение доли цереброваскулярных заболеваний в структуре смертности в трудоспособном возрасте, так, в 2013 г. их удельный вес составил 5,9% среди всех причин, в структуре болезней системы кровообращения — 19,3%, а в 2001 г. — 6,2 и 21,7% соответственно.

Следует отметить, что в отечественной литературе практически нет данных об отдаленной выживаемости после инсульта в различных возрастных группах больных [6]. В большинстве случаев приводятся сведения о летальности по данным различных регистров инсульта и проведенных клинических исследованиях. Таким образом, актуальным является изучение заболеваемости и смертности от ЦИ в трудоспособном возрасте.

Цель настоящего исследования — изучить отдаленную выживаемость пациентов трудоспособного возраста после перенесенного ЦИ, установить основные медико-социальные факторы, определяющие выживаемость.

В данное сплошное ретроспективное исследование были включены пациенты трудоспособного возраста (до 60 лет включительно), находившиеся в 2007—2008 гг. в неврологическом отделении для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) Кемеровского кардиологического диспансера. Всего в исследование были включены 756 пациентов с ЦИ (выписанные и умершие на госпитальном этапе). Обследование и лечение пациентов проводилось на основании действующих на период 2007—2008 гг. отечественных стандартов и порядка оказания медицинской помощи. Данные о смертности получены за период наблюдения с 01.01.07 по 01.06.15.

Распределение пациентов по возрастным группам проведено по следующим критериям: молодой возраст (мужчины и женщины до 40 лет включительно), средний возраст (от 41 года до 50 лет), зрелый возраст (от 51 года до 60 лет).

В исследовании использовалась МКБ-10: I60 — субарахноидальное кровоизлияние, I61 — внутримозговое кровоизлияние, I62 — другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние, I63 — инфаркт мозга, I64 — инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт. Для анализа выживаемости все типы ЦИ были объединены в три группы: 1 — геморрагический инсульт (I60—I62; n=112, 14,8%), 2 — ишемический инсульт (I63; n=615, 81,4%), 3 — неуточненный инсульт (I64; n=29, 3,8%).

Статистическая обработка данных осуществлялась стандартным пакетом программы Statistica 6.0. Для относительных величин значения были представлены в виде процентного соотношения, для количественных — средней и стандартного отклонения. Для сравнения количественных данных использовались критерии Манна—Уитни и Краскела—Уоллиса, для сравнения качественных показателей — критерий χ².

Для изучения выживаемости применялись методы построения таблиц времен жизни и множительных оценок Каплана—Мейера. С целью изучения погодовой выживаемости весь период исследования был разделен на интервалы, равные 365 дням. При анализе таблиц времен жизни вычислялись следующие показатели: число умерших (число пациентов, умерших в данном временнóм интервале), доля умерших (отношение числа умерших в соответствующем интервале к числу больных, изучаемом в этом интервале), кумулятивная доля выживших или выживаемость (накопленная доля выживших к началу соответствующего временнóго интервала), риск (оценка вероятности, что пациент, выживший к началу соответствующего интервала, умрет в течение этого интервала), плотность вероятности (оценка плотности вероятности смертельного исхода в соответствующем интервале), медиана ожидаемого времени жизни (время, для которого выживаемость равна 50%).

Для сравнения выживаемости в двух различных группах пациентов по методу множительных оценок Каплана—Мейера применялся F-критерий Кокса, при сравнении в трех различных группах — критерий χ². Рассчитывалось отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). При анализе связи выживаемости и независимых переменных применялась регрессионная модель пропорциональных интенсивностей Кокса. Критическое значение уровня значимости (p) принималось менее 0,05.

Средний возраст обследованных пациентов составил 52,3±6,5 года, средний возраст мужчин и женщин не отличался (52,3±6,7 и 52,3±6,3 года соответственно). Пациенты распределились по возрастным группам следующим образом: молодой возраст — 5,4%, средний — 24,9%, зрелый — 69,7%. Доля мужчин составила 57,1%, женщин — 42,9%, во всех возрастных группах удельный вес мужчин преобладал. Наиболее выраженные различия в гендерном составе отмечались в молодом возрасте, где доля мужчин составила 63,4%, женщин — 36,6%.

По социальному статусу среди пациентов с ЦИ доля неработающих пациентов равна 52,8%, работающих — 47,2%. По гендерному признаку удельный вес работающих и неработающих пациентов не отличался. Однако имелись достоверные (р=0,0003) различия по возрастным группам: в молодом и среднем возрастах преобладали работающие пациенты над неработающими (63,4 и 36,6, 56,9 и 43,1% соответственно), в зрелом возрасте — неработающие пациенты (57,5%), доля работающих в этой возрастной группе составила 42,5%.

При рассмотрении структуры типов ЦИ установлено, что преобладал инфаркт мозга, доля которого составила 81,3%. Соотношение ишемического и геморрагического инсультов равно 5,5:1. Выявлена зависимость структуры ЦИ от возрастной группы пациентов (табл. 1): с увеличением возраста пациентов уменьшалось количество геморрагического и неуточненного инсультов и увеличивалось — ишемического инсульта (р=0,0005). Средний возраст пациентов соответственно также отличался при разных типах ЦИ (р=0,0002): при геморрагическом инсульте средний возраст составил 49,7±7,7 года, при ишемическом инсульте — 52,9±6,0 лет, при неуточненном инсульте — 49,7±7,0 лет. По гендерному признаку и социальному статусу пациентов распределение структуры ЦИ не отличалось.

Всего за период наблюдения умерли 239 (31,6%) пациентов, в том числе 81 (10,7%) смертельный исход зафиксирован в течение первых 28 дней после развития Ц.И. Причины смерти были известны в 88,7% случаев, преобладали болезни системы кровообращения (84,0%), далее следовали внутренние болезни (8,5%), онкологические заболевания (4,2%) и внешние причины (3,3%).

В течение 1-го года (интервал) наблюдения умерли 128 (18,2%) — наибольшее число пациентов. Медиана ожидаемой продолжительности жизни в 1-м интервале составила 2555 дней. Затем с каждым последующим интервалом происходило снижение медианы ожидаемого времени жизни. Годичная выживаемость после перенесенного ЦИ составила 81,7, 3-летняя — 74,7, 5-летняя — 65,7, 7-летняя — 57,9% (табл. 2). Наибольший риск смерти (0,055%) и максимальная плотность вероятности смертельного исхода (0,050%) наблюдались на 1-м году после возникновения ЦИ (рис. 1). Вероятность умереть в первые 365 дней равна 18,25% (0,05%×365), во 2—3-м интервалах — 3,28% (0,009%×365), в 4-м интервале — 4,74% (0,013×365), в 5-м — 4,01% (0,011%×365), в 6-м — 3,28 (0,009%×365), в 7-м — 4,01 (0,011%×365).

Отдаленная выживаемость у мужчин оказалась меньше, чем у женщин (р=0,0006), 5-летняя выживаемость у мужчин составила 60%, а у женщин — 74,5% (рис. 2). Медиана продолжительности жизни у мужчин равна 1138 дням (3,1 года), у женщин — 1328 дням (3,6 года). ОШ смертельного исхода равно 1,92 при 95% ДИ от 1,39 до 2,64. Изучение смертности в возрастных группах показало такую же картину: отдаленная выживаемость у женщин лучше, чем у мужчин.

Установлено влияние социального фактора на отдаленную выживаемость (рис. 3): у работающих пациентов выживаемость была выше, чем у неработающих (р=0,00001). Так, 5-летняя выживаемость у работающих пациентов составила 78%, а у неработающих — 56%; медиана продолжительности жизни у работающих равнялась 1199 дням (3,3 года), у неработающих — 1135 дням (3,1 года); ОШ смертельного исхода равно 2,1 при 95% ДИ от 1,5 до 2,9. Проведенный анализ смертности в возрастных группах показал отсутствие различий по изучаемому социальному фактору в молодом возрасте, при этом в среднем (р=0,0007) и зрелом (р=0,0008) возрасте отдаленная выживаемость у работающих пациентов достоверно выше, чем у неработающих.

Тип ЦИ также оказывал достоверное влияние на отдаленную выживаемость (р=0,00001): 5-летняя выживаемость при неуточненном инсульте составила 83,0%, при ишемическом — 69,0%, при геморрагическом — 43,0% (рис. 4). Медиана продолжительности жизни для пациентов с геморрагическим инсультом составила 314 дней (0,8 года), с ишемическим — 1217,5 дня (3,3 года), с неуточненным — 1720,0 дней (4,7 года); ОШ смертельного исхода между геморрагическим и ишемическим типом инсульта 3,0 при 95% ДИ от 2,0 до 4,6.

При рассмотрении выживаемости в различных возрастных группах выявлены следующие особенности: в молодом возрасте максимальны показатели отдаленной выживаемости и не отмечены случаи смерти от неуточненного инсульта, в среднем возрасте максимально ОШ смертельного исхода между геморрагическим и ишемическим типами инсульта (табл. 3).

Для подтверждения влияния рассмотренных выше медико-социальных факторов на отдаленную выживаемость построена регрессионная модель пропорциональных интенсивностей Кокса (табл. 4). Из таблицы видно, что наиболее сильное влияние оказал тип инсульта (р=0,00001), далее в порядке убывания — социальный статус, пол и возраст пациента.

По данным настоящего исследования, в трудоспособном возрасте ЦИ чаще развивался у мужчин, чем у женщин. Это согласуется с данными отечественного регистра инсульта ЛИС-2, в котором среди пациентов до 60 лет доля мужчин составила 54,3% [7], также как с результатами территориально-популяционного регистра инсульта, включающего 13 регионов России, где выявлено двукратное превышение показателя заболеваемости инсультом в трудоспособном возрасте у мужчин, чем у женщин [4, 8].

Структура причин смерти пациентов с ЦИ традиционная [5, 9] — лидируют болезни системы кровообращения. Максимальная смертность отмечалась на первом году после развития инсульта. Уровень 5-летней выживаемости пациентов в настоящем исследовании оказался 65,7%, что меньше, чем показано в Лондонском регистре инсульта [10], в котором 5-летняя выживаемость после ЦИ среди пациентов белой расы в возрасте до 55 лет составила около 80%.

Проведенное исследование продемонстрировало отдаленную выживаемость меньше у мужчин, чем у женщин, что является закономерным следствием того, что смертность от инсульта в трудоспособном возрасте у мужчин выше, чем у женщин в 2,2 раза [4, 8]. Следует отметить, что с увеличением времени наблюдения различия в отдаленной выживаемости у мужчин и женщин возрастают. Так, годичная выживаемость соответственно отличалась в 1,02 раза, 4-летняя — в 1,21 раза, 7-летняя — в 1,4 раза. При этом по возрасту обследованные мужчины и женщины не отличались.

Полученные данные отдаленной выживаемости после ЦИ в зависимости от профессиональной занятости имеют важное значение, поскольку являются одним из факторов исходного состояния здоровья пациента. Зарубежные [11, 12] и собственные [13, 14] данные литературы свидетельствуют о лучшем состоянии здоровья в целом у работающей популяции. Неработающее население характеризуется также более низкими материальными возможностями [15], что отражается на способности оплаты оптимального (зачастую более дорогого) лечения, процедур и мероприятий вторичной профилактики [16]. Протективное влияние фактора наличия работы развивалось постепенно, о чем свидетельствуют возрастающие с увеличением времени наблюдения различия в отдаленной выживаемости, в частности по сравнению с неработающими. У работающих годичная выживаемость выше в 1,07 раза, 3-летняя — в 1,18 раза, а 7-летняя — в 1,42 раза.

По данным зарубежных авторов [17], 3-летняя выживаемость пациентов до 65 лет после ишемического инсульта составила 80%, после геморрагического инсульта — 50%. В настоящем исследовании получены сходные результаты: 3-летняя выживаемость равна 78% для ишемического инсульта и 50% — для геморрагического.

Регрессионная модель подтвердила влияние типа ЦИ, социального статуса, пола и возраста на отдаленный прогноз. Геморрагический тип инсульта, отсутствие работы, мужской пол уменьшают шансы отдаленной выживаемости. Выявлена прямая зависимость выживаемости от возраста пациента, что, вероятно, обусловлено значительным коморбидным фоном, снижающим компенсаторные возможности организма [18]. Сходные данные были получены в Лондонском регистре инсульта [10].

Таким образом, 7-летняя выживаемость пациентов трудоспособного возраста после перенесенного ЦИ оказалась равной 58%. Неблагоприятными медико-социальными факторами отдаленной выживаемости пациентов трудоспособного возраста являются геморрагический тип мозгового инсульта, отсутствие работы, мужской пол и увеличение возраста.