Качество жизни больных, перенесших атеротромботический инсульт в каротидной системе

Проблема успешного лечения острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) остается одной из наиболее актуальных. В России сохраняется высокая частота заболеваемости и смертности при данной патологии (3,27 и 0,96 на 1000 населения соответственно) с пятикратным преобладанием ишемических инсультов над геморрагическими [1]. На фоне значительного количества исследований, рассматривающих вопросы диагностики и лечения ОНМК в острейшем и остром периодах, относительно немного работ, посвященных качеству жизни (КЖ) больных в позднем восстановительном периоде и периоде остаточных проявлений ишемического инсульта. Установлено снижение показателей физического и психологического статуса КЖ у данной категории больных, обусловленное наличием боли, астении, когнитивной дисфункции, депрессии [2—5]. Кроме того, отмечена зависимость КЖ у постинсультных больных от характера медикаментозной терапии [6, 7] и социального окружения [8]. Перспектива использования результатов подобных исследований для своевременной коррекции лечения и социализации больных определяет необходимость их проведения [9].

Цель настоящего исследования — установление связанного со здоровьем КЖ у больных, впервые перенесших ОНМК атеротромботического характера в каротидной системе, через 2 года после завершения стационарного лечения.

Были обследованы 119 больных, 76 (64%) женщин и 43 (36%) мужчины, в возрасте от 33 до 86 лет (средний — 64,12 года), госпитализированных с впервые развившимся атеротромботическим ишемическим инсультом в каротидном бассейне в отделение неотложной неврологии регионального сосудистого центра Кировской области в течение 2012 г. Диагноз устанавливался на основании исследования неврологического статуса, результатов ультразвуковой допплерографии внутренних сонных артерий и магнитно-резонансной томографии головного мозга.

Лечение пациентов проводилось в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным в условиях регионального сосудистого центра. Все больные были выписаны с улучшением на 14—19-е сутки после госпитализации.

В ходе стационарного этапа лечения у включенных в исследование пациентов изучались степень тяжести инсульта по шкале NIHSS, инвалилизация по шкале Рэнкина. Тестирование по этим шкалам проводилось при поступлении больных и на 14-е сутки госпитализации.

Повторно пациенты были обследованы через 2 года после выписки из стационара. Помимо изучения неврологического статуса в качестве инструмента исследования использовалось добровольное анкетирование по опроснику оценки КЖ SF-36 Health Status Survey. Из комплекса изученных параметров было сформировано 2 интегральных: уровень психического (MH) и физического (PH) благополучия. Первый рассчитывался как сумма показателей жизнеспособности, социального функционирования, ролевого эмоционального функционирования, психического здоровья; второй — как сумма параметров физического функционирования, ролевого физического функционирования, уровня боли, оценки общего здоровья. В качестве контрольных были использованы аналогичные показатели 20 здоровых лиц без неврологических заболеваний, сопоставимых с группой больных по полу и возрасту.

Статистический анализ данных проведен с использованием методов параметрической статистики. Достоверность различий оценивалась по критерию Стьюдента.

Результаты стационарного этапа лечения пациентов указывают на достаточную его эффективность: у обследованных пациентов на 14-й день после инсульта выявлено динамическое снижение индекса тяжести инсульта по шкале NIHSS и степени нетрудоспособности по шкале Рэнкина (см. таблицу).

При обследовании больных через 2 года после выписки из стационара оценили свое состояние как удовлетворительное 80 (67%) пациентов. К моменту анкетирования умерли 23 (19%) из ранее выписанных больных. Основными причинами смерти были повторные инсульты — 14 (61%) наблюдений и острая коронарная недостаточность — 6 (27%) случаев. Еще 16 (14%) больных расценивали свое состояние как тяжелое.

Исследование неврологического статуса и КЖ было проведено только у больных, оценивших свое состояние как удовлетворительное. Общий балл неврологического дефицита по шкале NIHSS через 2 года после выписки не имел отклонений в сравнении с показателем предыдущего периода обследования. В то же время выявлено достоверное снижение значений по шкале Рэнкина, что свидетельствует об увеличении функциональной независимости пациентов.

Изучение КЖ позволило установить, что значение МН было достоверно (p<0,05) ниже, чем в контрольной группе (40,37±9,58 балла против 44,89±4,02 балла). Показатель Р.Н. в группе больных был снижен более значимо в сравнении с контролем: 39,06±6,12 и 54,12±10,71 балла соответственно (p<0,01).

Надо отметить, что при сравнении КЖ в подгруппах женщин (49 наблюдений) и мужчин (31) не было установлено достоверных различий показателей. Так, у мужчин значение РН было на уровне 38,12±8,88 балла, в то время как у женщин — 40,14±9,61 балла. Показатель М.Н. в подгруппе мужчин составил 40,11±10,12 балла против 40,54±12,25 балла у женщин, что дает основание сделать вывод об отсутствии влияния половой принадлежности на КЖ в постинсультном периоде.

Для оценки взаимного влияния изученных показателей был проведен корреляционный анализ с вычислением парного коэффициента корреляции. Установлена слабая связь индекса тяжести инсульта по шкале NIHSS от уровня MH (r=0,14), в то время как аналогичное исследование, проведенное в отношении показателя РН, показало сильную обратную связь (r= –0,74). Индекс Рэнкина, напротив, показал сильную обратную корреляционную связь от показателя MH при r= –0,66, в то время как его связь с PH была слабой (r= –0,49). Таким образом, можно заключить, что тяжесть инсульта (по шкале NIHSS) в наибольшей степени связана с физическим благополучием как аспектом КЖ пациентов, а степень функциональной независимости больных (по шкале Рэнкина) в основном определяется уровнем душевного благополучия.

Проведенное исследование демонстрирует, что несмотря на положительные результаты лечения больных в условиях специализированного стационара, в постинсультном периоде показатели физического и душевного благополучия длительное время остаются сниженными с преобладанием физических расстройств, обусловленных очаговым неврологическим дефицитом. Достигнутая в ходе первичной госпитализации больных положительная динамика в отношении неврологических функций не сохраняется на амбулаторном этапе. Об этом свидетельствует стабильность показателей тяжести инсульта по NIHSS.

Надо отметить, что в последние годы выполнено значительное количество работ, акцентирующих внимание именно на проблеме существования эмоциональных и психологических расстройств у постинсультных больных, что логично определяет приоритетность их коррекции. Ни в коем случае не оспаривая необходимость этих мероприятий, следует признать наличие у данной категории больных существенного снижения уровня физического благополучия, обусловленного неврологическими расстройствами. Ликвидацию либо уменьшение выраженности очагового неврологического дефицита у постинсультных больных нужно рассматривать как значимый резерв в улучшении их КЖ и ускорении социализации.