Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями является одним из приоритетных направлений стратегии системы здравоохранения РФ [1]. К настоящему времени около 21,6 млн российских граждан страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, смертность от которых составляет 56% среди всех причин смерти [2]. В связи с высокой степенью инвалидизации эта проблема проявляется особенно остро среди лиц трудоспособного возраста. Вследствие перенесенных инсультов и инфарктов миокарда у 20—30% пациентов сохраняется глубокая инвалидизация, а 85% больных требуется постоянная медицинская поддержка [3]. Высокая распространенность, большая социально-экономическая значимость сердечно-сосудистых заболеваний привели к повышению активности в поиске и внедрении новых лечебно-диагностических методов, позволяющих не только сохранить жизнь, но и минимизировать последствия заболевания, повысить качество жизни [1].

Разработанные протоколы ведения больных с острым коронарным синдромом (ОКС) и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), общепринятые стандарты диагностики и лечения, прогнозирования исходов, передовые методики консервативного и хирургического лечения применялись не повсеместно, не в полном объеме и не давали должного результата [2]. Рекомендации, основанные на опыте отдельных авторских коллективов, попытки систематизировать клинические и лабораторные показатели до последнего времени не приводили к качественному улучшению результатов лечения больных, повышению качества их жизни [3]. Требовалась разработка стратегии лечения пациентов с сосудистыми катастрофами, оправданная с медицинской и экономической точек зрения.

В соответствии с приказами Министерства здравоохранения РФ^{1, 2} в Саратовской области с ноября 2011 г. приступили к реализации целевой программы «Комплекс мероприятий по совершенствованию медицинской помощи при сосудистых заболеваниях в Российской Федерации», являющейся частью приоритетного национального проекта «Здоровье»^​3​᠎. Экспертной комиссией Минздрава Р.Ф. в апреле 2012 г. было принято решение об открытии в Саратове регионального сосудистого центра (РСЦ) на базе ГУЗ «Областная клиническая больница» и первичных сосудистых отделений (ПСО) на базах городских и центральных районных больных (ЦРБ) крупных населенных пунктов Саратовской области^​4​᠎. Решением Минздрава Саратовской области вся территория была поделена на зоны ответственности ПСО, где после оказания квалифицированной медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в кратчайшие сроки принимается решение о характере, объемах и сроках оказания специализированной помощи в РСЦ. Географически ПСО расположили таким образом, чтобы больной из любой точки региона мог быть доставлен в стационар в течение 30—40 мин. Координацию работы ПСО для обслуживания 1 453 900 жителей 24 муниципальных районов обеспечивает РСЦ.

В структуре РСЦ были выделены следующие отделения: 1) отделение неврологии для больных с ОНМК на 48 коек (24 койки, работающие как ПСО, 12 коек интенсивной терапии, 12 коек РСЦ); 2) отделение неотложной кардиологии на 35 коек и 6 коек для больных с коронарной патологией в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ); 3) 15 коек в отделении нейрохирургии; 4) отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения; 5) физиотерапевтическое отделение; 6) отделение лучевой диагностики № 2; 7) другие лечебно-диагностические службы, необходимые для полноценного оказания квалифицированной и высокотехнологичной медицинской помощи больным с сосудистой патологией^​5​᠎.

Цель настоящий работы — анализ трехлетней (2012—2014) деятельности РСЦ Саратова.

При анализе деятельности РСЦ выделены несколько периодов: 1) становления и осмысления новых порядков (применение стереотипов 2012 г.); 2) соблюдения правил и норм оказания квалифицированной и высокоспециализированной медицинской помощи (2012—2013); 3) получения и анализа первых результатов (2013—2014); 4) решения поставленных задач (2014—2015).

Выделение указанных периодов оправдано объемом и качеством оказываемой специализированной помощи больным с сердечно-сосудистой патологией, частотой применения современных технологичных методов, а также проявляющимися сложностями в работе мультидисциплинарной бригады РСЦ (табл. 1).

Из табл. 1 видно, что в 2012 г. в РСЦ была оказана квалифицированная медицинская помощь 931 больному с ОКС, среди которых в 369 случаях был диагностирован инфаркт миокарда. Число госпитализированных больных с ОНМК в зоне ответственности РСЦ в 2012 г. составило 818, из них 514 — с ишемическим инсультом, 205 — с геморрагическим инсультом.

Продолжается увеличение числа пациентов, госпитализируемых в РСЦ в первые 24 ч от начала заболевания (в 2014 г. на 14% по сравнению с 2013 г.). Однако число больных, поступающих в стационар в первые 3 ч с момента появления первых симптомов, существенно не возрастает и составляет 3—4,5% от всех поступивших с ишемическим инсультом. Это связано преимущественно с поздним обращением населения за медицинской помощью.

Стоит отметить, что устойчивый рост числа госпитализируемых в РСЦ больных с ОКС (2012 г. — 931 больной, 2013 г. — 1052, 2014 г. — 1182) сопровождается сокращением времени от начала заболевания до поступления в стационар. Число больных, госпитализированных в первые 24 ч с момента появления симптомов, в 2014 г. было на 24% больше, чем в 2013 г., и в 2,7 раза больше, чем в 2012 г. В первые 12 ч от появления первых жалоб в 2014 г. госпитализированы на 8,5% больше пациентов, чем в 2013 г., и в 2,75 раза больше, чем в 2012 г. Относительное снижение общего числа пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) по сравнению с 2013 г. на 7,1% сопровождалось в 2014 г. уменьшением числа госпитализаций больных с ОКС с подъемом сегмента ST на 41,5% и одновременным увеличением числа поступивших пациентов с ОИМ без подъема сегмента ST на 8,5%.

За время деятельности РСЦ наблюдается снижение летальности пациентов с острой сосудистой патологией (табл. 2). В группе больных с ОКС летальность демонстрирует постоянное незначительное понижение: 2012 г. — 3,9%, 2013 г. — 3,5%, 2014 г. — 3,3%. В первые сутки умирали в 2012 г. 1,35%, в 2013 г. — 1,9%, в 2014 г. — 1,2% поступивших больных с ОКС. Среди больных с ОНМК летальность составляла в 2012 г. 22,4%, в 2013 г. 5,7%, в 2014 г. — 14,3% (см. табл. 2). Снижение общей летальности сопровождается положительными сдвигами по всем типам инсультов. Летальность пациентов с геморрагическими инсультами от общего числа больных с ОНМК снизилась в 2014 г. до 5,1%, в 2013 г. она составляла 7,2%, в 2012 г. — 9,1%. Больные с ишемическими инсультами умирали в 2014 г. в 9,2% случаев, в 2013 г. — в 8,5%, в 2012 г. скончались 13,2% пациентов от общего числа поступивших с ОНМК. Досуточная летальность в 2014 г. по сравнению с 2012 г. среди больных с геморрагическим инсультом снизилась на 1,8%, с ишемическим инсультом — на 1,5%

Можно отметить сформировавшуюся в РСЦ за период 2012—2014 гг. устойчивую тенденцию к снижению смертности при увеличении объемов оказания медицинской помощи больным с ОНМК. При этом летальность больных рассчитывалась с учетом деятельности в составе РСЦ ПСО, принимая во внимание различия в контингентах поступающих больных и задачах, которые должны решать данные подразделения.

В условиях временнóго дефицита формирование лечебно-диагностической тактики происходит уже на этапе оповещения сотрудниками скорой медицинской помощи (СМП) врачей нейрореанимации. Правильно собранный анамнез, квалифицированная медицинская помощь на догоспитальном этапе позволяют значительно сократить время до применения достоверно эффективных лечебно-диагностических мероприятий. Первые 6 ч после начальных проявлений сосудистого заболевания должны быть наиболее насыщенными участием медицинского персонала в болезни пациента, определяющими и прогностически значимыми для всех участников лечебно-диагностического процесса (больного, лечащего врача, организаторов здравоохранения). От того, насколько слаженно, квалифицированно, с использованием минимальных временны́х затрат сработает коллектив специалистов, зависят эффективность вложенных средств, качество оказанной медицинской помощи и, самое главное, качество жизни и сама жизнь пациента.

На практике в условиях РСЦ Саратова правильность выбранных направлений деятельности подтверждается временем. Одним из достоверно эффективных методов лечения больных с ишемическим инсультом является тромболитическая терапия (ТЛТ). В 2012 г. в РСЦ было проведено 6, в 2013 г. — 8, а в 2014 г. — 12 системных тромболизисов. В 75% случаев было зафиксировано клиническое улучшение. Радикальным и оптимальным методом лечения больных с инфарктом головного мозга считается внутриартериальная селективная ТЛТ. Если в 2012 г. данная методика в РСЦ еще не была освоена, то в 2013 г. было проведено 2 операции, а в 2014 г. было выполнено 5 селективных тромболизисов (табл. 3). Клиническая эффективность составила 100%. В 2015 г. планируется выполнить 10 процедур селективной ТЛТ. При ОКС в 2012 г. ТЛТ была выполнена 31 больному, в 2013 г.— 36, в 2014 г.— 49 пациентам (см. табл. 3).

Одним из видов специализированной медицинской помощи пациентам с ОКС является коронаропластика и/или стентирование коронарных артерий. Выполненные в экстренном порядке эти методики значимо улучшают прогноз для жизни пациента и реабилитации. Начиная с минимальных показателей при открытии РСЦ, за 3 года сотрудниками отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения удалось не только освоить транслюминальную баллонную ангиопластику коронарных артерий в первые часы после поступления, но и достичь определенных результатов — в 2014 г. 201 пациенту было осуществлено данное вмешательство. Среди диагностических процедур обращает на себя внимание увеличение в 2,3 раза количества коронарографий (2013 г. — 250, 2014 г. — 571 операция) и в 1,4 раза церебральных ангиографий по сравнению с 2013 г., в 2,2 раза по сравнению с 2012 г. (см. табл. 3).

Если оказание специализированной помощи больным с коронарной патологией стало реальностью, то отдельные виды специализированной хирургической помощи у нейрососудистых больных в 2012 г. только осваивались. Микрохирургические вмешательства (клипирование, эмболизация микроспиралями) при аневризмах сосудов головного мозга начали выполняться с 2013 г. (14 вмешательств), в 2014 г. — 32 операции. Микрохирургические вмешательства при артериовенозных мальформациях сосудов головного мозга начали проводиться в РСЦ в 2014 г. (2 вмешательства) (табл. 4). На фоне расширения зоны эндоваскулярной хирургии более дифференцированным стал подход к транскраниальным оперативным вмешательствам. В 2014 г. наблюдалось снижение их числа до показателей 2012 г. (54 и 53 соответственно) при 70 операциях, выполненных в 2013 г. (см. табл. 4).

В условиях ограничения открытой нейрохирургической тактики у сосудистых больных нарастали объемы реконструктивных вмешательств на прецеребральных артериях при стенозирующих процессах (2012 г. — 32 вмешательства, 2013 г. — 72, 2014 г. — 106). Число выполненных каротидных эндартерэктомий в 2014 г. в 2,2 раза превысило показатели 2013 г. Число пациентов, перенесших ОНМК с выявленными стенозами прецеребральных артерий, подвергнутых ангиопластике и стентированию, за последние 2 года не изменилось и составило соответственно 33 и 35 пациентов (см. табл. 4).

Если структурировать стационарную помощь в саратовском РСЦ, то выделяются 2 подхода ее реализации — осуществление интенсивной терапии и реабилитация. Поступление больных с сосудистой патологией в отделение интенсивной терапии обоснованно позволяет сократить сроки выстраивания и прохождения диагностического пути, своевременно применить специализированные методы лечения. Ранняя госпитализация и верифицированная в первые часы сосудистая патология значительно расширяют возможности лечения, улучшают прогноз. Одним из специализированных методов лекарственной терапии, достоверно влияющим на прогноз сосудистой патологии, является ТЛТ. ТЛТ у больных с ОИМ проводится препаратами актилизе и метализе. Специалисты РСЦ выполняют системную и селективную ТЛТ больным с ишемическим инсультом преимущественно препаратом актилизе. Уже в процессе проведения ТЛТ наблюдается уменьшение неврологического дефицита, повышается вероятность полного восстановления утраченных функций. Возможности и эффективность селективной ТЛТ несомненно больше.

Переход на двухсменный цикл работы отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения позволил расширить объемы оказания высокоспециализированной помощи пациентам с сосудистой патологией и добиться хороших результатов лечения (см. табл. 4).

Применение лекарственных средств при сосудистой патологии регламентировано стандартами оказания медицинской помощи и сведено к оптимальным количествам. Одним из препаратов нейропротективного действия, широко применяющимся в РСЦ Саратова, является мексидол. Сложность, изменчивость свободнорадикальных процессов ишемического каскада в тканях головного мозга и миокарда, короткое время, отведенное патогенезом заболевания врачам для принятия решения, фармакодинамические свойства препарата определяют его выбор с первых минут появления симптомов. Мексидол относится к препаратам сочетанного действия без активации нейронных структур, которые представляют основу стабилизации ишемических процессов. Хорошие результаты демонстрирует применение мексидола в сочетании с ТЛТ.

В последнее время, начиная с пребывания в палатах интенсивной терапии, особое внимание уделяется профилактике тромбоэмболических осложнений как причине повторных инфарктов и инсультов. В РСЦ Саратова предпочтение отдается антикоагулянту дабигатрану. Назначение этого лекарственного средства позволяет контролировать и прогнозировать осложнения данной категории.

После перевода пациентов в отделения неврологии для больных с ОНМК и неотложной кардиологии одной из задач, успешно решаемых в РСЦ, является преемственность лечения. Терапия в условиях профильных отделений продолжается с переходом преимущественно на таблетированные формы лекарственных средств при смещении акцентов на нейро- и кардиореабилитацию. Чем раньше начата мобилизация пациента, тем меньше возникает осложнений активных методов интенсивной терапии, значимо увеличивается реабилитационный потенциал. Ранняя реабилитация необходима для любого пациента, но при этом она должна быть безопасной. Это возможно при условии индивидуального подбора режима мобилизации. С первых часов при отсутствии интервенционных методик специалисты физиотерапевтического отделения начинают составление индивидуальной программы реабилитации. Используя современные технологии лечебной физкультуры, массажа, магнитотерапии, микроэлектростимуляции, перемежающей пневмокомпрессии, эрго-, физио- и иглорефлексотерапии, сотрудники физиотерапевтического подразделения РСЦ Саратова выполняют большой объем лечебной работы, приближая реабилитационный прогноз больного к реальным результатам в оптимальные сроки.

Одной из важных составляющих лечебного процесса у пациентов с сосудистыми заболеваниями является уход. Тщательный постоянный уход, санитарно-гигиенические мероприятия, санация, массаж являются основой профилактики инфекционных осложнений, позволяют максимально поддерживать организм в активном состоянии. К сожалению, в связи с нехваткой персонала в последнее время для повышения качества ухода мы вынуждены привлекать к мероприятиям по его осуществлению родственников больного.

Описанные выше направления интенсивной терапии и реабилитации составляют концепцию мультидисциплинарного подхода, когда в лечебный процесс вовлечены несколько различных терапевтических стратегий, организованных на одной основе и подчиненных одной цели — максимальному функциональному восстановлению пациента с сосудистой патологией. За время деятельности РСЦ по данному показателю достигнуты существенные результаты. Число больных с ОНМК, независимых в повседневной жизни к концу стационарного лечения (оценка по шкале Рэнкина 2 балла), увеличивается: в 2012 г. — 129 пациентов, в 2013 г. — 342, в 2014 г. — 383, что составило соответственно 15,7, 32,7 и 39,7% выздоравливающих.

Осуществление мультидисциплинарного подхода в РСЦ выглядит следующим образом. При поступлении кроме профильных врачей пациент осматривается логопедом, диетологом, физиотерапевтом, психологом. Они заполняют единую карту мультидисциплинарной бригады, утвержденную локальными актами и внедренную как протокол работы РСЦ. В карте указываются объективный статус пациента и необходимые мероприятия его индивидуальной лечебно-реабилитационной программы. Логопед совместно с врачом диетологом дополнительно заполняют протоколы определения нарушений глотания и форму исходного метаболического статуса и лечебного питания пациента. В данных формах определяются характер нарушений глотания, исходный питательный статус больного, рассчитывается форма и содержание его нутритивной поддержки — от энтеральной зондовой до диеты с лечебным питанием. В процессе лечения рассчитанные и получаемые показатели пациента подвергаются обязательному мониторированию и коррекции специалистами мультидисциплинарной бригады. На заключительном этапе стационарного лечения пациентов с сосудистой патологией переводят в отделение медицинской реабилитации (35 коек), где больные завершают курс госпитальной терапии и реабилитации.

Несмотря на охват программой по лечению сосудистых заболеваний широких слоев населения Саратовской области, вопрос информированности остается открытым. До 70% населения выжидают спонтанного регресса симптоматики, лишая себя возможности своевременного получения необходимой помощи. В РСЦ проводится серьезная работа в данном направлении. В 2013—2014 гг. отмечается рост числа консультаций специалистами РСЦ с 481 до 519. В 50% случаев консультации осуществляются выездными бригадами. Наиболее востребованы консультации нейрохирургов, анестезиологов-реаниматологов. В консультативный процесс все больше вовлекается телемедицина, в 2014 г. сотрудниками РСЦ было проведено 47 телемедицинских консультаций. Продолжают свою деятельность в условиях РСЦ школа для больных, перенесших ОНМК, и их родственников, школа для больных, перенесших инфаркт миокарда. Сотрудники РСЦ регулярно выступают в СМИ, на телевидении и радио, активно участвуют в акциях по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. За 3 года издано 4 информационных письма, 5 тематических рекламных плакатов и памяток для населения.

Деятельность саратовского РСЦ демонстрирует не только достигнутые положительные результаты, но и проявляющиеся при реализации программы трудности. Более широкому внедрению ТЛТ препятствует удлиненный период госпитализации. Позднее обращение пациента, транспортировка, верификация диагноза — на все тратится время, что выводит больного из терапевтического окна. Для преодоления этого препятствия сотрудники РСЦ проводят ежемесячные конференции для врачей ПСО, СМП, сотрудников фельдшерско-акушерских пунктов и ЦРБ, где разъясняют порядки оказания помощи больным с сосудистыми заболеваниями на догоспитальном этапе. При транспортировке пациентов из удаленных районов в РСЦ с 2013 г. успешно применяют санитарную авиацию, в качестве транспортного средства используется вертолет. Большая роль отводится координирующей деятельности РСЦ среди медучреждений области. Руководство Минздрава Саратовской области способствует вовлечению научного и лечебного потенциала РСЦ в успешную реализацию программы помощи пациентам с сосудистой патологией.

Таким образом, реализация программы по борьбе с сосудистыми заболеваниями путем концентрации специализированной медицинской помощи в РСЦ является одним из решений этой острой проблемы. Организация работы РСЦ с достижением поставленных результатов остается серьезной задачей для руководства лечебно-профилактических учреждений регионов, которая требует постоянного пристального внимания. Оптимизация деятельности РСЦ в регионах позволит значительно сократить время до применения высокоспециализированных методов диагностики и лечения, улучшить качество оказания медицинской помощи больным с сосудистой патологией, существенно повлиять на основные показатели жизнедеятельности и здоровья населения Российской Федерации.