В современной парадигме психосоциальной реабилитации, направленной на социальное восстановление больных через повышение уровня социального функционирования и качества жизни пациентов, особое значение приобретает поиск предикторов и факторов, влияющих на эффективность лечебно-реабилитационных программ [1—7].

Особая роль в курации подростков с расстройствами шизофренического спектра отводится групповым формам психосоциальной терапии [1, 2, 5, 8]. В литературе относительно мало исследований, касающихся особенностей психосоциальных вмешательств у этих больных [9—12], и практически неизученной остается проблема дифференцированного подхода к их проведению. В настоящее время особый интерес исследователей проявляется к изучению влияния особенностей преморбидного развития и социального функционирования ребенка на результаты лечения, клинико-социальный прогноз и исходы психических расстройств у данной категории больных [13—16].

Предполагаемая высокая прогностическая значимость уровня преморбидного функционирования обусловила его выбор в качестве критерия для построения психосоциальной программы помощи, направленной на повышение эффективности проводимых психосоциальных вмешательств подростков с расстройствами шизофренического спектра.

Цель настоящей работы — изучение влияния уровня преморбидного функционирования на эффективность групповой психосоциальной терапии у подростков с расстройствами шизофренического спектра для определения дифференцированного подхода к ее проведению.

После инициальной оценки в последующем через 3, 6 и 12 мес обследовали 53 подростка (28 юношей и 25 девушек) в возрасте 15—18 лет, страдающих шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (по МКБ-10 рубрики F20, F21 и F25), в состоянии становления ремиссии. Порог для включения в исследование был ниже 65 баллов по PANSS. Все пациенты дали информированное согласие на участие в программе групповой психосоциальной терапии, состоящей из 12 занятий с частотой 1 раз в неделю. В соответствии с существующими рекомендациями в каждую закрытую группу (по 8—9 человек) набирались подростки с разной степенью тяжести психического расстройства и уровнями социального функционирования, что повышало терапевтический потенциал группы [4, 6, 17].

Все подростки получали стандартную медикаментозную терапию в соответствии с современными клиническими рекомендациями. В исследование не включались подростки с сопутствующей соматической или неврологической патологией, а также грубыми поведенческими нарушениями, делающими невозможным их участие в групповых занятиях.

В исследовании применялись следующие шкалы и опросники: детская шкала оценки общего функционирования CGAS [18, 19], адаптированная модификация шкалы для ретроспективной оценки преморбидного уровня функционирования — DD-CGAS [20], PANSS [25] и опросник по исследованию качества жизни для подростков и родителей PedsQL [22].

Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи пакета программ Statistica for Windows 6.1, MsExcel 2007. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05. Размер эффекта (effect size) рассчитывался по формуле Коэна:

где x1 и x2 — средние значения показателя до и после терапии, s — стандартное отклонение.

В соответствии с уровнем преморбидного функционирования все пациенты были разделены на три группы.

1-я группа — с высоким уровнем преморбидного функционирования (оценка по DD-CGAS≥71) — 13 (24,5%) подростков, 4 юноши и 9 девушек.

Средний возраст манифестации заболевания у подростков данной группы был 15,5±0,8 года. Средняя длительность заболевания — 2,5±0,4 года. В этих случаях преобладали приступообразные формы течения болезни с острым манифестом и резким нарушением социального функционирования под влиянием преимущественно продуктивной психопатологической симптоматики. В целом для детей этой группы были характерны раннее развитие в соответствии с возрастными нормами, отсутствие заметных трудностей адаптации в детском саду и школе, достаточная сформированность навыков общения со сверстниками. Можно было отметить лишь небольшие и преходящие трудности в одной из значимых сфер жизнедеятельности: самообслуживание, контакты со сверстниками, социальное поведение, обучение, не осложняющие функционирования в других сферах жизни, которые преодолевались и нивелировались в процессе развития. При изменении окружающих ребенка условий возможным было кратковременное нарушение адаптации, не приводящее к изменению уровня функционирования.

К моменту начала групповых занятий подростки остро переживали факт развития у них психического заболевания с преобладанием реакций «минимизации проблем» [23], перенесенную (в большинстве случаев) госпитализацию и связанное с этим нарушение привычного уклада жизни и нуждались прежде всего в эмоциональной поддержке, повышении самооценки и создании благоприятных условий для когнитивного восстановления после перенесенного приступа, формирования критики к заболеванию и поддержания надежды на выздоровление при грамотном отношении к приему поддерживающей терапии и активном сотрудничестве с лечащим врачом.

Из этой группы в процессе исследования выбыли три подростка по объективным причинам: двое, не посетив всех занятий, к оценке через 3 мес и еще один на завершающем этапе исследования из-за смены места жительства.

2-я группа — с умеренно сниженным уровнем преморбидного функционирования (оценка по DD-CGAS — 51—70 баллов) — 26 (49,1%) подростков, 16 юношей и 10 девушек. Средний возраст манифестации заболевания — 13,5±1,2 года, средняя длительность болезни — 5,1±0,8 года. Преобладало непрерывное течение заболевания с постепенным нарушением социального функционирования, обеднением социальных контактов по мере нарастания эмоционально-волевых расстройств, снижения энергетического потенциала. Раннее развитие, как правило, происходило с некоторой задержкой от возрастной нормы и/или асинхронией. В преморбиде у этих детей можно было отметить заметные проблемы в одной или нескольких сферах жизнедеятельности (самообслуживание, общение, социальное поведение, обучение), явно нарушающие социальную адаптацию. Могли иметь место «странности» в поведении, очевидные для социального окружения ребенка (воспитатели, педагоги, одноклассники), были характерны трудности установления дружеских, приятельских отношений со сверстниками. Однако дети этой группы были способны обучаться в общеобразовательной школе и преодолевать имеющиеся трудности при поддержке семьи и ближайшего окружения.

Клинико-социальные потребности в проведении групповых занятий заключались в первую очередь в том, что для подростков данной группы, постепенно «вытесняемых» болезнью, к которой они малокритичны, из социальной жизни, мира сверстников, учебной среды, в более или менее полную изоляцию с постепенной утратой интересов и побуждений, привычно низкой самооценкой, крайне важна эмоциональная поддержка. Для этих подростков, склонных к идентификация болезненных изменений с личностными особенностями, актуальными задачами являлись также развитие навыков общения со сверстниками и постепенное, по мере увеличения доверия к ведущему и другим участникам группы, формирование критики к имеющемуся заболеванию, разотождествление болезненных проявлений и личностных особенностей, получение представлений о сильных, «ресурсных» сторонах личности параллельно с формированием мотивации к преодолению сложившихся вследствие болезни устойчивых дезадаптивных паттернов поведения и реагирования.

Подростки этой группы фиксированы на своих эмоциональных трудностях, часто замкнуты, малоконтактны, недостаточно критичны к имеющимся проблемам в общении со сверстниками, склонны к избегающему поведению в трудных ситуациях. Нередко болезненно воспринимают присутствие в группе участников с более выраженными трудностями, стремясь отмежеваться от «больных», психологизируя собственные проблемы. В большинстве случаев зависимы от родителей, нередко не желают понимать истинную картину происходящего. В процессе исследования 8 подростков из группы отказались от участия в групповой работе, посетив 1—3 занятия, еще один подросток выбыл на финальном этапе исследования в связи с изменением места жительства.

3-я группа — с низким уровнем преморбидного функционирования (оценка по DD-CGAS≤50) — 14 (26,4%) человек, 8 юношей и 6 девушек. У большинства подростков манифестация болезни отмечалась до 7 лет, а ее длительность была больше 5 лет (точно установить невозможно). Раннее развитие, как правило, происходило с отчетливой задержкой и/или асинхронией. Отмечались выраженные проблемы в одной или нескольких сферах социального функционирования (в самообслуживании, общении и др.), серьезно нарушающие адаптацию ребенка, очевидные даже для стороннего наблюдателя. В большинстве случаев были характерны аутистические паттерны реагирования. Для социализации и обучения ребенка требовалось создание специальных условий (коррекционные сад, школа, обучение по индивидуальной программе).

На момент обследования и начала групповых занятий социальная дезадаптация у подростков 3-й группы преимущественно определялась грубым искажением психического развития со своеобразной психической незрелостью, выраженной задержкой и нарушением формирования социальных навыков с очень низким в целом уровнем критики к своему заболеванию. Они являются «изгоями» в среде сверстников с раннего детства, как правило, обучаются в специализированных школах или по индивидуальной программе, в большинстве случаев гиперопекаются родителями и больше других нуждаются в повышении самостоятельности в семье, в быту и параллельном развитии навыков самообслуживания и социализации. Нахождение в доброжелательно настроенном коллективе сверстников, в ситуации сравнения себя с другими, способствует формированию критики к своему поведению и мотивации к социальному восстановлению. Как и для подростков с более высоким уровнем преморбидного функционирования, общими являлись задачи формирования и поддержания комплаенса и повышения стрессоустойчивости.

Один подросток из данной группы выбыл, не посетив всех занятий, из-за решения матери «сосредоточиться на учебе», еще один — на финальном этапе исследования.

На рис. 1 представлена оценка динамики выраженности психопатологической симптоматики в изучаемых группах по PANSS. На нем показано, что на протяжении исследования отмечались сопоставимые между группами незначительные колебания выраженности психопатологической симптоматики с общей тенденцией к некоторому снижению для каждой из групп, но они не достигали степени статистически значимых отличий на всех этапах оценки.

В таблице представлены данные изменений социального функционирования и качества жизни подростков по PedsQL в ходе проведения и после окончания курса групповой психосоциальной терапии. В этом случае обследовались не только дети, но и их родители.

Из таблицы следует, что на момент инициальной оценки наиболее значимые различия между группами касались эмоциональной сферы и общения со сверстниками: подростки и родители 3-й группы оценивали эмоциональное самочувствие значимо лучше, а общение со сверстниками — заметно хуже, чем подростки и родители 1-й и 2-й групп.

После проведения курса терапии (оценка через 3 мес) статистически достоверные изменения произошли в 1-й группе в сферах физического функционирования по оценкам подростков и родителей (p<0,05), в сфере учебы по оценке подростков (p<0,05), во 2-й группе — в сфере общения со сверстниками по оценке родителей (p<0,05), в 3-й группе — в сферах физического функционирования по оценкам подростков и родителей (p<0,01) и в сфере общения со сверстниками по оценке подростков (p<0,05). Можно отметить тенденцию к завышению оценок подростками и родителями 3-й группы и занижению — 2-й группы по сравнению с оценкой родителей. К финальной оценке подростки 1-й группы значимо лучше оценивают сферу общения со сверстниками, чем подростки 2-й группы, сферу учебы — чем подростки 2-й и 3-й групп, родители 1-й и (особенно) 2-й групп значимо выше оценивают сферы общения своих детей со сверстниками и учебы, чем родители 3-й группы.

На рис. 2 представлена этапная оценка уровня функционирования по CGAS для выделенных групп подростков с разным уровнем преморбидного социального функционирования после проведения курса групповой психосоциальной терапии. Уже к началу психосоциальной терапии отмечались статистически значимые отличия в уровне социального функционирования больных (p<0,05 между 1-й и 2-й группами, p<0,001 — между 1-й и 3-й и 2-й и 3-й группами) при сопоставимой степени выраженности психопатологической симптоматики по PANSS, что указывает на наличие связи с уровнем преморбидного функционирования больных на этапе становления ремиссии. К моменту завершения курса групповых занятий (3 мес) отмечалось существенное повышение уровня социального функционирования для больных 2-й и 3-й групп, приближающееся к показателям инициальной оценки для 1-й группы, что указывает на краткосрочную эффективность групповой терапии для больных с разным уровнем преморбидного функционирования (терапевтический эффект вмешательства по показателю dc был соответственно 1,2, 0,8 и 1,5, в наибольшей степени он был выражен для 3-й группы) при сохраняющихся относительно стабильных параметрах тяжести психического состояния по PANSS во всех группах. Однако при последующей оценке был выявлен ряд существенных отличий в динамике уровня социального функционирования в выделенных группах.

Так, для подростков 1-й группы при оценке через 6 мес было характерным достижение некоторого «плато» уровня социального функционирования, связанного с постепенной нивелировкой положительных изменений и проявлением негативных тенденций в виде увеличения удельного веса неадаптивных стратегий «избегания проблем», с последующим незначительным повышением уровня социального функционирования к финальной оценке через 12 мес, что может свидетельствовать как о значительном удельном весе психосоциальных факторов в формировании психосоциальной дезадаптации для данной группы подростков, так и о стойкости приобретенных базовых социальных навыков, запускающих ранее описанный нами «каскадный механизм» формирования навыков [8] и создающих условия для приближающегося к нормативному последующего психосоциального развития.

Выраженная и стойкая положительная динамика в данной группе в плане оценки долгосрочной эффективности (через 12 мес) групповой психосоциальной терапии (dc=1,6) во многом может быть объяснена сохранным адаптационным потенциалом вследствие, как правило, меньшей, чем в других группах, продолжительности заболевания, имеющимся у подростков опытом успешной социализации, высоким уровнем мотивации к социальному восстановлению после перенесенных приступов. Они охотно занимаются, часто являются негласными лидерами в группе, меньше других утомляются, становятся заметно более организованными к концу цикла. Достаточно быстро, по мере получения эмоциональной поддержки, отмечают улучшение своего состояния. Риск может заключаться в прекращении приема поддерживающей терапии в ходе становления ремиссии, переоценке собственных сил на фоне достигнутых успехов и недостаточной критики к заболеванию с неадекватным повышением нагрузки и последующей декомпенсацией. Поэтому формированию и поддержанию комплаенса и критического отношения к болезни как при работе с подростками, так и при контактах с родителями, стоит уделять повышенное внимание. Некоторое усиление отмеченной негативной тенденции к финальной оценке через 12 мес может служить предиктором ухудшения социального функционирования в будущем и показанием для проведения повторных психосоциальных вмешательств.

Во 2-й группе подростков к финальной оценке сохранялся относительно равномерный прирост уровня функционирования по CGAS в ходе всего исследования. Применительно к данной группе можно говорить об эффекте «отсроченного» улучшения качества жизни: при оценке через 3 мес наблюдалось улучшение лишь в общении со сверстниками, при оценках через 6 и 12 мес — значимые улучшения в сферах социального функционирования, свидетельствующие о долгосрочной эффективности групповой психосоциальной терапии (dc=1,5).

Вместе с тем наряду с постепенным расширением репертуара адаптивного поведения следует отметить наметившуюся к финальной оценке тенденцию к истощению адаптационных ресурсов, на что указывает наибольший процент выбывших из исследования. Подростки этой группы чаще других бросают занятия и прерывают контакт с лечащим врачом как из-за нарушенной критики к своему состоянию, так и в силу низкой удовлетворенности объективно достигнутыми результатами.

Особенностями работы являются необходимость активного вовлечения родителей подростков в терапевтический процесс с постепенным формированием критики к имеющимся у их детей проблемам, а также проведения с самими подростками, кроме групповой, активной индивидуальной работы для выявления и проработки проблемных блоков социального функционирования, формирования и повышения мотивации к участию в группе. В случае успешного преодоления недоверия и сопротивления на начальных этапах подростки активно включаются в занятия, но нуждаются в постоянной дополнительной поддержке в силу повышенной уязвимости к психосоциальным стрессорам и высокого риска «срыва» механизмов адаптации, что может служить показанием к повторным психосоциальным вмешательствам.

В отношении подростков 3-й группы по завершении курса групповой психосоциальной терапии по оценке через 6 мес и финальной оценке через 12 мес можно говорить о достижении определенного «потолка» в уровне социального функционирования, одним из объяснений которого является предположение о более высоком удельном весе биологических факторов в структуре социальной дезадаптации и имеющихся искажений психического развития. Относительная сохранность в долгосрочной перспективе ранее достигнутых положительных изменений в виде стойкого улучшения качества жизни в сферах физического функционирования, общения со сверстниками и учебы, несмотря на этапное формирование «кризиса самооценки» со снижением уверенности в своих социальных навыках, связанного с повышением критики к состоянию и необходимости лечения, с одной стороны, и выходом из доброжелательной среды группы в более «суровую» социальную среду, сопряженную с повышением требований к подросткам по мере роста уровня их социального функционирования, с другой — свидетельствует о стойком терапевтическом эффекте предпринятого психосоциального вмешательства и для этой группы больных (dc=1,4).

Подростки этой группы при заметном недостатке критики к своим проблемам и выраженном дефиците социальных когниций тем не менее осознают имеющийся дефект опыта коммуникации, ценят возможность общения со сверстниками в группе. Выраженный прирост уровня социального функционирования у них во многом обусловлен существенным восполнением дефицита социальных навыков во время групповых занятий, а также повышением уровня самостоятельности в быту. В начале цикла они часто отмечают выраженное утомление с нарастанием дезорганизованности в поведении к концу занятия, бывают не по существу многоречивы, требуют дополнительных разгрузочных пауз, повторения инструкций и активной помощи в выполнении заданий. Особенностями работы с ними являются четко дозированная и постепенно возрастающая нагрузка в ходе занятий с ростом самостоятельности в выполнении заданий, а также разработанная совместно с родителями система домашних заданий, направленная на повышение ответственности, развитие навыков самообслуживания. К концу цикла подростки этой группы, как правило, становятся заметно более выносливыми и самостоятельными в выполнении заданий, реже отвлекаются, высказываются более лаконично и адекватно. Критика к своему поведению нарастает, расхождения в оценке собственных проблем с родителями становятся менее заметными. Характерны изменения позиции большинства родителей — видя результаты занятий, они обретают надежду, что их дети смогут жить самостоятельно, начинают активнее делегировать им обязанности по дому, бороться за более полноценные в социальном смысле условия обучения.

Данная группа больных в наибольшей степени нуждается в повторных психосоциальных вмешательствах, особенно в период кризиса самооценки, для получения эмоциональной поддержки и закрепления достигнутых положительных изменений, а также тренингах по преодолению имеющегося нейрокогнитивного дефицита.

Таким образом, проведенное исследование показало наличие общего спектра психосоциальных проблем у всех подростков с заболеваниями шизофренического спектра, выраженность и структура которых имеет ряд существенных отличий у больных с разным уровнем преморбидного функционирования, влияющих на краткосрочную и долгосрочную эффективность проводимых психосоциальных вмешательств. Дифференцированный подход к проведению групповой психосоциальной терапии у подростков с учетом оценки преморбидного уровня функционирования позволяет определять и воздействовать на конкретные «мишени» психосоциальной терапии в соответствии с клинико-социальными потребностями подростков и их родителей, в рамках группового формата индивидуализировать работу с каждой из категорий пациентов с учетом особенностей ее проведения в подростковом возрасте, что способствует повышению эффективности нацеленных психосоциальных воздействий в структуре комплексной психиатрической помощи подросткам с расстройствами шизофренического спектра.