Астения у подростков с синдромом дефицита внимания и их лечение нооклерином

СДВГ относят к категории мультифакториальных расстройств развития [1]. Среди причинных факторов выделяют генетические, внутриутробную гипотрофию, внутриутробную экспозицию алкоголя и других токсических веществ, другие перинатальные факторы.

Клинически обычно выделяют СДВГ с преобладанием гиперактивности (СДВГ-Г) и с преобладанием нарушений внимания (СДВГ-В), а также смешанные типы заболевания.

Определенное место в клинической картине СДВГ занимают разной степени выраженности астенические проявления, но им в литературе не уделяется достаточно внимания [2].

Цель данного исследования — изучение астении у детей с СДВГ и оценка эффективности применения препарата нооклерин в лечении данной патологии.

Основанием для применения препарата нооклерин(деанола ацеглумат) в лечении СДВГ являются его ноотропный и психостимулирующий эффекты. По своей химической структуре он близок к естественным метаболитам мозга и состоит из двух компонентов, один из которых обладает структурным сходством с ГАМК и глутаминовой кислотой, а второй является предшественником холина. Этот препарат можно использовать у детей начиная с 10-летнего возраста. Полученные Ю.В. Поповым [8] результаты лечения астенических расстройств у подростков [12] свидетельствуют о том, что нооклерин в этих случаях не только эффективен, но и безопасен. Проведенное нами ранее исследование [9] также показало эффективность нооклерина в лечении неврастении у подростков.

Под наблюдением находились 60 страдающих СДВГ детей и подростков в возрасте от 12 до 15 лет (средний 14,4±1,4 года): у 30 пациентов был диагностирован СДВГ-В и у других 30 — смешанная форма заболевания. В общей выборке было 43 мальчика (71,7%) и 17 девочек (28,3%).

Критерии включения больных в исследование были следующие: возраст пациентов от 12 до 15 лет; соответствие клинических проявлений заболевания диагностическим критериям СДВГ по DSM-V; наличие симптомов СДВГ на протяжении как минимум 6 мес; отсутствие умственной отсталости; согласие родителей и самого ребенка на участие в исследовании.

Критериями исключения являлись: возраст пациентов младше 12 и старше 15 лет; наличие выраженных очаговых неврологических симптомов; значительное снижение зрения и слуха; возникновение клинических проявлений заболевания после черепно-мозговой травмы или нейроинфекции; наличие в анамнезе повторных эпилептических приступов; наличие симптомов хронических соматических заболеваний; умственная отсталость; применение на протяжении 3 мес, предшествовавших настоящему исследованию, каких-либо ноотропных и психотропных препаратов.

Оценка степени тяжести заболевания и эффективности терапии производилась с помощью шкалы SNAP-IV, которая представляет собой опросник для родителей, состоящий из 43 вопросов, позволяющих в баллах оценить степень невнимательности, гиперактивности и импульсивности [3]. При заполнении опросника родители отмечали частоту каждого симптома, используя 4 варианта ответа: «Никогда», «Нечасто», «Довольно часто», «Очень часто», которым присваивались соответственно 0, 1, 2, и 3 балла. На основании ответов родителей вычислялись индексы невнимательности, гиперактивности и импульсивности (среднее арифметическое суммы баллов по ответам на все вопросы). Эти индексы сравниваются с нормативными данными. Оценка степени тяжести заболевания с помощью указанной шкалы проводилась до начала лечения (день 0) и после его окончания.

Всем обследуемым детям проводилось диагностическое электроэнцефалографическое исследование с визуальной оценкой ЭЭГ, а также методом спектрального анализа.

Количественная оценка нарушений внимания и импульсивности осуществлялась также с помощью теста TOVA (The Test of Variables of Attention), основанного на предъявлении испытуемому значимых и незначимых стимулов в виде геометрических фигур и позволяющего оценить количество пропусков значимых стимулов (ошибки невнимательности) и количество ложных нажатий (ошибки импульсивности) по отношению к нормативным данным.

Всем больным был назначен препарат нооклерин в дозе 1 г в сутки (по ½ чайной ложки 2 раза в день — утром и днем) в течение 45 сут. Повторное обследование проводилось через 60 сут.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых подростков.

Основными жалобами пациентов в обеих группах были трудности с концентрацией внимания, проявляющиеся в невозможности на длительное время включаться в какую-либо деятельность. Родители пациентов со смешанным вариантом СДВГ отмечали также гиперактивность, трудности в контроле над поведением. Соответствующие показатели по шкале SNAP-IV приведены в табл. 1. Из нее видно, что уровень невнимательности в обеих группах больных был примерно одинаковым, в то время как уровень гиперактивности и импульсивности у детей со смешанным вариантом СДВГ был достоверно выше.

Жалобы на утомляемость, вялость, истощаемость, дневную сонливость предъявляли 29 (96,7%) детей из группы СДВГ-В и 17 (56,7%) из группы сравнения.

Показатели утомляемости по ВАШ при СДВГ превышали таковые в контрольной группе, при этом данный показатель был достоверно выше у детей с СДВГ-В по сравнению со смешанным вариантом СДВГ. При оценке астении с помощью шкалы MFI-20 у пациентов с СДВГ-В наибольшая выраженность отмечалась по следующим субшкалам: «пониженная активность», «общая астения».

Психофизиологическое исследование TOVA показало, что у большинства пациентов в исследуемых группах было отмечено выраженное повышение показателей невнимательности по сравнению с пациентами контрольной группы, при этом достоверных различий между исследуемыми группами не было (табл. 2). Обращает на себя внимание существенное возрастание количества ошибок и увеличение времени реакции во второй половине теста. Необходимо отметить, что в группе детей с СДВГ-В регистрируется достоверное повышение времени реакции по сравнению с соответствующими показателями в контрольной группе и в группе детей со смешанным вариантом СДВГ. Вместе с тем у последних показатели ложных тревог (импульсивности) оказались достоверно выше, чем у подростков с СДВГ-В.

На ЭЭГ было отмечено достоверное увеличение соотношения мощности θ- и β-1-ритма в лобных областях (в отведении Fz) у пациентов с СДВГ по сравнению с детьми из контрольной группы. Достоверных различий между детьми с различными типами СДВГ не было.

Данное соотношение, по мнению V. Monastra и соавт. [4], является важным показателем, характеризующим функциональное состояние головного мозга у пациентов с СДВГ.

После лечения улучшение состояния имело место у 39 (65,0%) детей: у 23 (76,7%) в группе СДВГ-В и у 16 (53,3%) — при смешанном варианте заболевания. По словам родителей, дети стали усидчивее во время занятий в школе и при выполнении домашних заданий, меньше отвлекались во время уроков, быстрее справлялись с заданиями. Этим изменениям соответствовало значительное снижение показателей невнимательности по SNAP-IV; достоверные изменения импульсивности и гиперактивности не отмечались (лишь в 3 случаях регистрировалось незначительное повышение показателей импульсивности после лечения). По шкале МFI-20 отмечалось значительное улучшение показателей по общей астении и пониженной активности; достоверных изменений по подшкале снижения мотивации не было (табл. 3).

При повторном психофизиологическом исследовании (тест TOVA) после лечения нооклерином было выявлено статистически достоверное cнижение невнимательности, при этом количество ложных тревог не изменилось. У детей с СДВГ-В после лечения также уменьшилось время реакции.

Дети хорошо переносили лечение. Лишь в 2 случаях из группы смешанного СДВГ в начале терапии появились жалобы на трудности при засыпании, но через 3—4 дня сон у них нормализовался без медикаментозной коррекции. Других побочных явлений отмечено не было.

После лечения на ЭЭГ было отмечено уменьшение отмечавшегося до терапии повышения соотношения θ- и β-1-ритма в лобных областях.

В начале статьи было обращено внимание на то, что сопутствующим СДВГ астеническим расстройствам посвящены лишь единичные исследования [2], хотя одним из теоретических подходов к пониманию развития СДВГ является когнитивно-энергетическая модель, согласно которой ведущую роль в происхождении заболевания играет дефицит поддержания общего уровня готовности к реагированию, связанный с нарушением механизмов активации [5].

Результаты проведенного исследования показали значительную выраженность астенической симптоматики при СДВГ, особенно при СДВГ-В. Это дает основание обратиться к новому для детской клинической психологии и психиатрии термину «низкий когнитивный темп» (sluggish cognitive tempo), характеризующему детей с общим снижением активности, склонностью к дневной сонливости и погруженностью в свои мысли и фантазии. Данный симптомокомплекс рассматривается [6, 7] как характерный для детей с синдромом дефицита внимания без гиперактивности, либо как проявление особого подтипа этого синдрома.

В ходе данного исследования установлено, что использование нооклерина в лечении СДВГ приводит к улучшению клинического состояния детей в 65% случаев, при этом более высокие результаты достигнуты у детей с СДВГ-В. Этому полностью соответствуют и положительные сдвиги на ЭЭГ в процессе лечения.

Учитывая отсутствие влияния нооклерина на импульсивность и гиперактивность, можно предположить повышение эффективности терапии при его использовании в комбинации с небензодиазепиновыми анксиолитиками и нейролептиками.

Полученные данные позволяют предположить, что нейропротективное и психостимулирующее воздействие нооклерина при СДВГ приводит к усилению механизмов активации, ускорению когнитивного темпа и уменьшению как астении, так и невнимательности. Его выраженная клиническая эффективность и хорошая переносимость детьми и подростками дают основание рекомендовать данный препарат как при СДВГ-В в качестве монотерапии, так и в рамках комбинированной терапии при смешанных вариантах СДВГ.