Цереброваскулярные заболевания исключительно широко распространены в популяции [1]. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) сосудистые заболевания головного мозга кодируются в классе «Цереброваскулярные болезни» (I 60—I 69), в котором выделен термин «хроническая ишемия мозга» (ХИМ; I 67.8). Ранее для обозначения хронического сосудистого поражения головного мозга использовался термин «дисциркуляторная энцефалопатия» [2]. ХИМ — это мультифакториальное заболевание, в основе развития которого лежит хроническая гипоперфузия головного мозга, развивающаяся вследствие атеросклероза, артериальной гипертензии, заболеваний сердца с развитием хронической сердечной недостаточности, сахарного диабета и др. Хроническая гипоперфузия приводит к повреждению проводящих путей и нейронных систем головного мозга, связывающих корковые и подкорковые структуры, в результате чего возникает их разобщение, лежащее в основе развития комплекса нейропсихологических, двигательных и вегетативных расстройств [3]. На сегодняшний день ни одна из причин хронической гипоперфузии головного мозга не может полностью объяснить вариабельность неврологических расстройств и различную степень выраженности когнитивных нарушений (КН) [4], которые являются ведущим клиническим проявлением ХИМ и во многом определяют тяжесть состояния пациента. КН являются не только важнейшим диагностическим критерием, но и служат маркером динамики развития заболевания [3]. Для оценки выраженности КН используется нейропсихологическое тестирование, включающее изучение состояния памяти, гнозиса, праксиса, речи [5].

Показана связь КН и повышенного содержания холестерина в плазме крови [6]. Его концентрация в крови является одним из важнейших модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [7]. Важно, что в развитии любого заболевания большое значение имеют особенности личности [8, 9].

Цель работы — исследование связи концентрации холестерина и триглицеридов в плазме крови и показателей психометрического тестирования у пациентов с психосоматической патологией при ХИМ.

В открытое сравнительное исследование на условиях добровольного информированного согласия были включены 110 больных (51% женщин, 49% мужчин) в возрасте от 46 до 76 лет (средний — 65,1 года), проходивших стационарное лечение в неврологическом отделении Центральной клинической больницы Сибирского отделения РАН по поводу ХИМ. У 33% пациентов имелась язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и у 33% — постинфарктный кардиосклероз (ПИКС); 34% пациентов составили группу сравнения. Критериями включения в исследование являлись возраст от 46 до 76 лет, установленный диагноз ХИМ, перенесенные ЯБЖ или ПИКС, отсутствие иной хронической соматической патологии (все пациенты были осмотрены терапевтом). Критериями исключения были другие поражения головного мозга (опухоли ЦНС, острые нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговые травмы), заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, патология щитовидной железы), онкологические заболевания любой локализации.

Проводилось клиническое обследование пациентов с оценкой неврологического и соматического статусов. Когнитивные функции оценивались с помощью краткой шкалы оценки психических функций (MMSE), набора тестов для выявления лобной дисфункции (БЛД), теста рисования часов (ТРЧ) для оценки зрительно-пространственных навыков [3]. Пациенты заполняли опросники для оценки уровня невротизации (УН) [10]. У всех пациентов определялась концентрация общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови на анализаторе Конелаб 30i (Финляндия) с использованием реактивов производителя. Для исключения структурных поражений головного мозга проводилась МРТ.

Статистическая обработка данных производилась с помощью программного пакета SPSS 22. Представленность изучаемых показателей у пациентов разного возраста (стратифицированных в соответствии с рекомендациями ВОЗ) оценивали при помощи дисперсионного анализа ANOVA по F-критерию Фишера с последующими попарными сравнениями с поправкой Бонферрони. Прогностическую значимость показателей липидного спектра крови по отношению к показателям когнитивных функций и УН изучали при помощи множественной регрессии под контролем возраста и пола. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD).

Однофакторный дисперсионный анализ не выявил зависимости уровня холестерина и триглицеридов в плазме крови от возраста (F2,110=5,4; р>0,05; F2,110=1,8; р>0,05 соответственно). Результаты психометрического тестирования также не отличались в исследуемых группах: (F2,110=5,1; р>0,05) для теста MMSE; (F2,110=7,1; р>0,05) для БЛД; (F2,110=3,3; р>0,05) для ТРЧ (табл. 1).

Однофакторный дисперсионный анализ выявил различия концентрации холестерина и триглицеридов в крови пациентов с ЯБЖ и ПИКС (F2,109=65,8; р<0,01; F2,109=74,1; р<0,001 соответственно). Более высокие концентрации общего холестерина и триглицеридов наблюдались у пациентов с ПИКС по отношению к группе сравнения (р<0,001) (табл. 2). Уровень холестерина не отличался у больных с ПИКС и ЯБЖ. Все 3 группы больных достоверно различались по содержанию триглицеридов в крови (р<0,001) (см. табл. 2).

В отношении психометрических показателей были выявлены следующие результаты: фактор характера соматической патологии (ХИМ, ХИМ+ЯБ*, ХИМ+ПИКС) оказался значим в отношении результатов обследования по всем тестам (табл. 3); показатели обследования по MMSE и БЛД не различались в группах больных с ПИКС и ЯБЖ, но были ниже, чем в группе сравнения (p<0,001). Наиболее высокие показатели выполнения ТРЧ были отмечены в группе сравнения, а самые низкие — у пациентов с ПИКС. У пациентов с ЯБЖ были промежуточные значения. Различия между группами оказались достоверными (р<0,001) (см. табл. 3). Эффект группы был показан и в отношении УН (F2,109=284,6; р<0,001). У пациентов с ЯБЖ был наиболее высокий УН, самый низкий УН отмечался у пациентов группы сравнения (различия достоверны для всех исследуемых групп, р<0,001).

Регрессионный анализ позволил выявить значимые предикторы развития когнитивной дисфункции (табл. 4). Показано, что концентрации в плазме крови холестерина и триглицеридов могут рассматриваться в качестве прогностического фактора развития когнитивной дисфункции — чем выше была концентрация холестерина, тем хуже оказались результаты выполнения теста MMSE (p<0,001). С увеличением концентрации триглицеридов отмечалось снижение качества выполнения тестов MMSE (р<0,01), БЛД (р<0,001), ТРЧ (р<0,001). По мере нарастания концентрации триглицеридов в плазме крови увеличивались показатели УН (р<0,05).

Полученные сведения об отсутствии изменений содержания общего холестерина и триглицеридов в плазме крови у пациентов разного возраста согласуются с данными литературы. Было показано, что частота гиперхолестеринемии снижается с возрастом практически вдвое, однако при этом увеличивается частота применения статинов [11]. Изучение соотношения концентрации триглицеридов и липопротеинов высокой плотности в крови у большой группы (16 825 человек) обследованных среднего (35—40 лет) и пожилого (60—70 лет) возраста показало отсутствие возрастных различий этого показателя [12]. Полученные нами данные свидетельствуют об отсутствии существенных различий в результатах выполнения психометрических тестов пациентами разного возраста, при этом следует отметить, что все пациенты, включенные в исследование, уже имели когнитивные нарушения на момент его начала. Таким образом, было установлено, что концентрация липидов в крови и результаты выполнения психометрических тестов имеют слабую связь с возрастом, а изменения когнитивных функций связаны, вероятно, с другими факторами.

При оценке связи уровня холестерина и триглицеридов в крови и результатов психометрического тестирования оказалась, что концентрация в крови липидов была более высокой у пациентов с ПИКС. Это согласуется с данными литературы, поскольку содержание холестерина широко используется в качестве предиктора сердечно-сосудистых заболеваний. Десятилетнее исследование, проведенное в азиатской популяции, выявило положительную связь между уровнем холестерина и риском развития ишемической болезни сердца (ИБС) в возрасте от 40 до 69 лет [13]. Возможность использования концентрации общего холестерина в качестве предиктора ИБС у лиц моложе 65 лет показана и в других работах, однако у лиц более старшего возраста рассматривать холестерин в качестве предиктора рекомендовано только с учетом дополнительных факторов сердечно-сосудистого риска [14]. ЯБЖ также ассоциирована с повышенным риском развития атеросклероза. Это объясняется тем, что инфицирование Helicobacter pylori (бактериальный возбудитель, часто выявляемый при ЯБЖ) может вести к дислипидемии с повышением в плазме крови концентрации холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности и понижением содержания липопротеинов высокой плотности [15, 16].

У пациентов с ЯБЖ и ПИКС результаты выполнения тестов для оценки когнитивных функций оказались хуже, чем в группе сравнения, но отличия не носили достоверного характера. У пациентов с психосоматическими заболеваниями оказался достоверно повышенным У.Н. Особенности когнитивных нарушений у таких больных можно обсудить с двух точек зрения — соматической и психологической. Показанное в настоящей работе повышенное содержание холестерина и триглицеридов у пациентов с психосоматическими заболеваниями сочетается с менее высокими показателями выполнения тестов для оценки когнитивных функций. Ранее было показано, что гиперхолестеринемия способна привести к развитию когнитивного дефицита, при этом в условиях эксперимента было установлено, что гиперхолестеринемия вызывает в головном мозге изменения, которые имеют сходство с процессами, происходящими при болезни Альцгеймера [17]. Результаты эксперимента получили подтверждение в клинических исследованиях, показавших сходство процессов, приводящих к когнитивным нарушениям как при цереброваскулярных нарушениях и гиперхолестеринемии, так и при нейродегенеративных заболеваниях [18, 19]. Влияние гиперхолестеринемии на когнитивные функции доказано также в исследованиях, показавших протективный эффект ингибиторов синтеза холестерина (статинов) в отношении когнитивных функций [20, 21]. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что с когнитивными нарушениями ассоциировано повышение концентрации в плазме крови не только общего холестерина, но и триглицеридов. Поскольку существенного изменения уровней общего холестерина и триглицеридов с возрастом в нашей работе не наблюдалось, раннее выявление повышения этих показателей может служить маркером развития когнитивной дисфункции.

Любое соматическое заболевание приводит к ухудшению эмоционального состояния пациента. Эмоциональные расстройства тоже зачастую меняют картину органического заболевания: наслаиваясь на незначительно измененную органическую составляющую, они становятся существенной частью клинической картины болезни [22]. Пациенты с повышенным УН склонны к ипохондрической фиксации на неприятных соматических ощущениях, для них характерны тревожность, напряженность, беспокойство, растерянность, раздражительность [10]. Показано, что пациенты с таким типом личности чаще встречаются среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и заболеваниями желудочно-кишечного тракта, при этом их психологическое состояние существенно влияет на течение заболевания [23, 24].

По результатам работы можно сделать заключение, что концентрация в крови холестерина и триглицеридов является значимым предиктором развития когнитивных нарушений, а психосоматическое заболевание у больных с ХИМ можно рассматривать в качестве фактора, способного повлиять на выраженность когнитивных нарушений, — как за счет повышения содержания холестерина и триглицеридов в плазме крови, так и за счет повышенной невротизации пациентов.