Коморбидность депрессии и расстройств неаффективного шизофренического спектра: клинико-эпидемиологическое исследование ЭДИП

Проблема соотношения депрессии и расстройств неаффективного круга привлекает внимание исследователей со времени построения первых развернутых систематик психических заболеваний; при этом изначально предполагались не только отграничение аффективной патологии, но и анализ ее связи с другими психическими нарушениями.

Начало дискуссии по этой проблеме, сопряженное с развитием учения о «едином психозе», относится к середине XIX в. Так, W. Griesinger [1], развивая учение C. Jacobi [2] о первичных и вторичных формах психозов, будучи приверженцем концепции «единого психоза», выделял градации (или ступени по H. Schüle [3]) развития психической болезни, помещая депрессии в «первичную» группу психозов, определяющихся господством «душевных волнений» (аффектов). Последние, согласно представлениям автора, «большею частью предшествуют состояниям второй группы» (интеллектуальным или волевым расстройствам, нередко определяющимся преобладанием психической слабости), которые «составляют обычно следствие и исход первых во всех тех случаях, когда болезнь мозга не была излечена». Соответственно, по выражению Ю.В. Каннабиха [4], при этом речь идет о периодах или фазах одного болезненного процесса, первой стадией которого являются различные формы аффективных расстройств.

Вслед за W. Griesinger [1] и H. Schüle [3] систематику, состоящую из трех групп психопатологических синдромов, отражающую ограничение депрессии от патологических состояний с большей глубиной поражения психической деятельности (шизофреноформных, галлюцинаторных, органических, дементных и др.), разрабатывает E. Kraepelin [5]^​1​᠎.

Дальнейшее развитие идея последовательной градации тяжести расстройств психической деятельности получила в работах А.В. Снежневского [6, 7] о регистрах, представляющих собой шкалу позитивных психопатологических синдромов, ранжированных от эмоционально-гиперестетических расстройств (неврастения) до психоорганических. Собственно аффективная патология (депрессии, мании) занимает регистр II вслед за наиболее легкими невротическими расстройствами (регистр I). При этом А.В. Снежневский вслед за E. Kraepelin связывает то или иное распределение синдромов и последовательность их смены с нозологической природой страдания^​2​᠎.

Однако в конце XX и начале XXI вв. в связи с пересмотром парадигмы E. Kraepelin, разделявшего эндогенные заболевания на аффективные и шизофренические психозы, публикуются результаты ряда исследований, по целому ряду позиций не сопоставимые с установленными E. Kraepelin и его последователями закономерностями соотношения депрессивных и неаффективных синдромов. При этом депрессивные синдромы, которые в рамках системы регистров E. Kraepelin—А.В. Снежневского выступают в качестве проявлений наиболее легких психопатологических регистров, обнаруживают наряду с этим, в соответствии с такой альтернативной концептуализацией второе свойство — тенденцию к интеграции с синдромами, отражающими тяжелое поражение психической деятельности — психопатологическими проявлениями прогредиентного эндогенного процесса. Так, в соответствии с данными публикаций M. Birchwood и соавт. [8—10], нашедшими поддержку в исследованиях D. Freeman и соавт. [11], Г.Э. Мазо и Н.Г. Незнанова [12], аффективные (депрессивные) симптомокомплексы определяют не только клиническую картину аффективных заболеваний, но представляют базисные расстройства, участвующие в качестве рядоположенных галлюцинаторно-бредовым синдромам в формировании психопатологического пространства как продромов, так и манифестных психозов в рамках шизофрении. При этом если на начальных этапах заболевания аффективные и процессуальные расстройства сосуществуют как бы параллельно, то по мере нарастания тяжести психоза они приобретают черты клинического единства. По мнению M. Birchwood [10], формируется общее пространство «аффект-симптомов», в пределах которого удельный вес аффективных расстройств увеличивается пропорционально тяжести и длительности шизофрении.

Соответственно в ряду существующих в настоящее время концепций соотношения депрессии и других психопатологических расстройств приходится констатировать противоречия. Последние связаны в первую очередь с различиями в оценке нозологической природы эндогенных психических расстройств. С одной стороны, анализ рассматриваемой проблемы проводится с позиций четкого нозологического разграничения аффективных синдромов, выступающих в рамках маниакально-депрессивного психоза (и соответственно рекуррентного аффективного и биполярного расстройств) и синдромов, относящихся к регистрам шизофрении [5—7, 13, 14], а с другой — в свете критики нозологической дихотомии эндогенных заболеваний — с позиций нивелировки предложенного E. Kraepelin разделения аффективных и прогредиентых шизокарных расстройств [8—10, 15—17]. В качестве соответствующих аргументов противниками дихотомии (наряду с прочими) приводятся результаты многочисленных современных клинико-эпидемиологических исследований. Такие работы выполнены с позиции концепции коморбидности — квалификация отдельных клинических категорий осуществляется вне нозологической парадигмы как относительно независимых психопатологических образований (расстройств/синдромов), отграничиваемых на клинико-статистической основе (как образований с наиболее частой констелляцией отдельных симптомов). При этом опубликованы обширные сведения об ассоциации депрессии и широкого круга неаффективных расстройств, выделяемых согласно критериям МКБ-10 и/или DSM (DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-TR, DSM-5), т. е. вне концепции ранжированных по степени тяжести регистров. В таких исследованиях, как правило, реализуется один из двух методологических подходов: либо авторы при изучении тех или иных аспектов неаффективной патологии (астения, соматоформное расстройство, тревожно-фобическое расстройство, обессивно-компульсивное расстройство, психозы, шизофрения) приводят частоту/распространенность коморбидной депрессии, либо напротив — в выборках больных с депрессией определяется частота коморбидных неаффективных расстройств. По имеющимся сведениям, частота коморбидности независимо от выбранного авторами подхода достаточно высока, хотя и характеризуется значительным разбросом показателей. В ряде современных публикаций наряду (или вместо) частот коморбидности приводится показатель отношения шансов (ОШ, OR), отражающий отношение вероятности (шанс) развития неаффективного заболевания в случае депрессии в анамнезе к шансам в пользу развития заболевания при ее отсутствии.

При эмоционально-гиперестетических расстройствах (астения, неврастения)частота коморбидной депрессии оценивается в 53—79% [18, 19]. В то же время у пациентов с депрессией неврастения регистрируется в 22,9% наблюдений [19]. В свою очередь, по данным крупных когортных и близнецовых исследований, перенесенная в течение жизни депрессия повышает шанс развития неврастении в 4,5 раза (ОШ=4,5, 95% ДИ 2,5—7,9) [19], а наличие хотя бы одного депрессивного эпизода в анамнезе значимо ассоциировано с показателями астении — «аномальная усталость» (ОШ=3,19, 95% ДИ 2,64—3,84) и «длительная усталость» (ОШ=6,47, 95% ДИ 3,36—12,47) на момент обследования [20].

Исследования коморбидности депрессии и соматоформных расстройств в основном представлены проектами, выполненными в общемедицинской практике [21]. Так, у 45,2% пациентов с диагнозом большой депрессии также диагностируется недифференцированное соматоформное расстройство [21], а частота всех соматоформных расстройств при депрессии в 3,3 раза выше, чем статистически ожидаемая [22]. При этом более половины пациентов (54%) с расстройствами тревожного или депрессивного спектра удовлетворяют также критериям соматоформного расстройства [22]. Напротив, среди пациентов с различными соматоформными расстройствами (соматоформное болевое расстройство, недифференцированное соматоформное расстройство, ипохондрическое расстройство, соматизированное расстройство и соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы) распространенность депрессии умеренной тяжести составляет 27%, а тяжелой — 15% [23].

Согласно клинико-эпидемиологическим данным, высока также частота коморбидности депрессии и тревожно-фобических расстройств. Например, среди пациентов пожилого возраста (старше 60 лет) с депрессией у 38,6% регистрируются коморбидные расстройства тревожного спектра [24], среди которых доминируют социофобия (17,7%) и паническое расстройство с/без агорафобии (14,9%) при более низких показателях коморбидности для агорафобии без панического расстройства (10,3%) и генерализованного тревожного расстройства (9,4%). В крупных эпидемиологических исследованиях распространенности тревожных расстройств при депрессии [25], выполненных в популяции независимо от возраста (1970 больных), их распространенность в течение жизни оказалась еще выше и составила 60,2%. При этом частота отдельных расстройств тревожного спектра оказалась на уровне 26,4% для генерализованного тревожного расстройства, 15,0% для агорафобии, 14,3% для социофобии, 10,1% для панического расстройства. В свою очередь в исследованиях с «инверсным дизайном» (определение частоты коморбидной депрессии среди пациентов с паническим расстройством) распространенность депрессии в течение жизни оценивается на уровне 50—60%. При оценке на момент обследования около 20% пациентов с паническим расстройством также соответствуют критериям депрессии [26]. Примерно в 2/3 случаев паническое расстройство манифестирует прежде депрессии, а в 1/3 наблюдений, напротив, раньше развивается депрессия [27]. У больных с генерализованным тревожным расстройством депрессия регистрируется в 12,1—62%, дистимия — в 40% наблюдений [26, 28, 29]. Распространенность большой депрессии у пациентов с социофобиейтакже оценивается в широких пределах — 12—74,5% [26, 30—34]^​3​᠎. Наличие социофобии в анамнезе рассматривается некоторыми авторами в качестве предиктора последующего развития большой депрессии [35, 39].

Современные данные о распространенности депрессии при обсессивно-компульсивных расстройствах находятся в диапазоне 38—70% [40—46].

Данные о коморбидности депрессии с неаффективными расстройствами наиболее четко представлены в крупномасштабных популяционных исследованиях, специально спланированных с целью определения соответствующих частотных показателей и значений риска (ОШ) или коэффициентов корреляции (r). В частности, анализ данных по коморбидности депрессии [47] показал, что наиболее тесной на момент обследования является связь большой депрессии с тревожными расстройствами (ОШ=2,5—8,6). В то же время риск большой депрессии оценивается как высокий при наличии у пациента в течение последних 12 мес дистимии (ОШ=4,7), панического расстройства (ОШ=1,9), социальной фобии (ОШ=2,0), специфической фобии (ОШ=2,0) и генерализованного тревожного расстройства (ОШ=2,2). Недостатком данного и сходных популяционных исследований является то, что, как правило, не учитываются ассоциации депрессии с психотическими расстройствами.

В крупном эпидемиологическом популяционном исследовании коморбидности, проводимом в США под руководством R. Kessler на протяжении многих лет [48, 49] — «Национальное исследование коморбидности» (National comorbidity survey) NCS-R^​4​᠎ была подтверждена актуальность изучения связи депрессии и неаффективных расстройств. Согласно результатам NCS-R, у 72,1% больных с депрессией в течение жизни регистрируется коморбидность с неаффективными расстройствами: у 59,2% — с тревожными, у 24,0% — с зависимостью от психоактивных веществ, у 30,0% — с расстройствами импульс-контроля. Распространенность неаффективных коморбидных расстройств в течение предшествовавшего обследованию годатакже регистрировалась достаточно часто — в 64,0% наблюдений: 57,5% — тревожные расстройства, 8,5% — зависимость от психоактивных веществ, 16,6% — расстройства импульс-контроля^​5​᠎. Наряду с определением частотных показателей^​6​᠎ авторами был проведен корреляционный анализ: получены статистически значимые корреляции депрессии с паническим расстройством (r=0,48), агорафобией (r=0,52), изолированной фобией (r=0,43), социальной фобией (r=0,52), генерализованным тревожным расстройством (r=0,62), посттравматическим стрессовым расстройством (r=0,50), обсессивно-компульсивным расстройством (r=0,42), тревогой сепарации (r=0,37), дистимией (r=0,88), манией (r=0,63), оппозиционным расстройством (r=0,48), синдромом гиперактивности с дефицитом внимания (r=0,50), транзиторной эксплозивностью (r=0,39). Как и в упомянутой выше работе D. Hasin и соавт. [47], в исследовании NCS-R набор коморбидных депрессии неаффективных расстройств ограничивался патологией невротического и патохарактерологического круга, тогда как коморбидность с нарушениями более тяжелых психопатологических регистров не анализировалась^​7​᠎.

О показателях коморбидности депрессии с расстройствами психотического уровня, как правило, можно судить лишь благодаря данным некоторых авторов, анализировавших соотношения проявлений независимых аффективного и галлюцинаторно-бредового рядов на симптоматическом уровне [52], либо косвенно — по сведениям, полученным при изучении больных шизофренией. Так, M. Ohayon и A. Schatzberg [52] в популяционном исследовании 18 980 жителей Великобритании, Германии, Испании, Италии, Португалии не менее одного из трех базовых симптомов депрессии обнаружили у 16,5% обследуемых (95% ДИ=16,0—17,1%). В свою очередь среди них у 12,5% также были диагностированы психотические симптомы — бред (4,1%) или галлюцинации (7,6%), либо и бред, и галлюцинации одновременно (0,8%).

По данным клинико-эпидемиологических исследований при шизофрении депрессия диагностируется с частотой от 19,5 до 83,0% [53—58]. Исходя из таких высоких показателей ассоциации депрессии с эндогенно-процессуальной патологией, некоторые современные авторы [8—10, 15, 16], как уже упоминалось выше, трактуют депрессию как неотъемлемую часть шизофренического процесса, которая может быть квалифицирована в качестве расстройства шизофренического спектра [16]. Так, согласно A. Deister и H. Möller [15], в ряду психопатологических расстройств, коморбидных шизофрении, депрессии по показателю распространенности уступают лишь галлюцинаторно-параноидным и апатическим (негативные изменения) симптомокомплексам. При этом каких-либо целенаправленных крупных клинико-эпидемиологических сравнительных исследований коморбидности депрессии и неаффективных симптомокомплексов, свойственных шизофрении, которые бы подтверждали положение об избирательном накоплении депрессии при этом заболевании, до настоящего времени не проводилось.

Завершая обсуждение данных литературы, необходимо подчеркнуть, что перечисленные современные исследования коморбидности депрессии, как правило, осуществляются с применением диагностических критериев МКБ-10 или DSM (DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-TR, DSM-5). При этом в качестве клинических категорий, коморбидных депрессии, закономерно используются рубрики данных систематик, фактически квалифицируемые на синдромальном уровне. В ряде случаев такой подход затрудняет сопоставление результатов с данными клинико-эпидемиологических работ, выполненных с применением традиционной для отечественной психиатрии методологии. Соответственно, нерешенной остается задача анализа ассоциации депрессии не только с расстройствами невротического уровня, но и с патологией более тяжелых регистров, т. е. объединения в одном исследовании широкого круга коморбидных расстройств: как клинических категорий МКБ-10 (тревожно-фобическое соматоформное, обсессивно-компульсивное расстройства), так и психопатологических синдромов, традиционных для отечественных систематик («паранойяльный», «галлюцинаторно-параноидный», «парафренный»), и квалифицируемых, прежде всего, в свете их нозологической предпочтительности в пределах шизофренического процесса. Учитывая характер синдромально-нозологической парадигмы в отечественной психиатрии таких клинических категорий, фактически соотносимых с регистрами А.В. Снежневского, целесообразным представляется анализ их связи с депрессивными расстройствами на современном методологическом уровне. Такой подход позволяет сопоставлять данные с результатами современных зарубежных и отечественных клинико-эпидемиологических исследований.

Цель настоящего клинико-эпидемиологического исследования — опровержениенулевой гипотезы, сформулированной с учетом обсуждаемых выше противоречий в оценке проблемы соотношения депрессии и неаффективных психических расстройств (речь идет о выдвинутом некоторыми современными исследователями предположении об аффинитете депрессивных расстройств не только к широкому кругу невротических, но и психотических, выступающих в процессе прогредиентного развития эндогенного заболевания, расстройств) и проверка выдвинутой авторами статьи гипотезы о неоднородности структуры соотношения депрессии с неаффективными психическими расстройствами, трактующей роль депрессии не только как агониста, но и антагониста психическим нарушениям других психопатологических регистров; предполагается возможность третьего варианта соотношений, определяющегося отсутствием избирательности («инертностью») депрессий к гетерономным по отношению к аффективным синдромам.

Авторы полагают, что тестирование предложенной гипотезы позволит установить различную направленность (положительную или отрицательную) связи депрессии с неаффективными расстройствами и соответственно объяснить неслучайный характер как тесных, но с различной силой ассоциации, связей депрессий с одними синдромами, так и механизм «отталкивания» депрессий от другой, принадлежащей к более тяжелым психопатологическим регистрам, группы психических нарушений.