Одной из важных точек соприкосновения детской неврологии, психологии, психиатрии, логопедии, сурдопедагогики и дефектологии является нарушение психоречевого развития детей с глубокой степенью тугоухости. При рождении 3 детей из 1000 имеют глубокую степень сенсоневральной тугоухости (СНТ) [1—4]. Сочетание снижения слуха с задержкой речевого развития находится среди первых пяти причин задержки развития у детей [5—7].

При повреждении невральной части слухового аппарата патологический фактор воздействует на всю нервную ткань. Изменения в митохондриях являются типовыми реакциями нейронов на повреждающее воздействие. Для уменьшения влияния отрицательных факторов требуется улучшение метаболизма и трофики нервной системы. Используемые препараты должны снижать интенсивность патологических химических изменений за счет нормализации обмена в нейронах на уровне органелл, дыхательной цепи, приводить к повышению когнитивного потенциала. Лекарственные препараты из группы нейропротекторов оказывают нормализующее воздействие на обмен нейромедиаторов, оказывают антиоксидантный и метаболический эффекты [8]. Одним из наиболее изученных представителей этого класса лекарственных средств является церебролизин.

История применения церебролизина начинается с 70-х годов. За это время получены доказательства безопасности его использования, в том числе и длительного, в неонатологии и педиатрии [9—15]. Препарат обладает доказанной нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных нейротрофических факторов [16, 17]. Высокая эффективность церебролизина обеспечивается динамическим улучшением механизмов эндогенной защиты нервной системы, которые включают 4 основных составляющих: нейропротекция (за счет активации механизмов защиты от повреждения), нейропластичность (за счет стимуляции роста аксонов, синаптогенеза, ангиогенеза, реорганизации функциональных зон мозга), нейрогенез (за счет стимуляции роста нейронов и клеток глии из стволовых клеток) и нейротрофичность (обеспечивает координацию и поддержание данных процессов на оптимальном уровне) [16—18].

Цель настоящего исследования — изучение клинико-психологических характеристик у детей с СНТ IV степени до и после установки кохлеарного импланта (КИ) и оценка динамики психоречевого развития при их абилитации с использованием нейропротективного препарата церебролизин.

На базе отделения патологии голоса и речи Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи были обследованы 93 ребенка с СНТ IV степени в возрасте от 5 до 8 лет. В исследование были включены пациенты, отвечающие следующим критериям: соответствие клинических проявлений диагностическим критериям согласно МКБ-10 (Н 90.3 — двусторонняя СНТ IV степени), врожденное снижение слуха или его потеря до становления речевой функции, проведение кохлеарной имплантации, сведения об адекватной настройке КИ при повторных курсах абилитации, отсутствие грубой соматической патологии, эпилепсии, эпилептиформной активности на ЭЭГ и очаговой неврологической патологии, согласие родителей или опекунов пациентов на участие в исследовании.

Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа (основная) состояла из 46 пациентов, получавших нейропротективную терапию (церебролизин вводился по 1,0 мл внутримышечно через день № 10 по 2 курса в течение полугода на фоне применения вазоактивных препаратов и витаминов группы В); 2-я группа (контрольная) — 47 пациентов, не получавших нейропротективного лечения (дети лечились вазоактивными препаратами и витаминами группы В).

Диагностическое обследование включало сбор анамнеза, неврологическое и нейропсихологическое обследование, проверку звуковосприятия и звуковоспроизведения.

Исследование неврологического статуса проводилось по клиническим стандартам [19] по методике оценки так называемой мягкой неврологической симптоматики (NESS — Neurological Examination for Subtle Signs) и тонкой моторики [20].

Для изучения динамики изменения высших психических функций проводилось нейропсихологическое исследование по методикам, предложенным ранее [21, 22]. Результаты выполнения заданий оценивались в баллах от 1 до 5 [21]. Для каждого пациента вычислялась сумма баллов по выполненным заданиям относительно вида праксиса (например, выполнение поз по зрительному или тактильному образцу, перенос позы с закрытыми глазами — задания для оценки кинестетического праксиса). По каждому заданию в группе выводился средний балл, а также средний балл суммарной оценки праксиса.

Для анализа динамики функции слуха и речи были выбраны шкалы слуховосприятия Archnobold и соавт. (1998); слуховой интеграции Robbinsons (1991), адаптированной И.В. Королевой (1999), разборчивости устной речи Allen и соавт. (1998), речевого использования устной речи Robbinsons (1991), адаптированной И.В. Королевой (1999) [23].

Для оценки достоверности различий рядов выборки между собой, а также достоверности динамики лечения использовался метод статистической проверки гипотез (статистических критериев), основанных на распределении Стьюдента.

При анализе анамнестических данных детей, принимавших участие в исследовании, была проведена оценка следующих факторов: отягощенность акушерского анамнеза (у 78% матерей), течение беременности на неблагоприятном фоне (наиболее часто встречались токсикоз первой половины беременности — 65,6%, повышение тонуса матки — 44% и наличие вредных привычек — 44%), наличие родственников со снижением слуха (из осмотренных 7,5% имеют родителя со снижением слуха, 5,45% — сибса, 15% — других родственников).

Анализ первичных данных исследования кинестетического, динамического, пространственного праксиса, уровней слуховой и речевой интеграции, слухового восприятия, разборчивости устной речи в обеих группах показал отсутствие статистически значимых различий по каждому из исследуемых параметров (см. таблицу).

Повторная оценка производилась через 6 мес после подключения речевого процессора К.И. Обе группы продемонстрировали достоверное улучшение в сравнении с результатами до лечения (p<0,05) (см. таблицу).

Результаты повторного исследования кинестетического праксиса детей из основной группы по сравнению с контрольной оказались достоверно лучше по каждому методу исследования (p<0,05) (см. таблицу).

При повторной диагностике динамической организации пациентов каждой из групп выявлено большее улучшение в группе с применением нейропротективной терапии с неоднородными изменениями: так, пробы «асимметричное постукивание» и графическая были выполнены без достоверных различий, «кулак—ребро—ладонь» выполнялась достоверно лучше в основной группе (p<0,01) (см. таблицу).

Достоверно больший прогресс выявлен при исследовании зрительно-пространственных функций в основной группе (p<0,05) (см. таблицу).

При анализе слуховой интеграции после 6 мес использования КИ установлено, что в контрольной группе 29,8% детей продемонстрировали бо́льшую заинтересованность в использовании К.И. Согласно данным шкалы использования устной речи, более высокие результаты показали 23% детей основной группы за счет большей сформированности стратегий речевого общения. Значимых различий в уровне слухового восприятия между группами через 6 мес после подключения КИ не обнаружено. По уровню разборчивости устной речи на фоне применения речевого процессора КИ результаты были лучше в основной группе.

Актуальность изучения проблемы задержки психоречевого развития на фоне двусторонней СНТ IV степени обусловлена неблагоприятным влиянием, которое это патологическое состояние оказывает на способность ребенка к обучению, социальную адаптацию, развитие речевых навыков.

В настоящий момент оценка абилитации таких пациентов, по литературным данным, имеет фрагментарный характер, не учитываются сочетание особенностей среды пребывания ребенка (специализированные детские сады, школы и/или общеобразовательные учреждения), частота работы дома с логопедом, сурдопедагогом, дефектологом и родителями, применение медикаментозной терапии, что характерно и для изучения вопроса задержки психического развития в целом для слышащих детей [1, 4, 7].

Лечение таких детей должно быть комплексным, включать работу с логопедами, сурдопедагогами, дефектологами, психокоррекционные методы и медикаментозную терапию. Так, исследования, проведенные Н.В. Говориным и соавт. [24], показали, что в процессе лечения церебролизином детей с задержкой психического развития улучшался процесс реализации когнитивных функций.

Проведенное нами исследование показало, что церебролизин является эффективным средством комплексной абилитации детей с задержкой психоречевого развития на фоне двусторонней СНТ IV степени после кохлеарной имплантации. Даже на протяжении короткого периода использования речевого процессора КИ (около 6 мес) пациенты, получавшие нейропротективную терапию, показали достоверно более высокие результаты в сравнении с группой детей, проходивших аналогичный курс абилитации без назначения церебролизина.