Проявления поражения вегетативной нервной системы (ВНС) многообразны и неспецифичны. При этом часто имеет место сочетание соматической патологии с вегетативными нарушениями. В МКБ-10 этой ситуации соответствуют следующие коды: G90.8 — другие расстройства вегетативной (автономной) нервной системы; G90.9 — расстройство вегетативной (автономной) нервной системы неуточненное, что свидетельствует о наличии как отдельной нозологической единицы, так и ее сочетания с другими состояниями и болезнями, кодируемыми в МКБ-10. Как правило, вегетативные симптомы сочетаются с астеническими, когнитивными, диссомническими, нейроэндокринными нарушениями, которые могут доминировать в структуре жалоб пациента, и достаточно редко в структуре первых жалоб присутствуют симптомы собственно вегетативного неблагополучия.
Патофизиологический механизм реализации клинических эффектов ВНС связан с формированием нейрогуморального дисбаланса с активацией ГАМКергической системы. При любой стрессовой реакции как острой, так и особенно хронической, реализуются тормозные эффекты ГАМК. В первую очередь снижается возбудимость нервной системы с угнетением естественных противотревожных механизмов. Нейроны становятся гипервозбудимыми, что приводит к клиническим эффектам психической и вегетативной активации. Важен не сам факт наличия вегетативного клинического эффекта, а развитие вегетативных симптомов во времени. Именно наличие временной связи соматических симптомов с психовегетативными, эмоционально-волевыми расстройствами является важным диагностическим маркером вегетативной дисфункции. Соответственно, фармакоконтроль состояния ВНС играет важную роль в комплексной терапии практически любой соматической патологии. Понимание необходимости фармакокоррекции вегетативных нарушений в клинической практике позволит в конечном итоге улучшить качество жизни больных с различной соматической патологией и эмоционально-волевыми расстройствами, а также снизить вероятность развития полипрагмазии.
С целью купирования вегетативных проявлений наиболее актуально и патогенетически обосновано применение лекарственных средств (ЛС), относящихся к транквилизаторам (анксиолитикам). По химическому строению транквилизаторы представлены производными бензодиазепина, глицерола, триоксибензойной кислоты, азапирона и рядом других химических соединений. Этот класс изначально объединял препараты, предназначенные преимущественно для лечения тревожных аффективных нарушений, а также инсомнических расстройств [1]. Транквилизаторы с учетом их механизма действия можно разделить на две группы: 1-я — производные бензодиазепинового ряда, 2-я — небензодиазепиновые производные. В каждой из этих групп выделяют подгруппы, включающие те ЛС, которые первыми появились в клинической практике (так называемые традиционные анксиолитики) и синтезированные позднее, сформировавшие новые поколения анксиолитиков [1]. Применение транквилизаторов при лечении вегетативной дисфункции обусловлено их полимодальным действием. Причем следует учитывать не только общие классовые характеристики ЛС, но и определенные фармакологические особенности, позволяющие применять транквилизаторы как с целью купирования вегетативной дисфункции, так и влияния на состояние когнитивных функций с реализацией их ноотропного эффекта.
В течение длительного времени в клинической практике для купирования тревожных состояний, вегетативной дисфункции, инсомнических расстройств эффективно применяются адаптол и ноофен. Данные Л.С. из-за их широкого фармакологического спектра нашли свое применение не только в неврологической, но и терапевтической, гастроэнтерологической, кардиологической практике и др.
Ноофен (aminophenylbutyric acid) обладает умеренным анксиолитическим и ярко выраженным вегетостабилизирующим действием, что благотворно сказывается на стабилизации эмоционального состояния, в том числе у пациентов с соматоформной вегетативной дисфункцией, расстройствами адаптации, синдромом тревоги. Применение ноофена обусловлено в первую очередь его полимодальным сочетанным действием на симптомы тревоги с одновременной возможностью коррекции когнитивного дефицита. В реальной клинической практике одним из самых ранних клинических проявлений является уменьшение инсомнических расстройств, а также эффект повышения и восстановления повседневной работоспособности.
Важно отметить, что ноофен, являясь производным ГАМК и фенилэтиламина, проявляет свое ноотропное свойство, что особенно заметно у лиц с вегетативной дисфункцией в сочетании со сниженной повседневной активностью, в том числе работоспособностью на фоне соматической патологии. Так, Л.С. Чутко и соавт. [2] в своем исследовании продемонстрировали эффективность ноофена в терапии нарушений когнитивной и эмоциональной сфер у пациентов с тревожно-фобическими расстройствами. На группе больных в возрасте от 18 до 50 лет показано, что затяжные тревожно-фобические расстройства характеризуются увеличением выраженности психосоматической симптоматики, нарушениями внимания, памяти и эмоционального интеллекта. В качестве терапии этих расстройств применяли ноофен в дозе 1000 мг/сут (1 капсула утром, 1 капсула днем, 2 капсулы на ночь). Через 2 мес терапии регистрировалось достоверное снижение степени выраженности когнитивного дефицита с уменьшением проявлений как эмоциональных, так и психовегетативных симптомов. Особый интерес в данном наблюдении представляет описание влияния ноофена на регуляцию эмоций, что подтверждалось результатами проводимых обследований.
В настоящее время ноофен находит широкое применение в комплексном лечении нейрогенной и психогенной мужской копулятивной дисфункции различной этиологии. Так, С.А. Живолуповым и соавт. [3] показана эффективность ноофена в лечении копулятивной дисфункции у мужчин, развившейся на фоне закрытой черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести и обострения хронической пояснично-крестцовой радикулопатии. Полученные данные свидетельствуют о возможности применения ноофена в комплексной терапии нейрогенной копулятивной дисфункции за счет нормализации эмоционального состояния пациентов, восстановления нейрорегуляторных механизмов ЦНС и уменьшения тонического влияния симпатоадреналового компонента, а также охранительного торможения или гиперактивации в корковых структурах головного мозга [3].
Важно отметить, что процент нежелательных побочных эффектов и самостоятельной отмены ноофена крайне низок. В отличие от классических транквилизаторов при применении ноофена отсутствует замедление скорости психических реакций и заторможенность, что делает его крайне привлекательным ЛС для лиц активного трудоспособного возраста.
В последнее время ноофен активно применяется у пациентов с так называемым офисным синдромом. В структуре клинической картины данного синдрома на фоне болей, ощущений скованности в шейном, грудном отделах позвоночника, в плечелопаточной области, имеют место жалобы на сниженный фон настроения, сердцебиение, тревогу, нарушение сна, нестабильность артериального давления. Такие больные обращаются к врачам различных специальностей: неврологам, терапевтам, кардиологам и др. Применение ноофена будет у них обосновано в аспекте влияния на присутствующий спектр субклинически выраженных тревожно-аффективных расстройств.
Стандартная схема предполагает назначение препарата внутрь независимо от приема пищи. Взрослым ноофен назначается в среднем по 250—500 мг 3 раза в день, при необходимости дозу увеличивают до максимальной — 2500 мг/сут. Высшая разовая доза для взрослых — 750 мг. В случаях длительно существующей вегетативной дисфункции длительность приема не должна быть менее 2—2,5 мес. Ноофен выпускается в капсулах по 250 мг, что в отличие от таблетированной формы аминофенилмасляной кислоты предотвращает возможное развитие нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.
В случае превалирования в клинической картине вегетативной дисфункции с ярко выраженным тревожным компонентом необходимо в первую очередь ориентироваться на препарат с анксиолитическими свойствами. Адаптол (tetramethyltetraazabicyclooctandione) является дневным анксиолитиком-адаптогеном с выраженным противотревожным, вегетостабилизирующим и стресспротективным действием. При этом у препарата отсутствует миорелаксирующий эффект и, как следствие, прием адаптола не сопровождается какими-либо координаторными нарушениями, что чрезвычайно важно для лиц активного, трудоспособного возраста. Эффекты адаптола связаны с его фармакологической активностью в отношении влияния на баланс различных нейромедиаторных систем головного мозга. Препарат обладает активирующим влиянием в отношении тормозного медиатора ГАМК и при этом одновременно оказывает ослабляющий эффект в отношении возбуждающих нейротрансмиттеров — норадреналина и глутамата. Но основополагающим моментом при длительной терапии является его возможность приводить к балансу взаимоотношения адренергических и серотонинергических нейромедиаторных систем. Важно отметить, что применение адаптола у пациентов с тревожным синдромом в сочетании с выраженной симпатоадреналовой гиперактивностью приводит к редукции проявлений кардиалгии, стабилизации артериального давления, купированию ощущений перебоев в сердце, одышки. Безопасность препарата определяется отсутствием его взаимодействия с другими лекарственными препаратами и пищевыми продуктами, так как адаптол химически инертен. Не происходит накопления препарата в организме, не отмечается привыкания к нему, поэтому возможны различные схемы терапии — от 14 дней до 2—3 мес. Стандартная доза адаптола — 500 мг 2—3 раза в сутки. Кратность приема в течение суток определяется выраженностью в первую очередь тревожного компонента в структуре диагностированной психоэмоциональной дисфункции.
Важно, что адаптол можно эффективно и безопасно комбинировать с препаратами всех фармакологических групп. Кроме того, адаптол улучшает переносимость бензодиазепиновых транквилизаторов, антидепрессантов и нейролептиков.
С учетом многообразия клинических неспецифических проявлений дисфункции ВНС в реальной клинической практике важна как своевременная их диагностика, так и рациональная фармакокоррекция. Накопленный опыт применения адаптола и ноофена дает возможность говорить о коррекции вегетативных расстройств, возникающих как самостоятельный патологический процесс, так и в структуре целого ряда соматических состояний и заболеваний. С учетом того, что вегетативные нарушения могут иметь высокую клиническую вариабельность, возможность использования различных схем лекарственной терапии является крайне актуальной. Важно дальнейшее накопление клинического опыта применения препаратов ноофен и адаптол, в том числе в соматической практике.