В последние годы в связи с ростом численности пациентов с болезнью Альцгеймера (БА) становится особенно актуальной проблема здоровья тех, кто непосредственно ухаживает за ними в домашних условиях (англ. caregivers). Эти люди подвергаются повышенным физическим и психологическим нагрузкам, а кровные родственники пациентов могут иметь, кроме того, и генетический риск по БА [1]. Речь идет в этих случаях о воздействии психологического стресса, который, как показали недавние исследования [2-5], является фактором риска развития деменции и сердечно-сосудистых заболеваний.

Среди лиц, опекающих больных, повышена распространенность депрессивных и тревожных расстройств по сравнению с общей популяцией того же возраста, а также снижены некоторые когнитивные показатели [6-8], что объясняют сильным хроническим стрессом, который испытывают эти лица. Имеется также ряд исследований [9, 10], посвященных оценке когнитивных функций родственников первой степени родства пациентов с БА, выполненных в аспекте выявления предикторов заболевания. Однако в них не учитывалось выполнение обследуемыми функций опеки больных.

В отечественной психиатрии исследования состояния психического здоровья и когнитивного функционирования пожилых лиц, опекающих пациентов с БА, до сих пор не проводились, и в системе здравоохранения отсутствуют меры для поддержки этой группы населения, хотя, по данным одной из работ [11], в России среди ухаживающих за больными лиц больше пожилых людей, чем в соответствующей зарубежной популяции.

Цель исследования - изучение структуры и распространенности когнитивных и некогнитивных психических расстройств у лиц пожилого возраста, ухаживающих за пациентами с БА.

Задачи исследования были следующие:

1) Определить распространенность и структуру психических расстройств у лиц пожилого возраста, опекающих пациентов с БА, как являющихся родственниками первой степени родства пациентов, так и не являющихся кровными родственниками.

2) Cравнить полученные показатели с таковыми в популяции пожилых родственников пациентов с БА, не выполняющих функции опеки и ухода за больными для определения значимости функции опекающего лица в развитии психической патологии когнитивного и некогнитивного спектра у пожилых, опекающих пациентов с БА.

3) Оценить связь характера психических нарушений у опекающих лиц с психическим состоянием пациента и генетическими (ApoE-генотип) факторами риска.

4) Определить влияние психообразовательных мероприятий и психофармакотерапии на психическое состояние и качество жизни опекающих лиц.

5) Разработать рекомендации для врачей по скринингу и помощи лицам, ухаживающим за пациентами с деменцией.

Выборка была сформирована из числа лиц, сопровождавших пациентов с БА на амбулаторную консультацию в Отделение по изучению БА и ассоциированных с ней расстройств (рук. - проф. С.И. Гаврилова) Научного центра психического здоровья РАН. Были включены лица в возрасте 60 лет и старше (они составили 32%). В основном это были супруги пациентов (за исключением 1 случая, когда функцию ухода за больной выполняла подруга). Поводом для обращения к психиатру всегда было состояние больного с деменцией (но не ухаживающего за ним лица).

Критериями включения в 1-ю группу обследованных были: возраст 60 лет и старше, совместное проживание с пациентом, осуществление обследуемыми основной части ухода за пациентом (в случае умеренной или тяжелой деменции) или контроля за действиями пациента (в случае мягкой деменции). Критерием исключения был уход за более чем одним пациентом. В эту группу вошли 59 человек.

Также сформирована выборка сравнения - 2-я группа. В нее вошли 20 пожилых кровных родственников пациентов с БА, но обследуемые из этой группы жили от больных отдельно и не ухаживали за ними. Критериями включения в выборку сравнения были: возраст 60 лет и старше, родство первой степени с пациентом с БА (сибсы, дети, родители), отсутствие ответственности за действия пациента и его состояние (за ним непосредственно ухаживает другой родственник). Критериев исключения из данной группы не предусматривалось.

В 1-й группе использовались следующие методы обследования: 1) стандартизированный сбор анамнеза: информация об основных событиях жизни и реакции на них, соматических заболеваниях в прошлом и настоящем, а также то, какие изменения в психическом и физическом состоянии вызвала нагрузка по уходу за пациентом; 2) обследование по гериатрической шкале депрессии (Geriatric Depression Scale - GDS) из 15 пунктов; 3) тестирование по Монреальской когнитивной шкале (Montreal Cognitive Scale - MoCA); 4) заполнение опросника о психотических и поведенческих расстройствах у подопечного пациента - Neuropsychiatric Inventory (NPI); 5) анализ на АроЕ-генотип (аполипопротеин Е). АроЕ-полиморфизм выявляли с помощью метода полимеразной цепной реакции с использованием олигонуклеотидных праймеров с последующей рестрикцией и разделением в поли­акриламидном геле^[1]; 6) обследование по шкалам Mini-Mental State Examination (MMSE) и Clinical Dementia Rating Scale.

Во 2-й группе проводили следующие обследования: 1) стандартизированный сбор анамнеза с учетом тех же данных, что и для группы ухаживающих лиц; 2) обследование по GDS из 15 пунктов; 3) тестирование по MoCA; 4) АроЕ-генотипирование.

Депрессию диагностировали по критериям депрессивного эпизода МКБ-10. Оценка по GDS позволяла количественно определить выраженность депрессии, но не была диагностическим критерием. Лиц с клинической картиной депрессии даже при жалобах на ухудшение памяти и снижение результатов по когнитивным тестам не считали имеющими мягкое когнитивное снижение, поскольку мнестические нарушения могли объясняться аффективным состоянием.

Статистический анализ проводили в программе Statistica 6.0. Для сравнения групп применялись методы &khgr;², Манна-Уитни, для выявления связи между двумя показателями - коэффициент корреляции Спирмена. Различие выборок считалось значимым при p<0,05.

Социальные и демографические признаки двух исследуемых групп приведены в табл. 1.

Распределение пациентов с БА по степени тяжести деменции в соответствии с оценкой по шкале Clinical Dementia Rating Scale было следующим: мягкая деменция - 25%, умеренная - 43%, тяжелая - 32%. Таким образом, большинство пациентов (75%) находились на этапе умеренной и тяжелой деменции, когда за пациентом необходим контроль и уход бо`льшую часть времени (напомним, что в выборку ухаживающих лиц включали основных опекунов, т.е. тех, кто выполнял все необходимые задачи по уходу и присмотру за пациентом).

Как следует из данных, приведенных в табл. 2, как в группе ухаживающих лиц (1-я группа), так и в группе родственников пациентов (2-я) частота депрессии была выше, чем в общей популяции - 36,9 и 20% соответственно.

Близкие к нашим данные о частоте депрессии среди лиц, ухаживающих за пациентами с деменцией, были получены и в других исследованиях [12]. В общей популяции пожилых людей в Москве, по данным сплошного эпидемиологического исследования, частота депрессии составляет 11,6% [13].

В группе ухаживающих лиц высокая частота депрессии непосредственно связана со стрессом при уходе за больным, что подтверждают данные табл. 3, в частности достоверная корреляция с оценкой по NPI.

В пункте этой шкалы «Аномальная двигательная активность» учитывают повторяющиеся действия, в том числе бесцельное блуждание.

В клинической картине депрессии ухаживающих лиц в содержании мыслей доминировали тревожные опасения за поведение и состояние пациента, часто - сожаления о собственных упущенных возможностях. Последнее является вполне обоснованным, тем более что 11 ухаживающим за пациентом пришлось выйти на пенсию или перейти на неполный рабочий день для ухода. У 4 ухаживающих лиц в структуре депрессии наблюдались витальные признаки (ощущение тоски, снижение массы тела, нарушения сна с ранним пробуждением).

Трое ухаживающих находились в состоянии длительной (более 2 лет) неглубокой депрессии, при расспросе выяснилось, что они ощущают себя попавшими в безвыходное положение, находящимися на «круглосуточном ежедневном дежурстве» и не способны получать удовольствие от ранее любимых занятий (состояние, подобное дистимии). У остальных больных депрессии по структуре были тревожными, реактивно окрашенными, и их течение полностью зависело от состояния подопечных пациентов, т.е. эти состояния соответствовали как критериям депрессивного эпизода, так и категории

МКБ-10 «Расстройство приспособительных реакций». Мы сочли необходимым отнести такой синдром к рубрике F43.2, чтобы выделить его из депрессивных эпизодов, не имеющих реактивной природы (табл. 4).

Следует отметить, что только у 6 из ухаживающих лиц (1-я группа) с депрессией ранее в анамнезе имелись депрессивные эпизоды, у остальных 21 человека данный эпизод был первым. Характерно, что из ухаживающих лиц с депрессией только 1 человек обратился к психиатру по своей инициативе.

У остальных эти расстройства были выявлены при расспросе и их оценке в ходе обследования. Внимание ухаживающих лиц было полностью сосредоточено на пациенте, они не считали, что нуждаются в помощи врача, и полностью объясняли свое болезненное состояние тяжелой ситуацией, связанной с уходом за пациентом.

В группе родственников пациентов (2-я группа) в одном случае наблюдалась депрессия органической этиологии (постинсультная), в двух других случаях - протрагированная реакция горя после смерти близких у личностей шизоидного и тревожного типов, в одном - рецидив биполярного аффективного расстройства, по поводу которого пациентка получала назначенные ранее препараты.

Несмотря на более высокую, чем в группе сравнения, распространенность депрессивных расстройств, обращаемость к врачам в течение последнего месяца у ухаживающих лиц не отличалась от таковой в группе родственников пациентов.

Распространенность лиц с синдромом мягкого когнитивного снижения, диагностированного в соответствии с современными критериями [14] среди ухаживающих за пациентами лиц, составляла 17%, что превышает распространенность данного расстройства в группе сравнения - 10%. При этом средняя оценка когнитивного функционирования по шкале MoCA в исследованных группах не имела значимых различий (табл. 5).

Была также проведена оценка возможных корреляций когнитивного снижения с генетическим фактором риска по БА - генотипом АроЕе4 (+). Эти данные приведены в табл. 6.

Подытоживая приведенные в статье данные, можно отметить, что в группе лиц, ухаживающих за пациентами с БА, оказалась выше частота депрессивных нарушений и мягкого когнитивного снижения, чем в группе кровных родственников пациентов, не оказывающих помощи больным (p<0,05). Есть все основания полагать, что это связано с высокой эмоциональной и физической нагрузкой, которую испытывают лица, осуществляющие уход за больным.

Основным фактором, влияющим на выраженность депрессии у ухаживающих лиц, оказался не когнитивный дефицит у опекаемого пациента (оценка по MMSE), а имеющиеся у него психотические и поведенческие расстройства (оценка по NPI), что согласуется с результатами одного из проведенных ранее зарубежных исследований [8]. В группе родственников пациентов (2-я группа) не наблюдалось психогенных депрессивных расстройств, которые можно было бы определить как расстройство приспособительных реакций с тревожно-депрессивным аффектом, тогда как в группе ухаживающих лиц они преобладали (см. табл. 4).

Синдром мягкого когнитивного снижения также чаще наблюдался в группе ухаживающих лиц по сравнению с родственниками пациентов, что также может объясняться высоким уровнем стресса у первых.

D. Gallagher-Thompson и соавт. [15] установили, что у носителей аллеля АроЕе4 в условиях стресса чаще развивается депрессия. Тем не менее в проведенном нами исследовании частота депрессии у носителей АроЕе4 (данный аллель встречался у 21 человека - 19,0% всех генотипированных) и тех, у кого данный аллель отсутствовал (34,4% всех обследуемых), не различалась. Не было выявлено также различия в выраженности депрессии по средней балльной оценке по шкале GDS в анализируемых группах у носителей АроЕе4 и тех, у кого отсутствует данный аллель. Таким образом, в нашей выборке влияния данного гена на частоту и выраженность депрессии выявлено не было, и пожилых лиц, ухаживающих за пациентами с БА, можно отнести к группе риска развития депрессивных и когнитивных расстройств независимо от АроЕ-генотипа.

Сказанное выше дает основание считать, что в учреждениях, где идет прием пациентов с деменцией, необходимо организовать как медикаментозную, так и психотерапевтическую помощь ухаживающим за ними лицам.

Чтобы улучшить качество помощи родственникам пациентов с деменцией, нами была разработана модель обучающего курса с психотерапевтической составляющей. В соответствии с этой моделью было проведено 6 школ, состоявших из 7 еженедельных занятий, в которых приняли участие 46 пожилых участников обучающих курсов. В программу школ были включены различные вопросы, связанные с уходом за пациентом. В результате участия в образовательных мероприятиях по сравнению с исходным достоверно снижалось бремя ухода, измеренное по шкале Zarit - 45,2±10,4 и 37,1±8,5 балла (p<0,05).

Эти данные согласуются с результатами выполнения российской части рандомизированного контролируемого исследования 10/66 Dementia Research [16], где в выборке ухаживающих лиц (средний возраст - 61,5±17,6 года, 68% женщин) было показано достоверное снижение нагрузки по шкале Zarit (с 31,3±10,5 до 30,3±10,6 балла) после психо­образовательного вмешательства.

Некоторые из обследованных нами ухаживающих лиц (7 из 27) нуждались в антидепрессивной и анксиолитической медикаментозной терапии. Из ухаживающих лиц с депрессией 4 было назначено лечение антидепрессантами (пиразидол, азафен), 3 другим назначались анксиолитики (афобазол, атаракс). У пролеченных лиц в течение 3 нед был получен положительный эффект терапии (исчезновение витальных проявлений депрессии и уменьшение тревоги). Двое обследованных отказались от медикаментозного лечения.

Выявление и своевременная коррекция как депрессивных, так и когнитивных расстройств, являются мерами превентивного вмешательства у ухаживающих за больными с БА пожилых лиц, которые вследствие разных причин (стрессогенных, генетических) попадают в группу высокого риска как по развитию у них деменции, так и ухудшению их здоровья в целом.

Чтобы выявлять психические расстройства у ухаживающих лиц, целесообразно было бы использовать время, когда врач обследует пациента, для письменного заполнения ухаживающим лицом скринингового опросника (в частности, GDS). Обос­новано и более пристальное внимание к когнитивным функциям ухаживающего лица, выяснение жалоб. При этом психиатр, который фактически проводит скрининговый осмотр лица, сопровождающего пациента, безусловно, должен получить на это его согласие.

Проведенное исследование позволяет сделать следующие заключения: уход за пациентом с БА - независимый фактор риска развития депрессивных и когнитивных расстройств у пожилых. Его негативное влияние оказалось выражено сильнее, чем связь этих нарушений с генетическим фактором риска - АроЕе4 (+)-генотипом. Выраженность депрессивных расстройств достоверно коррелирует со степенью поведенческих и психических расстройств у пациента, а именно возбуждения, тревоги, апатии, расторможенности, раздражительности и нарушений сна. Следовательно, при оказании помощи пациенту на коррекцию этих поведенческих расстройств должно быть обращено особенное внимание. При этом следует помнить о том, что обращаемость ухаживающих лиц по поводу собственных психических нарушений крайне низка. По этой причине при ведении пациентов с деменцией рекомендуется одновременно оценивать и психическое состояние ухаживающих лиц при помощи анкетирования и беседы, а также оказывать им психологическую и при необходимости медикаментозную помощь.