Опыт работы инсультного центра в западном регионе Казахстана

За последние годы в странах СНГ, в том числе в Казахстане, проблема мозговых инсультов приобрела статус одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем, так как в структуре показателей общей смертности инсульт вышел на лидирующие позиции, а по показателям инвалидизации занимает 1-е место [1-4]. Проблемой мозгового инсульта озабочено все мировое сообщество, она рассматривается на уровне таких организаций, как Всемирная федерация инсульта, Европейская организация инсульта (ESO), Национальная ассоциация по борьбе с инсультом (НАБИ), которые указывают на необходимость выработки единой противоинсультной программы, направленной на решение вопросов снижения показателей смертности, заболеваемости, совершенствования медицинской помощи с применением высоких технологий, первичной, вторичной профилактики инсультов и нейрореабилитации [5-9]. Высокоспециализированным методом лечения ишемического инсульта (ИИ) на современном этапе является тромболитическая терапия (ТЛТ), которая нашла широкое применение в неврологичесой практике, а при геморрагическом инсульте (ГИ) активно используется хирургическое лечение [1, 10-13].

В настоящее время в Казахстане в структуре заболеваний нервной системы на долю мозговых инсультов приходится 52%, при этом каждый третий больной - трудоспособного возраста. По данным казахстанской статистики, показатели заболеваемости мозговым инсультом составляют 3,7 на 1000 населения, а смертности - 1,08 на 1000 населения.

В течение первого месяца от начала заболевания умирают 37% больных, 53% нуждаются в постороннем уходе и лишь 10% возвращаются к труду [3, 14].

В Республике Казахстан (РК) принята Государственная программа развития здравоохранения на 2011-2015 гг. «Здоровый Казахстан», в рамках которой решаются вопросы по снижению показателей заболеваемости, смертности, инвалидизации от болезней системы кровообращения, включающих в себя острый коронарный синдром и острые нарушения мозгового кровообращения. В связи с этим по приказу Министерства здравоохранения РК №382 от 09.06.11 в областных центрах республики были открыты региональные инсультные центры. Согласно данному приказу, с 01.07.12 в Актобе на базе больницы скорой медицинской помощи был открыт региональный инсультный центр из расчета 30 коек на 250 000 населения [3, 14].

Цель данного исследования - анализ результатов работы инсультного центра в Актобе с акцентом внимания на результатах внедрения ТЛТ при ИИ, а также представлены другие аспекты работы центра, такие как внедрение хирургического лечения при ГИ, организация мероприятий по ранней и продолженной реабилитации перенесших инсульт больных.

За период работы инсультного центра были госпитализированы 1177 больных. Число больных с ИИ составило 721 (61,2%), с ГИ - 268 (22,8%), с преходящими нарушениями мозгового кровообращения - 108 (9,2%), с субарахноидальным кровоизлиянием - 26 (2,2%) и с неуточненными формами инсульта (случаи досуточной летальности) - 54 (4,6%). Возраст больных варьировал от 40 до 75 лет (средний - 54,5±0,7 года).

При поступлении больных в стационар первичный осмотр включал оценку соматического, неврологического статуса с использованием шкалы инсульта Национального института здоровья США (NIHSS), шкалы комы Глазго (ШКГ), модифицированой шкалы инвалидизации Рэнкина, индекса повседневной активности Бартел. Всем пациентам в приемном отделении проводились КТ головного мозга для верификации типа инсульта, а также необходимые лабораторные исследования согласно клиническим протоколам [14].

ТЛТ проводилась согласно протоколу в условиях блока интенсивной терапии инсультного центра. В качестве тромболитика применялся препарат актилизе в дозе 0,9 мг/кг массы тела. Медикаментозный внутривенный тромболизис проводился в пределах 3-4,5 ч от начала заболевания согласно рекомендациям Европейской организации инсульта (2008) [7, 12]. В случаях ГИ при объеме внутримозговой гематомы более 30 мл решался вопрос о хирургическом лечении.

В инсультном центре соблюдается принцип мультидисциплинарной помощи в виде совместной работы таких специалистов, как невролог, реаниматолог, логопед, физиотерапевт, реабилитолог. Внедрены ранняя и продолженная реабилитация перенесших инсульт больных.

Структура мозговых инсультов у поступивших в инсультный центр больных выглядела следующим образом: на долю ИИ пришлось 61,2% случаев, ГИ - 22,8%, преходящих нарушений мозгового кровообращения - 9,2%, субарахноидальных кровоизлияний - 2,2%, неуточненного инсульта - 4,6%.

За время работы инсультного центра ТЛТ проведена 26 пациентам с ИИ в возрасте от 55 до 72 лет (средний - 63,5±1,3 года). При анализе подтипов ИИ на долю атеротромботического инсульта пришлось 72,1%, кардиоэмболического - 19%, лакунарного - 8,9%. Временной период от начала заболевания до поступления в стационар составлял от 40 мин до 1,5 ч. При поступлении неврологический статус по шкале NIHSS был от 6 до 15 баллов, по ШКГ - в пределах 14-15 баллов, что клинически выражалось двигательными нарушениями в виде гемипареза со снижением силы мышц от 2 до 3,5 балла у 22 (84,6%) больных, гемиплегии у 4 (15,4%). Кроме того, выявлялись гемигипестезия в 8 (30,8%) случаях, центральный парез VII и XII пар черепно-мозговых нервов (88,5%), афатические расстройства (моторная афазия - 15,4%, сенсорная - 7,7%), выраженная дизартрия (53,8%).

В течение первых суток после проведения ТЛТ наблюдался значительный регресс неврологических нарушений у 22 (84,6%) больных. Клиническим подтверждением эффективности проведенной ТЛТ явился полный регресс двигательных, речевых расстройств, центральной недостаточности со стороны лицевого и подъязычного нервов. У 3 (11,5%) больных на фоне ТЛТ отмечалось неполное восстановление неврологических функций: при поступлении оценка по шкале NIHSS была от 12 до 15 баллов, после ТЛТ - 10-12 баллов. В 1 (3,8%) случае наблюдалась геморрагическая трансформация инфаркта при повторной КТ головного мозга через 24 ч после ТЛТ. При выписке из стационара больные с полным восстановлением неврологических функций (84,6%) обслуживали себя в полном объеме и не нуждались в посторонней помощи (0-2 балла по шкале Рэнкина, индекс Бартел до 90 баллов). У 11,5% больных с неполным восстановлением неврологических нарушений сохранялись стойкие затруднения в навыках самообслуживания и повседневной бытовой активности - 3-4 балла по шкале Рэнкина, индекс Бартел до 50 баллов (см. таблицу).

Как известно, хирургическое лечение ГИ является высокоспециализированным методом. В больнице скорой медицинской помощи в Актобе до открытия инсультного центра был внедрен метод кранеотомии при внутримозговых кровоизлияниях, а с 2013 г. начали проводиться операции по клипированию аневризм с применением локального фибринолиза.

В Центре внедрены методы ранней и продолженной реабилитации больных с инсультом. Начиная с блока интенсивной терапии, при условии стабилизации гемодинамических показателей и неврологического статуса проводятся лечение положением, пассивная и активная лечебная гимнастика, что способствует снижению мышечной спастичности, препятствует развитию мышечных контрактур, болевых синдромов. В отделениях ранней и продолженной реабилитации продолжаются лечебная гимнастика, физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия, электрофорез, синусоидально-модулированный ток), массаж, работа с логопедом. Включение в комплексную терапию методов эрготерапии, которая направлена на разработку мелкой моторики, обеспечивает восстановление бытовых навыков у больных после перенесенного инсульта.

В целом можно констатировать, что применение ТЛТ в остром периоде ИИ позволяет добиться полного регресса неврологического дефицита с последующим возвратом больных к труду и полноценной жизни. Комплексный подход к проблеме лечения инсультов, основанный на мультидисциплинарном подходе, позволяет достичь хорошего регресса неврологической симптоматики, что обеспечивает повышение качества жизни пациентов и восстановление бытовых и профессиональных навыков. Малая частота применения ТЛТ при ИИ (3,6%) обусловлена поздним обращением больных за медицинской помощью, что свидетельствует о низкой информированности населения о первых проявлениях инсульта и указывает на необходимость дальнейшей активизации работы по распространению доступной информации о мозговых инсультах через средства массовой информации.