Несмотря на многочисленные исследования, посвященные проблеме рассеянного склероза (РС), определенные успехи в изучении его патогенеза, диагностики и лечения, это заболевание остается одной из наиболее социально значимых проблем современной неврологии.
В настоящее время отмечено повышение распространенности РС, которое связано с влиянием многих факторов - улучшением диагностики, увеличением продолжительности жизни пациентов, истинным увеличением распространенности болезни и числа случаев с «мягким» течением [4, 5]. Это соответствует представлениям, что РС является мультифакториальным заболеванием, развитие которого опосредовано внешними факторами риска (экология окружающей среды, условно патогенная инфекция, степень инсоляции, особенности питания, интоксикации и др.), а также генетической предрасположенностью [6, 7].
Сказанное может отражаться в вариабельности распространенности РС в разных регионах мира и отдельных странах.
В настоящее время выделяют три зоны риска РС: с высоким риском (свыше 50 случаев), средним (10-50) и низким (менее 10) на 100 000 населения [8-10]. К зоне высокого риска относятся северные районы Европы и США, юг Канады и Австралии, Новая Зеландия и др.; зона среднего риска - южные районы Европы и США, северные районы Австралии и Африки; зона низкого риска - Китай, Корея, Япония [9]. Большинство районов России относятся к зоне среднего риска РС, но последние эпидемиологические данные свидетельствуют о повышении показателей распространенности РС (50 случаев на 100 000 населения), что позволяет отнести эти регионы к зоне высокого риска [11]. Так, ими по состоянию на 2000 г. являлись, например, Новосибирск (59,9 случая на 100 000 населения), Ярославль (42,6 случая) [11]. Самые высокие показатели распространенности регистрируются в северных, северо-западных и западных районах - в Санкт-Петербурге, Псковской области - до 55 случаев на 100 000 населения, Москве - 40,8, Орле - 64,8 [1, 8, 11].
Для разработки системы эффективных лечебно-профилактических мероприятий для рассматриваемой категории пациентов необходим анализ естественного течения заболевания в конкретной популяции, изучение его патоморфоза со временем, а также прогнозирование динамики эпидемиологических показателей.
Цель настоящего исследования - анализ динамики таких эпидемиологических показателей, как распространенность и заболеваемость РС в определенном регионе. В данном случае - это Краснодарский край России.
Материал и методы
Краснодарский край расположен в западной части Большого Кавказа на Кубано-Приазовской низменности, территория его составляет 76 005 км2. Краснодарский край - субъект Российской Федерации на юге России, он входит в состав Южного федерального округа. Общая протяженность границ Краснодарского края составляет 1540 км, из них 740 км проходит вдоль моря. Граничит с Ростовской областью, Ставропольским краем, Карачаево-Черкесией, Адыгеей и частично - с Абхазией. Территория края омывается водами Азовского (на северо-западе) и Черного (на юго-западе) морей. По морю он граничит с Крымом (Украина).
В недрах края открыто более 60 видов полезных ископаемых. В основном они залегают в предгорных и горных районах. Имеются запасы нефти, природного газа, цементного мергеля, йодо-бромных вод, мрамора, известняка, песчаника, гравия, кварцевого песка, железных, медных, апатитовых и серпентинитовых руд, каменной соли, ртути, гипса, небольшого количества золота. Климат на большей части территории умеренно-континентальный, на Черноморском побережье от Анапы до Туапсе - полусухой средиземноморский, южнее Туапсе - влажный субтропический.
В 2011 г. население края составляло 5 229 998 человек, в 2012 г. - 5 284 464 человек. Удельный вес городского населения - 52,9%, сельского - 47,1%. Уровень урбанизации в среднем 74%. Согласно административно-территориальному делению в состав Краснодарского края входят городские муниципальные образования: Краснодар (население - 834 054 человек), Сочи (421 515), Новороссийск (298 847), Армавир (208 156), Анапа (147 711) Геленджик (91 336), Горячий Ключ (57 417) и 38 районов. Национальный состав населения края по состоянию на 2011 г. был представлен следующим образом: русские - 88,25%, армяне - 5,5%, украинцы - 1,63%, греки - 0,4%, другие национальности - 4,22%.
Настоящее исследование было проведено на базах неврологического отделения Краевой клинической больницы №1 им. проф. С.В. Очаповского и кабинета РС Краевой консультативной поликлиники.
В 2006 г. в Краснодарском крае был создан регистр пациентов с РС, позволяющий оценить показатели заболеваемости, распространенности, эффективности различных методов лечения. С этого же времени функционирует указанный выше кабинет РС. Все пациенты с РС состоят на диспансерном учете в кабинете по оказанию консультативно-диагностической помощи пациентам.
В исследовании использовалась база данных больных, проходивших стационарное обследование и наблюдавшихся амбулаторно в Краевой клинической больнице №1 им. проф. С.В. Очаповского. Кроме того использовались данные Министерства здравоохранения Краснодарского края и общественной организации, объединяющей больных РС.
Обследование в каждом случае включало изучение жалоб больного, анамнеза жизни и заболевания, неврологический осмотр и консультацию офтальмолога. С целью подтверждения диагноза РС всем больным проводилась магнитно-резонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга в режимах Т1, Т2 и FLAIR (MR Signa HDx 3,0 Tл (GE)) с введением контрастного препарата. Количественную оценку функционального состояния больного осуществляли по шкале неврологического дефицита (Functional Systems Kurtzke - FS), а также по расширенной шкале инвалидизации Kurtzke (Expanded Disability Status Scale - EDSS) [6, 12].
На всех пациентов заполнялись бумажный и электронный варианты специально разработанной анкеты, куда вносились соответствующие демографические данные и результаты клинического и лабораторных исследований.
В ходе исследования рассчитывались такие показатели, как: 1) распространенность РС (число больных с достоверным диагнозом РС, проживающих на данной территории в определенный фиксированный период времени на 100 000 населения; 2) заболеваемость (число вновь зарегистрированных больных с достоверным диагнозом РС, проживающих на данной территории в календарном году на 100 000 населения). Для оценки показателя распространенности РС в отдельных группах населения были использованы ежегодные данные Краснодарского краевого комитета государственной статистики о численности населения отдельных городов и сельских районов края за изучаемый период (ежегодные статистические сборники Федеральной службы государственной статистики Краснодарстата).
Результаты и обсуждение
Распространенность РС в течение последних 5 лет имеет тенденцию к увеличению. Так, в 2007 г. в Краснодарском крае были зарегистрированы 519 больных с РС, в 2008 г. - 664, в 2009 г. - 823, в 2010 г. - 924, в 2011 г. - 991 человек. Распространенность РС в 2011 г. составила 18,95 на 100 000 населения (стандартизированный европейский показатель - 23,9 на 100 000 населения). Если сопоставить этот показатель с приводившимися выше зонами риска, то Краснодарский край (как и большинство регионов России) должен быть отнесен к территории средней степени риска.
Число пациентов с впервые установленным диагнозом РС в 2007 г. было 98, в 2008 г. - 103, в 2009 г. - 96, в 2010 г. - 102, в 2011 г. - 114 человек. В 2011 г. заболеваемость РС составила 2,18 на 100 000 населения.
Таким образом, распространенность РС за указанные годы увеличилась на 47,6%, заболеваемость - на 14%.
Динамика показателей распространенности за последние 5 лет была следующей: 2007 г. - 10,17; 2008 г. - 12,96; 2009 г. - 16,01; 2010 г. - 17,9; 2011 г. - 18,95 на 100 000 населения), т.е. распространенность увеличилась в 1,8 раза (см. рисунок).
Заболевание зарегистрировано во всех районах края, при этом отмечаются колебания показателей распространенности РС по отдельным административным образованиям края - от 7,89 (Гулькевичский район) до 47,15 (Кавказский район) на 100 000 населения. Выделены собственные 3 зоны риска для Краснодарского края: 5 районов отнесены к зоне низкого риска РС (менее 10 случаев на 100 000 населения), 19 районов - к зоне среднего риска (от 10 до 20 случаев) и 16 районов - к зоне высокого риска (от 20 до 40 случаев). В северных районах распространенность РС характеризуется следующими показателями: Ленинградский район - 26,75, Кущевский - 20,86, Ейский - 22,7 на 100 000 населения.
В южных районах: Мостовский - 11,25, Отрадненский - 15,43, Лабинский - 18,67 на 100 000 населения. Эти районы можно отнести к «южным» лишь по фактическому территориальному расположению, т.е. среднегодовой температурный режим вследствие их расположения в предгорьях Кавказа больше соответствует центральным районам края, т.е. зоне среднего риска РС. Низкий уровень распространенности РС отмечен в районах, территориально расположенных на востоке края: Гулькевичский - 7,89, Успенский - 7,28, Курганинский - 10,65 случая на 100 000 населения. Аналогичная ситуация по распространенности РС наблюдается и в западных районах края, расположенных на побережье Азовского моря: Приморско-Ахтарский - 6,63, Калининский - 9,87 случая на 100 000 населения. Районы, расположенные на побережье Черного моря, включая крупные курортные города, относятся к зоне высокого риска РС. Распространенность РС в Сочи составляет 27,05, в Анапе - 23,02, в Геленджике - 21,9, в Туапсе - 20,52 случая на 100 000 населения.
Таким образом, на распространенность РС, по-водимому, влияют не столько географическое положение территории, сколько климатические особенности и особенно - экологическое неблагополучие и миграционные потоки. Влияние экологических факторов на распространенность РС подтверждают данные мониторинга атмосферного воздуха Краснодарского края с оценкой концентрации основных загрязняющих веществ (взвешенные вещества, диоксид серы, оксид углерода, диоксид азота, оксид азота, бензапирен и ряд специфических веществ) и индекса загрязненности атмосферы (ИЗА). Наибольшее количество проб атмосферного воздуха, в которых были установлены превышения предельно допустимых концентраций (ПДК) примесей, отмечались в городах Краснодар, Сочи, Туапсе, Ейск, Армавир, Белореченск, Горячий Ключ и Анапа, отнесенных к зоне высокого риска РС. Степень загрязнения атмосферы в Краснодаре является высокой (III степень) по взвешенным веществам и превышает ПДК в 1,3 раза, по формальдегиду - в 2,3 раза, по бензапирену - в 1,5 раза, по фенолу - в 1,1 раза. За 2007-2011 гг. отмечена тенденция к повышению загрязнения атмосферы диоксидом азота, фенолом, формальдегидом. Степень загрязнения воздуха в Новороссийске является повышенной (II степень) по взвешенным веществам, диоксиду азота, формальдегиду и высокой (III степень) по бензапирену. Загрязнение воздуха в Анапе характеризуется как умеренное (ИЗА=15,6), в Геленджике - также как умеренное (ИЗА=15,9). Повышенный уровень загрязнения воздуха всего края в целом (как и во многих других регионах) обусловлен выбросами в атмосферу вредных веществ автомобильным транспортом, объектами электроэнергетики, нефтепродуктопроводным транспортом, предприятиями топливной, химической, нефтехимической промышленности, стройиндустрии и агропромышленного комплекса, деятельностью портов по перевалке различных грузов, в том числе нефти и нефтепродуктов. Высокой концентрации вредных веществ в воздухе способствуют и особые климатические условия, характеризующиеся пониженной рассеивающей способностью атмосферы.
Распространенность заболевания среди городского населения выше, чем среди сельского (город - 10,02, сельская местность - 8,93 на 100 000 населения). Усредненный показатель распространенности РС в городах составил 18,84±7,82 случая, в сельской местности - 18,29±7,61 на 100 000 населения. Показатель заболеваемости в городе равен 1,15, в сельской местности - 1,03 на 100 000 населения. Усредненный показатель заболеваемости по Краснодарскому краю составил 1,92±1,75 на 100 000 населения (в городе - 2,21±0,92, в сельской местности - 1,87±1,85). Зоны среднего риска в Краснодарском крае локализованы в промышленных районах и крупных городах: в Краснодаре - 17,5, Армавире - 19,22 на 100 000 населения. Максимально высокая распространенность РС отмечена в местах расположения крупных химических предприятий: Горячий Ключ - 29,6, Белореченск - 22 случая на 100 000 населения.
При изучении показателей распространенности и заболеваемости среди различных народностей края на 2010 г. были выявлены следующие особенности: распространенность РС среди русских составила 15,81, армян - 0,97, украинцев - 0,29, греков - 0,08, представителей других национальностей - 0,76 на 100 000 населения. Показатель заболеваемости составил среди русских - 1,74, армян - 0,11, украинцев - 0,04, греков - 0,01, представителей других национальностей - 0,08 на 100 000 населения. Таким образом, наиболее высокие показатели распространенности и заболеваемости РС характеризуют русское население края.
Распространенность РС варьирует и в зависимости от пола и возраста больных (см. таблицу).
Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы: 1) Краснодарский край по распространенности РС относится к зоне средней степени риска (18,95 на 100 000 населения); 2) заболеваемость РС в 2011 г. характеризуется показателем 2,18 на 100 000 населения; 3) распространенность заболевания выше среди лиц русской национальности; 4) соотношение числа женщин и мужчин составляет 1,78:1,20; 5) максимальная распространенность РС наблюдается в возрастной группе 35-39 лет.
Проведенное исследование показало необходимость дальнейшего изучения клинико-эпидемиологических аспектов РС, что позволит уточнить региональные особенности факторов риска развития и течения РС.