Показатели лечения шизофрении на разных этапах психиатрической помощи

По современным представлениям, шизофрения является группой хронических психических расстройств, начинающихся, как правило, в молодом возрасте и зачастую ведущих к инвалидизации больных трудоспособного возраста, что ложится серьезным бременем на экономику любой страны [1-3]. Риск повторной госпитализации лиц с таким заболеванием в течение 2 лет после выписки из стационара достаточно высок и составляет 40-60%, при этом больные шизофренией, составляя 16% от всех психически больных, занимают почти половину всех стационарных психиатрических коек [4, 5]. Кроме того, шизофрения снижает адаптационные возможности больных, а также качество их жизни, повышает риск патологического поведения и летального исхода [6, 7]. Значительная социальная дисфункция и снижение работоспособности в значительной степени патогномоничны для шизофрении [8, 9].

Сказанное выше определяет научно-практическую важность современной антипсихотической терапии [10-16]. Применение современных форм нейролептиков в повседневной общемедицинской и психиатрической практике привлекает все большее внимание [15-19]. Рационализация психофармакотерапии, развитие инновационных терапевтических стратегий с затратно-эффективным потенциалом являются апробированным средством ресурсосбережения в психиатрических службах и в социальной сфере в целом [10, 20, 21]. Выбор оптимального средства для фармакотерапии больных шизофренией способствовал возникновению и развитию инъекционных препаратов длительного действия [16, 19, 22]. Однако особенности применения пролонгированных форм атипичных антипсихотиков в повседневной практике специализированных учреждений, пути его клинико-экономической оптимизации изучены недостаточно [23, 24].

Цель настоящей работы - оценка отдельных показателей лечения больных шизофренией различными антипсихотиками.

В задачи исследования входило изучение частоты рецидивов, качества и клинических особенностей ремиссии у больных шизофренией, получавших лечение различными антипсихотиками; частоты госпитализаций больных; частоты назначений антипсихотиков на разных этапах психиатрической помощи; прогностических факторов развития рецидива.

Исследование проводилось клиническим и клинико-статистическим методами.

В статистический анализ были включены 300 больных в возрасте от 18 до 65 лет (средний 38±1,0 года) с диагнозом шизофрения по критериям МКБ-10. Из них 168 (56%) женщин и 132 (44%) мужчины. Все больные были разделены на 4 группы в зависимости от вида получаемой психиатрической помощи на момент первичного анкетирования. В 1-ю группу вошли 62 больных, находившихся на момент первичного анкетирования в психиатрической больнице (ПБ); 2-ю группу составили пациенты, находившиеся в дневном стационаре (ДС), - 71 человек; в 3-ю группу были включены 75 больных, находившихся в отделении реабилитации (ОР) психоневрологического диспансера (ПНД); 4-я группа состояла из 92 больных, которые на момент первичного анкетирования наблюдались в ПНД у участкового врача-психиатра (УП).

При обследовании больных использовались клиническая шкала PANSS, шкала оценки социального и профессионального функционирования (PSP) и шкала оценки комплаенса DAI.

Обработка данных, полученных в результате комплексного обследования больных шизофренией, проводилась с использованием программы SPSS Statistica, версия 17.0. Статистическая обработка включала подсчет средних величин по данным отдельных показателей на различных этапах терапии (М±m); сравнение средних значений при первом и последующих обследованиях (по критерию t Стьюдента); сравнение средних значений в различных группах терапии (по критерию t Стьюдента); корреляционный анализ (по критерию t Пирсона).

Распределение больных шизофренией по получаемой фармакотерапии представлено в табл. 1.

При оценке эффективности применения типичных и атипичных нейролептиков по доле пациентов без последующего рецидива болезни было установлено, что длительность безрецидивного периода в группе пациентов, получающих атипичные анти­психотики, была достоверно (р<0,05) больше, а комплайенс выше по сравнению с препаратами 1-го поколения (см. рисунок).

Анализ случаев рецидивов острой психотической симптоматики также показал преимущество терапии шизофрении атипичными антипсихотиками (табл. 2).

На 12-м месяце исследования процент достоверно значимой редукции суммарного балла по PANSS в группе пациентов, получавших поддерживающую терапию атипичными антипсихотиками, составил 15,7%, а в группе пациентов, получавших терапию типичными антипсихотиками - 7,1% (р<0,01). При изучении комплаенса больных было установлено, что высокий комплаенс отличал 35% больных, лечившихся типичными нейролептиками и 65% - атипичными, а низкий комплаенс характеризовал 65% лечившихся типичными средствами и только 20% - атипичными.

Было также выявлено, что высокий комплаенс коррелирует с рядом факторов, связанных с терапией: положительная связь - с применением атипичных антипсихотиков (r=0,31, р<0,05), отрицательная - с побочными эффектами антипсихотиков (r= –0,38, р<0,05), применением антипсихотиков 1-го поколения (r= –0,34, р<0,05), комбинацией 3-4 препаратов (r= –0,46, р<0,05); социальной среды: социальной поддержкой (r=0,38, р<0,05); связанных с адекватным отношением к болезни: посещениями участкового врача после выписки из ПБ (r=0,45, р<0,05).

В группе пациентов, лечившихся атипичными антипсихотиками, отмечалось значительное улучшение социального и повседневного функционирования по шкале PSP. С 9-го месяца терапии (после обострения) отмечалась максимальная динамика - 14,9% (р<0,01), в группе пациентов с терапией типичными нейролептиками данный показатель составил 9,5% (р<0,05).

Особенности применения антипсихотиков 2-го поколения при лечении больных шизофренией представлены в табл. 3.

Вероятность госпитализации или амбулаторно-поликлинического лечения больных шизофренией вследствие развития рецидива представлена в табл. 4.

В настоящем исследовании нами также изучались прогностические факторы развития рецидива шизофрении с острой психотической симптоматикой у больных. Статистический анализ факторов, детерминирующих развитие рецидива у пациентов с верифицированным диагнозом шизофрении, был проведен с помощью метода логистической регрессии. Установлено, что рецидив достоверно (р<0,05) предопределяется целым рядом взаимодействующих демографических, социальных и экономических факторов (табл. 5).

Таким образом, особенности оказания психиатрической помощи при шизофрении характеризуются относительной стабильностью численности пациентов.

Современные антипсихотические препараты (нейролептики 2-го поколения) назначаются большей частью в виде монотерапии или в комбинациях с антидепрессантами и транквилизаторами, тогда как в терапии антипсихотиками 1-го поколения чаще используются комбинации 2 или 3 таких препаратов. Из современных антипсихотиков наиболее часто назначаются рисперидон, палиперидон.

У больных шизофренией, получающих атипичные антипсихотики, в результате терапии формируется осознанная активная установка в отношении медикаментозного лечения, которая проявляется в регулярном самостоятельном приеме лекарств.

Современная фармакотерапия обеспечивает снижение частоты госпитализаций и изменение их структуры, позволяя тем самым перенести психиатрическую помощь с ресурсоемкого стационарного звена на амбулаторное звено системы здравоохранения с расширением роли дневных стационаров, а также способствует повышению или сохранению социальной активности пациентов, предотвращению случаев их ранней инвалидизации и сохранению их трудоспособности.

Исследования, основанные на изучении реальной практики применения антипсихотиков последнего поколения, должны быть продолжены, чтобы стать основой базы доказательств их клинических и экономических преимуществ.