Организация специализированной медицинской помощи больным с инсультом в Краснодарском крае

Инсульт - острое нарушение мозгового крово­обращения (ОНМК), характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 ч, часто приводя к смерти больного в короткий промежуток времени.

Церебральный инсульт (ЦИ) занимает 2-е место в структуре общей смертности и смертности от болезней системы кровообращения. Он является ведущей причиной инвалидизации населения, что связано с огромными материальными затратами и высокой социальной значимостью проблемы.

За последние 10 лет во всех регионах мира отмечается рост сосудистых заболеваний и смертность от них. Нередко страдают лица трудоспособного возраста, среди которых к трудовой деятельности после ЦИ возвращаются не более 3-23%, а 85% больных требуется постоянная медико-социальная поддержка. Глубокая инвалидизация наблюдается у 20-30% пациентов.

Краснодарская краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского (ККБ) - это крупное современное многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение. В распоряжении специалистов в круглосуточном режиме находятся 4 аппарата спиральной компьютерной томографии, 3 аппарата магнитно-резонансной томографии, 3 ангиографа, средства ультразвуковой и функциональной диагностики. В структуру больницы входят: отделение неврологии, специализированное нейрореанимационное отделение, 3 нейрохирургических отделения, отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отделение сосудистой хирургии, что позволяет в любое время оказывать широкий спектр помощи пациентам неврологического профиля.

Согласно программе модернизации здравоохранения и с целью совершенствования медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в 2011 г. в ККБ была организована работа регионального сосудистого центра (РСЦ).

В основу организации РСЦ были заложены положения и нормы приказа Минздравсоцразвития РФ «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»^[1], в соответствии с которым было выделено отделение для больных с ОНМК на 30 коек (6 коек для палаты реанимации и интенсивной терапии, 24 койки - для реабилитации), работающее как первичное сосудистое отделение (ПСО) для контингента прикрепленной территории обслуживания, а также как РСЦ, принима­ющее больных из других лечебных учреждений города и края (в том числе других РСЦ и ПСО края) при необходимости осуществления высокотехнологичных методов диагностики и лечения, не доступных в других стационарах.

Поступление всех больных осуществляется через палату реанимации и интенсивной терапии (ПРИТ), за исключением пациентов со стабильным состоянием, поступающих из других стационаров для дообследования и лечения, не нуждающихся в интенсивном наблюдении и терапии, прошедших как правило, этот этап ранее в соответствии с установленным Порядком. Такой подход позволяет оценивать соматический статус и динамику состояния пациента.

Наличие в ККБ специализированного нейрореанимационного отделения дает возможность обеспечить преемственность лечения пациентам, нуждающимся в длительном нахождении в ПРИТ, в том числе - с искусственной вентиляцией легких.

Известно, что наиболее эффективным бывает лечение в первые 3-6 ч после появления первых признаков ЦИ.

Тромболитическая терапия (ТЛТ) с помощью алтеплазы значительно улучшает результаты лечения у пациентов с ЦИ.

Наиболее радикальным и одним из эффективных подходов к лечению ишемического ЦИ является метод селективного внутриартериального тромболизиса. Он базируется на рентгеноконтрастной церебральной ангиографии, с помощью которой осуществляются не только диагностические исследования сосудов уровня «золотого стандарта», но и различные рентгенохирургические вмешательства на них как в дополнение, так и изолированно от ТЛТ.

Следует отметить, что главным препятствием на пути проведения тромболитической терапии остается позднее обращение за медицинской помощью (за пределами терапевтического окна), иногда через сутки и более после начала заболевания, поэтому широкое информирование населения и слаженная работа службы скорой медицинской помощи с целью минимизирования времени доставки больных создают резерв для повышения качества оказания помощи.

В 2011 г. было проведено 26 процедур тромболизиса, из них 9 - селективного. В 2012 г. показатели составили 45 и 15 процедур соответственно.

В РСЦ ККБ успешно применяются методы «механического тромболизиса» (тромбоэмболэкстракции), а также традиционных хирургических вмешательств - каротидной эндартерэктомии и каротидной ангиопластики, в том числе в острейшем периоде ишемического ЦИ, что до настоящего времени остается спорным вопросом и находится за пределами установленных рекомендаций, несмотря на обнадеживающие результаты отдельных исследований. За 2012 г. в РСЦ ККБ было проведено 77 реконструктивных вмешательства на прецеребральных артериях при стенозирующих процессах, из них 53 - рентгенэндоваскулярные вмешательства.

Отдельно стоит упомянуть об активном использовании в центре для пациентов с геморрагическими ЦИ эмболизации аневризм церебральных артерий и артериовенозных мальформаций с использованием отделяемых микроспиралей или композитного препарата ONYX. За 2012 г. были прооперированы 42 больных, а за первый квартал 2013 г. уже 44 пациента получили помощь благодаря данному современному и эффективному методу хирургического вмешательства.

Вместе с тем, помимо интенсивной терапии и хирургии, на современном этапе не менее важным для пациентов с ЦИ является обеспечение активной ранней нейрореабилитации. Отсутствие своевременных методов реабилитации ведет к необратимым анатомическим и функциональным изменениям в организме больного, в результате чего наступает глубокая инвалидизация.

С первых дней работы РСЦ важнейшими задачами были максимально раннее начало нейрореабилитации, мультидисциплинарный подход, активное вовлечение в лечебный процесс родственников и близких пациента.

Мультидисциплинарный подход позволил успешно сбалансировать работу многочисленных специалистов с отдельно взятым пациентом. Начиная с ПРИТ, консилиумом с участием заведующего отделением, невролога, специалистов бригады формируется индивидуальный план реабилитации, постоянно корректируемый в дальнейшем членами бригады под началом лечащего невролога. Такой совместный подход к решению проблем каждого пациента в отдельности позволяет рационализировать и распределить нагрузку на реабилитологов в масштабах всего РСЦ.

Реабилитационые мероприятия начинаются с момента нахождения пациента в ПРИТ. Для продолжения активной реабилитации в центре созданы два зала для занятий лечебной физкультурой и эрготерапией, условия для массажа, физио- и иглорефлексотерапии, занятий с психологом и логопедом.

РСЦ оснащен современным оборудованием как отечественного, так и зарубежного производства: электроприводный, управляемый компьютером роботизированный ортез Lokomat (рис. 1); стол-вертикализатор; ортез руки Armeo Spring, тренажер Pablo и система мехатронных устройств Amadeo для реабилитации пациентов с нарушениями моторики верхней конечности, кисти и пальцев; Balance Trainer с биологически обратной связью (рис. 2); тренажер Thera-fit plus и мини-степпер для активно-пассивной реабилитации конечностей; беговая дорожка; велотренажер; кинезиологический стол; костюм «Адели».

С целью повышения процессов нейропластичности и создания системы многоуровневой полисенсорной стимуляции используется физиотерапия, осуществляемая методами магнитотерапии, микрополяризации, миоэлектростимуляции, надсосудистого лазерного облучения крови, перемежающейся пневмокомпрессии. В РСЦ широко исследуются методы медикаментозной реабилитации, включающие антиоксидантную и нейропротективную терапию. С успехом используется отечественный антиоксидант и антигипоксант мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат). Исследования эффективности и безопасности мексидола в терапии цереброваскулярной патологии проходили на ведущих клинических базах - в Научном центре неврологии РАМН, НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта и др. Основные эффекты препарата (антиоксидантный, антигипоксантный, ноотропный, церебропротективный, анксиолитический) позволяют проводить патогенетически обоснованную терапию при инсульте. Это явилось основанием для включения мексидола в перечень ЖНВЛП и Стандарт оказания специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга (Приказ N1740 от 29.12.2012).

Собственный клинический опыт применения мексидола в раннем восстановительном (в\в капельно 250-500 мг 1-2 раза в сутки в течение 2 недель) и позднем восстановительном (в/м 250 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель, с переходом на таблетированную форму по 1-2 таблетки 3 раза в день) периодах инсульта подтверждает результаты поведенных ранее исследований, которые показали, что при использовании мексидола в комплексной терапии больных с инсультом наблюдается достаточное и полное восстановление неврологических функций.

Также в мультидисциплинарной реабилитации участвуют логопед, психолог, психиатр, социальный работник.

Вовлечение в лечебный процесс близких больного позволяет за время нахождения пациента в стационаре обучить их правильному уходу, интенсифицировать вовлечение реабилитируемого в процесс лечения. При РСЦ работает школа для больных с ЦИ и их родственников.

Кроме того, имеется возможность направлять пациентов в отделение нейрососудистой реабилитации санаторно-курортного комплекса «ДиЛУЧ» (Анапа).

Однако в работе РСЦ имеются некоторые сложности с организацией постстационарной реабилитации - малое количество реабилитационных центров, их географическая отдаленность от парализованного человека и подготовленных квалифицированных специалистов по современной нейрососудистой реабилитации, недоступность существующих центров для большинства пациентов, особенно пенсионного контингента, из-за финансовых трудностей.

Исправление этой ситуации должно стать приоритетным направлением развития помощи больным с ЦИ. В существующих реалиях весь достигнутый положительный эффект проводимых лечебных мероприятий зачастую рушится после выписки пациента из РСЦ из-за отсутствия системы преемственности реабилитационных мероприятий.

За период 2011-2012 гг. в РСЦ ККБ были пролечены 1137 и 1247 пациентов с ОНМК соответственно. Все они получили комплексную помощь с применением доказанных методов медикаментозной терапии и хирургии, созданием индивидуальной программы вторичной профилактики повторных ОНМК, мультидисциплинарной реабилитации. Такая интегральная деятельность была недоступна до момента реализации современного Порядка оказания медицинской помощи больным с ОНМК.

Успехи в проделанной работе считаем только началом сложного и длинного пути. В 2013 г. в рамках программы дальнейшего совершенствования медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Краснодарском крае будет организована работа 4 РСЦ и 14 ПСО, призванных обеспечивать помощь пациентам с ОНМК на принципах, описанных выше. Появилась перспективная и еще мало освоенная в нашей стране возможность сокращения времени доставки больных средствами медицинской авиации с использованием вертолета. РСЦ ККБ координирует мероприятия по организации, логистике и функционированию новых и уже существующих центров и отделений, продолжает оказывать консультативную и непосредственную лечебную помощь.

Лечение пациентов с ОНМК в специализированных лечебных центрах и отделениях, активное применение современных методов диагностики и реабилитации позволяют обеспечить оказание эффективной помощи пациентам с первых часов от момента начала заболевания и достоверно улучшить исходы заболевания как за счет снижения летальности, так и за счет увеличения лиц с хорошим восстановлением неврологического дефицита.