Особенности оказания помощи больным с инсультом в рамках реализации Федеральной программы в Иркутской области

В декабре 2007 г. Иркутская область была включена в состав 12 регионов Российской Федерации, в которых согласно постановлению Правительства РФ №1012 от 29 декабря 2007 г. в качестве «пилотного» проекта начата реализация целевой программы «Комплекс мероприятий по совершенствованию медицинской помощи при сосудистых заболеваниях в Российской Федерации», являющейся частью приоритетного национального проекта «Здоровье».

В ходе работы экспертной комиссии Министерства здравоохранения и социального развития РФ в мае 2008 г. было принято решение об открытии в Иркутске регионального сосудистого центра (РСЦ) на базе Иркутской областной клинической больницы и двух первичных сосудистых отделений (ПСО) на базах Городской клинической больницы №1 и МУЗ медико-санитарной части Иркутского авиационного производственного объединения (МСЧ ИАПО), а также одного ПСО в Ангарске на базе МУЗ больницы скорой медицинской помощи (БСМП).

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»^[1] Иркутская область с 2009 г. приступила к реализации программы по совершенствованию медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями.

По площади (774,8 тыс. км²) Иркутская область занимает 2-е место среди регионов Сибири и 5-е место в России (15,4% территории СФО; 4,6% территории России), превышая территорию Германии в 2,2 раза, а Франции в 1,4 раза. Протяженность территории с севера на юг - 1400 км, с запада на восток - 1500 км. Общая численность населения на 1 января 2013 г. - 2424 тыс. человек, с 2008 г. она уменьшилась на 83 000, несмотря на то что с 2008 г. наблюдается естественный прирост от 0,8 до 1,3 на 1000 населения. Плотность составляет 3,13 человека на км², а на северных территориях - 0,02-0,1 человека на км² (в СФО - 4,0 человека; в РФ - 8,4 человек на км²). Наиболее крупными городами Иркутской области являются Иркутск - 587,2 тыс. человек, Братск - 246,3 тыс. человек, Ангарск - 233,8 тыс. человек, Усть-Илимск - 86,6 тыс. человек, Усолье-Сибирское - 83,4 тыс. человек.

Часть северных районных центров (Бодайбо, Ербогачен и др.) с Иркутском имеют только авиасообщение. Следует отметить, что стоимость одного часа полетного времени санитарного вертолета составляет 90-100 тыс. руб. Время железнодорожного сообщения между Иркутском и Усть-Илимском составляет около 32 ч, а авиационное сообщение в настоящее время отсутствует. Автомобильное сообщение между близлежащими районными центрами варьирует от 1 до 4 ч.

Данные территориальные особенности сделали необходимым развертывание сосудистых центров в Иркутской области. Если в начале реализации программы в 2009 г. в Иркутской области было развернуто три ПСО и РСЦ в областной клинической больнице, то к 2012 г. в рамках программы модернизации здравоохранения дополнительно открыты ПСО в Братске с прикреплением 398 000 (20,8%) человек от взрослого населения Иркутской области, в Усолье-Сибирском - 195 000 (10,2%) человек, в Саянске - 164 000 (8,6%) человек и в Нижнеудинске - 136 000 (7,1%) человек. Общий коечный фонд неврологических отделений для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) составил 295 мест. Сложности доставки больных с ОНМК в Братское ПСО из некоторых отдаленных территорий привели к принятию решения об открытии ПСО на 15 коек в Усть-Илимске, расстояние от которого до Братска по железной дороге составляет 475 км, по автомобильной - 260 км, с населением вместе с прикрепленным районом - 98 000 человек.

Вопросы доставки больных из прикрепленных районов в Нижнеудинское ПСО будут решаться за счет привлечения службы санитарной авиации в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ «Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»^[2].

Численность взрослого населения Иркутской области, проживающего в зонах ответственности ПСО и РСЦ, в 2012 г. составила 1 886 248 (98,6%) человек от общей численности взрослого населения в отличие от 914 012 (46,4%) человек в 2011 г. В зоне ответственности РСЦ Иркутской областной клинической больницы - 397 955 (20,8%) человек, ПСО №1 Городской клинической больницы №1 Иркутска - 153 400 (8,0%) человек, ПСО №2 МУЗ МСЧ ИАПО Иркутска - 194 200 (10,1%) человек, ПСО №3 МУЗ БСМП Ангарска - 245 634 (12,8%) человек, ПСО №4 «Городская больница №5» Братска - 398 797 (20,8%) человек, ПСО №5 МБЛПУ «Городская многопрофильная больница» Усолье-Сибирского - 195 667 (10,2%) человек, ПСО №6 МБУЗ «Саянская городская больница» - 164 409 (8,6%) человек, ПСО №7 МБУЗ «Нижнеудинская центральная районная больница» - 136 186 (7,1%) человек.

В связи с включением в программу Нижнеудинской центральной районной больницы в конце декабря 2012 г. сведения по данному ПСО не представляются, так же и по Усть-Илимскому ПСО, которое было открыто по распоряжению МЗ Иркутской области и только недавно приступило к деятельности.

В табл. 1 представлено число пациентов с ОНМК, пролеченных в сосудистых центрах в 2011 и 2012 гг.

Следует отметить, что число зарегистрированных в 2012 г. ОНМК на территории Иркутской области составило 10 746 случаев (транзиторные ишемические атаки - 1259 человек, ИИ - 8104 человек, ГИ - 1383 человек). Таким образом, в сосудистых центрах были пролечены лишь 51,84% от всего количества больных ОНМК. Наиболее низкий охват населения отмечался в зоне деятельности ПСО №4 Братска, составляя лишь 31,05% (2203) от числа зарегистрированных больных с ОНМК. В зоне ответственности РСЦ госпитализированы 70,02% больных, в ПСО №1 Иркутска - 98,88%, в ПСО №2 Иркутска - 93,72%, в ПСО №3 Ангарска - 98,68%, в ПСО №5 Усолье-Сибирского - 73,98% и в ПСО №6 МБУЗ «Саянская городская больница» - 53,68% от зарегистрированных ОНМК. Низкий процент госпитализации чаще всего обусловлен проблемами доставки больных с прикрепленных территорий (отдаленность, плохие дороги). Решение проблемы по прикрепленной территории к Братску видится в увеличении коечного фонда неврологического отделения для ОНМК в ПСО №4 до 40 коек и открытие ПСО в Усть-Илимске.

В табл. 2 представлены показатели госпитальной летальности в сосудистых центрах.

Необходимо отметить, что служба паллиативной помощи некурабельным и социально-дезадаптированным больным функционирует только в Иркутске, куда ежегодно из сосудистых центров переводятся 150-200 человек.

В табл. 3 представлено распределение проведенных тромболизисов в различных центрах.

Отмечается динамика количества тромболизисов по сосудистым центрам с 20 в 2009 г., 22 - в 2010 г., до 55 - в 2011 г. и 96 - в 2012 г.

Все пациенты, перенесшие инсульт, были вовлечены в реабилитационный процесс, при этом 54,9% больных смогли стать независимыми в повседневной жизни к концу стационарного лечения.

Результатами выполнения государственной программы развития здравоохранения к 2020 г. должно стать снижение смертности от болезней системы кровообращения до 622,4 на 100 000 населения (в РФ в 2010 г. - 811,7, на ноябрь 2012 г. - 729,1). Смертность на 100 000 населения в Иркутской области от болезней системы кровообращения составляет 51,8% от всех заболеваний и имеет следующую динамику: 2008 г. - 709,8; 2009 г. - 685,2; 2010 г. - 727,2; 2011 г. - 708,7; 2012 г. - 713,9. При этом смертность от инфаркта миокарда на 100 000 населения составляла: в 2008 г. - 48,3; 2009 г. - 48,2; 2010 г. - 48,4; 2011 г. - 44,4; 2012 г. - 47,5 (данные предварительные), а на 100 000 взрослого населения: 2008 г. - 61,6; 2009 г. - 62,7; 2010 г. - 61,6; 2011 г. - 56,3; 2012 г. - 60,9.

В отличие от смертности от инфаркта миокарда данный показатель при цереброваскулярных заболеваниях в Иркутской области имеет четкую тенденцию к уменьшению за аналогичные годы: 2007 г. - 238,9; 2008 г. - 232,2; 2009 г. - 214,6; 2010 г. - 221,1; 2011 г. - 189,9; 2012 г. - 179,5 (средний показатель по РФ в 2010 г. - 262,3), а на 100 000 взрослого населения: 2007 г. - 305,9; 2008 г. - 296,1; 2009 г. - 274,7; 2010 г. - 273,8; 2011 г. - 234,5; 2012 г. - 228,0. Такая же тенденция к снижению смертности непосредственно от инсультов прослеживается: в 2007 г. - 155,4; 2008 г. - 146,9; 2009 г. - 140,7; 2010 г. - 142,0; 2011 г. - 116,4; 2012 г. - 121,0 (средний показатель по РФ в 2010 г. - 262,3), а на 100 000 взрослого населения: 2007 г. - 198,3; 2008 г. - 187,3; 2009 г. - 179,3; 2010 г. - 180,5; 2011 г. - 147,6; 2012 г. - 153,6.

Показатели заболеваемости среди взрослого населения Иркутской области приведены в табл. 4.

Территориальные особенности накладывают серьезный отпечаток на реализацию сосудистой программы в нашем регионе. Для повышения доступности высококвалифицированной медицинской помощи больным с заболеваниями сосудистой системы, в соответствии с программой развития здравоохранения в Российской Федерации, в настоящее время предусматривается наличие одного РСЦ на 500 000 человек, в Иркутской области целесо­образно открытие еще двух РСЦ: для жителей северных регионов в Братске и наиболее густо населенного южного района в Ангарске. Кроме этого, необходимо расширение сети отделений паллиативной помощи и продолженной реабилитации. Крайне важной задачей надо считать максимальную госпитализацию больных с ОНМК в специализированные отделения даже с учетом сложностей с транспортировкой из отдаленных районов.