Коррекция психоэмоциональных и вегетативных нарушений у пациентов, перенесших ишемический инсульт

Ишемический инсульт (ИИ) - очень тяжелое заболевание, которое даже при благоприятном исходе приводит к кардинальным переменам в жизни человека и его близких. Нет ни одного перенесшего инсульт пациента, образ жизни, настроение, поведение которого не подверглись бы тем или иным изменениям. При этом традиционно в клинической картине инсульта основное внимание уделяют очаговому неврологическому дефициту, связанному с физической инвалидизацией, прежде всего нарушению двигательной функции. Между тем психоэмоциональные расстройства и вегетативная дисфункция, возникающие у значительного числа пациентов, перенесших ИИ, оказывают на бытовую, социальную и профессиональную адаптацию сравнимый с моторным дефицитом эффект и становятся весомой проблемой [1].

Изменения вегетативной регуляции при нарушениях мозгового кровообращения являются закономерным следствием как прямого повреждения надсегментарных центров, так и нейрометаболических сдвигов, обусловленных стрессорными механизмами. Отклонения, возникающие в регулирующих отделах вегетативной нервной системы, предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и, таким образом, могут быть наиболее ранними прогностическими признаками неблагополучия пациента [2]. В ряде исследований [3] показано, что при дифференцированном изучении вегетативных расстройств в зависимости от локализации ИИ у больных с правополушарным поражением чаще выявляются нарушения по типу ваготонии со снижением тонуса вен, артериол, а также с активацией лимбико-ретикулярного комплекса. У пациентов с очагом в левом полушарии чаще наблюдается симпатотония с повышением периферического сопротивления сосудов, сосудистого тонуса, затруднением венозного оттока [4]. Самыми выраженными и одновременно хорошо изученными нарушениями вегетативной регуляции являются кардиоваскулярные нарушения. Но не менее важными и влияющими на качество жизни пациента, перенесшего инсульт, являются расстройства терморегуляции, гипервентиляционный синдром, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, различные формы инсомний, также отражающие системную вегетативную дисрегуляцию при полушарных инфарктах мозга [5].

Возникающие вегетативные расстройства в сочетании с другими симптомами неврологического дефицита приводят к изменению психоэмоционального фона больного [6] Кроме того, роль нейротрансмиттерной дефицитарности, появляющейся при ишемическом повреждении мозга, является несомненной в возникновении тревожно-депрессивных нарушений у этой группы пациентов [7].

Цель настоящего исследования - изучение распространенности, степени выраженности и возможности коррекции вегетативных и психоэмоциональных нарушений у постинсультных пациентов.

Обследованы 106 больных, 32 мужчины и 74 женщины, средний возраст - 63,4±2,4 года, в раннем восстановительном периоде ИИ, верифицированного с помощью нейровизуализации. В исследование были включены пациенты, получившие от 0 до 4 баллов по шкале Рэнкина, без выраженных нарушений когнитивной функции. Давность перенесенного инсульта составляла в среднем 95,6±1,7 дня. У 45 (42,5%) пациентов ИИ локализовался в бассейне левой средней мозговой артерии (ЛСМА), у 33 (3,11%) - правой (ПСМА), у 28 (26,4%) - в вертебрально-базилярной системе (ВБС).

Для изучения вегетативной дисфункции использовались кардиоинтервалография (КИГ), вопросник по выявлению признаков вегетативных нарушений А.М. Вейна, проба исследования нервно-мышечной возбудимости. Психоэмоциональные особенности пациентов изучались с помощью тестов Спилбергера, Бека. Терапия проводилась согласно рекомендациям Национального руководства по неврологии. В схему лечения был добавлен препарат с антиоксидантными и ноотропными свойствами мексиприм в дозе 125 мг 3 раза в день в течение 2 мес. Все включенные в исследование пациенты были обследованы дважды: до начала и после окончания 2-месячного курса лечения.

Выбор препарата был связан с наличием у него мультимодального действия, обусловленного составом: его формула содержит метаболит цикла трикарбоновых кислот - сукцинат 3-оксипиридина, который является структурным аналогом пиридоксина. Способность мексиприма улучшать метаболизм головного мозга за счет оптимизации работы дыхательной цепи митохондрий способствует стабилизации клеточной мембраны, уменьшению постгипоксического метаболического ацидоза, активации анаэробными продуктами макрофагов на фоне дефицита кислорода, активно используется неврологами как в комплексном лечении острого и восстановительного периодов инсульта, так и в терапии хронической цереброваскулярной патологии. В данном исследовании наибольший интерес вызвали его вегетостабилизирующие и противотревожные свойства, обусловленные влиянием на транспорт аминокислот и модуляцию рецепторных бензодиазепиновых, ГАМКергических, ацетилхолиновых комплексов. Мексиприм повышает содержание дофамина в головном мозге, усиливает нейромедиаторную активность, направленную на восстановление интегративных функций центральной нервной системы [8].

Полученные в результате исследования данные вносились в единую базу для последующей обработки. Статистический анализ проводился с помощью программы Stastistica 5.0, также использовались статистические расчеты и графические возможности пакета  Microsoft Exel 2003. Уровень статистической достоверности данных принимался при p<0,05.

В табл. 1 представлены жалобы обследованных пациентов на различные проявления, которые могут быть расценены как вегетативная дисфункция.

Средние показатели реактивной и личностной тревожности по шкалам Спилбергера и Бека свидетельствуют о значительных нарушениях в психо­эмоциональной сфере у обследованных пациентов. Количество баллов по шкале личностной тревожности в среднем составило 44,1±0,53, что демонстрирует склонность пациентов воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие. Значения же по шкале реактивной тревожности достигали 48,3±0,81 балла, что характеризует повышенное напряжение и чувство беспокойства и демонстрирует преобладание в психоэмоциональной сфере тревожных проявлений. Значительное повышение показателей по шкале Бека, в среднем до 22,7±1,21 балла, говорит о наличии депрессивных нарушений. Необходимо заметить, что лишь у 7 (6,6%) пациентов баллы личностной и реактивной тревожности соответствовали уровню, принятому за нормальный показатель. Согласно шкале Бека, показатели уровня депрессии, соответствующие норме, встречались еще реже - у 4 (3,7%) больных.

Дисфункция вегетативной нервной системы выявлялась с помощью ряда показателей. По вопроснику А.М. Вейна, в исследуемой группе пациентов результаты колебались в интервале от 7 до 48 баллов, что указывает на значительный размах оценок. Таким образом, вопросник только частично подтвердил наличие выраженности вегетативного дисбаланса. Скорее всего трудности использования именно этого вопросника связаны со специфичностью обследуемого контингента больных и являются поводом для поиска новых методических подходов к диагностике вегетативных расстройств у постинсультных пациентов.

Для исследования нервно-мышечной возбудимости была использована проба Хвостека. Ввиду того что положительный симптом Хвостека встречается у 3-29% здоровых, вызывание симптома проводилось не только в покое, но и после минутной гипервентиляции. Традиционную гипервентиляционную пробу с учащением дыхания в течение 3-4 мин не проводили в связи со щадящим режимом обследуемых больных. Данный симптом оказался положительным у 75 (70,8%) пациентов, при этом имелось отчетливое повышение степени выраженности после гипервентиляции.

О направленности вегетативных реакций и характере симпатико-парасимпатических взаимоотношений у пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта на фоне искусственно созданной минутной гипервентиляции судили по параметрам КИГ. До проведения нагрузочной пробы отмечалась тенденция к повышению показателя вариабельности сердечного ритма - индекса напряжения (ИН), он варьировал в диапазоне от 20,7 до 294,9 усл.ед. Заметим, что верхняя граница изменчивости показателя ИН выходит за рамку «условной нормы», равную 150 усл.ед. Следовательно, у пациентов, перенесших инсульт, наблюдалась тенденция к относительному преобладанию активности симпатической направленности.

Такие показатели, как мода (Мо) и амплитуда моды (АМо), на фоне нагрузки изменились с 0,703 до 0,614 с и с 39,1 до 43,3% соответственно. ИН на фоне нагрузочной пробы увеличился значительно, в среднем на 52,0 усл.ед., что говорит о недостаточности адаптационных механизмов, поддерживающих вегетативный гомеостаз.

Через 2 мес после проведенного лечения все больные проходили аналогичное обследование. Согласно жалобам и данным целенаправленного опроса, субъективно 32 (30,2%) пациента отмечали значительное улучшение состояния, 44 (41,5%) - умеренное улучшение, 21 (19,8%) - незначительное улучшение, 9 (8,5%) - отсутствие каких-либо изменений.

Динамика показателей психоэмоционального состояния пациентов до и после лечения показана в табл. 2.

Определенные успехи можно отметить и в коррекции депрессивных проявлений у данной группы пациентов. Снижение среднего количества баллов до 18,9 является статистически достоверным и положительно характеризует результаты проводимой реабилитации. Снижение данного показателя в отсутствие специфической антидепрессивной терапии является результатом улучшений нейромедиаторных процессов в головном мозге пациента, снижения тревожности и повышения общей двигательной активности на фоне лечения мексипримом. В то же время уровень депрессии по-прежнему остается высоким и требует дополнительной медикаментозной коррекции.

Наибольшим изменениям подверглись показатели КИГ (см. рисунок).

Таким образом, проведенное исследование показало, что нарушения функции вегетативной нервной системы у пациентов, перенесших ИИ, представлены широким спектром жалоб и встречаются в большом проценте случаев. Их возникновение является закономерным результатом повреждения как специфических зон головного мозга, ответственных за надсегментарную регуляцию, так и неспецифических нейрометаболических нарушений. Вегетативная дисфункция в сочетании с психоэмоциональными нарушениями затрудняют реабилитацию пациентов с инсультом и в целом снижают их качество жизни.

Необходимо также отметить, что у пациентов, перенесших ИИ, как правило, наблюдается не только значительный уровень преморбидной соматической патологии, которая сама по себе ограничивает терапевтические возможности применения вегетокорректоров и анксиолитиков, но выявляется значительное количество противопоказаний к активной психофармакотерапии в связи с основным заболеванием. Мультимодальность действия, антиоксидантный и ноотропный эффекты в сочетании с возможностью одновременной коррекции психовегетативных нарушений делают мексиприм актуальным средством для использования у пациентов в раннем восстановительном периоде ИИ.