Результаты многочисленных исследований показывают, что у лиц с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) в 2-3 раза чаще встречается зависимость от психоактивных веществ (ПАВ) по сравнению с популяционными данными [4, 6, 7]. Отдельные клинические работы [4] определяют распространенность этих расстройств среди ветеранов афганской войны в 30%, а среди участников ликвидации аварии в Чернобыле - в 15%. Преодоление индивидуумом психотравмирующего воздействия стрессоров боевой обстановки зависит не только от успешности переработки травматического опыта, но и от взаимодействия трех факторов: характера психотравмирующих событий, индивидуальных характеристик и особенностей условий, в которые ветеран попадает после возвращения с вой­ны [4]. Нарушения переработки травматического опыта и преодоления боевой травмы ведет к социальной дезадаптации с формированием аффективных расстройств и ПТСР, которые являются факторами, провоцирующими злоупотребление ПАВ. Почти у 75% ветеранов боевых действий с ПТСР на протяжении жизни отмечались симптомы, позволяющие диагностировать злоупотребление алкоголем или алкогольную зависимость [2, 3, 5, 7].

Цель настоящего исследования - изучение особенностей формирования, течения и эффективности лечения патологического влечения к алкоголю у больных с ПТСР.

В исследование вошли больные основной группы - 90 мужчин в возрасте от 27 до 56 лет, участников боевых действий с ПТСР, у которых выявлена зависимость от алкоголя. Контрольную группу составили 60 мужчин в возрасте от 27 до 56 лет с алкогольной зависимостью средней стадии.

Исследование выполнялось в клинике Национального научного центра наркологии и в клинике Московского научно-практического центра наркологии.

Из исследования исключались больные с сочетанием нескольких видов зависимости (за исключением никотиновой), наличием коморбидной эндогенной психической патологии, ВИЧ-инфекцией.

В ходе исследования применялись клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический, статистический методы. Для регистрации полученных данных была разработана «индивидуальная карта обследования больного», которая включала сведения о наследственной отягощенности, раннем развитии, преморбидных чертах характера, социально-демографических характеристиках больного. Подробно изучались данные, относящиеся к патологическому влечению к алкоголю (ПВА): алкогольный анамнез, боевой травматический опыт, клинико-динамические парамет­ры формирования и течения заболевания, длительность ремиссий и психические состояния.

Использовали следующие диагностические инструменты: клиническую шкалу для диагностики ПТСР (CAPS - Clinical-Administered PTSD Scale), Миссисипскую шкалу для оценки степени выраженности ПТСР, шкалу оценки интенсивности боевого опыта (Combat exposure scale), опросник травматического стресса для диагностики психологических последствий [7]. Для объективизации данных динамики психопатологических расстройств применялись: шкала патологического влечения к алкоголю [1], шкалы оценки соматовегетативных и психопатологических проявлений в структуре алкогольного абстинентного синдрома (ААС), разработанные в Национальном научном центре наркологии.

Результаты исследования подвергались вариационно-статистической обработке с использованием пакета программ SPSS (в зависимости от задач - тесты Манна-Уитни, Вилкоксона, критерий &khgr;²). Достоверными считались различия при р<0,05. Проводилось межгрупповое сравнение. Проверялась достоверность различий каждого параметра в основной группе по сравнению с контрольной при формировании алкогольной зависимости, изучении динамики симптомов и синдромов. Для сравнения относительных величин использовался метод определения средних ошибок.

При анализе данных о наследственности было выявлено, что в основной группе больных с наследственной отягощенностью психическими и наркологическими заболеваниями было достоверно меньше, чем в контрольной (р<0,05). В основной группе 56,6% (51 человек) имели родственников с наркологическими и психическими заболеваниями, а в контрольной группе - 70% (42 человека). В обеих группах наибольший удельный вес имела наследственная отягощенность алкоголизмом по отцовской линии.

При оценке раннего развития были выявлены преморбидные факторы риска развития зависимости в обеих группах. В группе больных, у которых алкогольная зависимость сформировалась на фоне ПТСР, малая мозговая дисфункция встречалась у 37,8% пациентов, синдром детской гипервозбудимости - у 41,1%, патохарактерологические реакции - у 10,0%. В группе больных алкогольной зависимостью без ПТСР таких пациентов было 40, 53,3 и 16,7% соответственно. По преморбидным факторам риска развития зависимости в раннем детстве группы между собой достоверно не отличались.

При оценке преморбидных характерологических особенностей было выявлено, что больных с истерическими преморбидными характерологическими особенностями достоверно меньше в основной группе (6,7%), чем в контрольной (26,6%), а неустойчивых, наоборот, достоверно больше в основной группе (53,3%), чем в контрольной (30,0%). Остальные характерологические особенности при сравнении групп были без достоверных различий (табл. 1).

Все пациенты были участниками военных действий. С помощью шкалы интенсивности боевого опыта в основной группе оценивались особенности боевой травмы. Было выявлено, что пациенты по длительности нахождения в зоне обстрела распределились следующим образом: 50 (55,6%) человек - в течение 1-3 мес, 30 (33,3%) - более 6 мес и 10 (11,1%) - менее 1 мес. По частоте случаев смертей сослуживцев в присутствии пациента больные распределились следующим образом: 40 (44,5%) человек - от 3 до 12 случаев, 30 (33,3%) - от 13 до 50 случаев и 20 (22,2%) - от 1 до 2 случаев. По частоте возникновения опасности, при которой сами пациенты могли быть убиты, обследованные распределились так: 50 (55,6%) человек - от 3 до 12 раз, 30 (33,3%) - от 13 до 50 раз и 10 (11,1%) - от 1 до 2 раз.

Возраст больных к периоду начала злоупотреб­ления алкоголем в основной группе составлял 21,2±2,3 года. Начало злоупотребления алкоголем у комбатантов в 62,2% случаев совпадало с возвращением из мест интенсивных военных действий, когда проявление симптомов ПТСР было наиболее выраженным. В 32,2% случаев ПТСР развилось на фоне злоупотребления алкоголем и в 6,6% случаев дебютировало на фоне уже сформированной средней стадии алкогольной зависимости.

По результатам исследования обнаружилось, что среди обследованных пациентов больше всего было больных с апатическим типом ПТСР - 46,7%. Пациенты с тревожным и дисфорическим типом ПТСР встречались примерно одинаково - в 28,9 и 24,4% случаев соответственно. Предшествующее ПТСР существенно изменило большинство основных клинико-динамических параметров алкогольной зависимости. Наряду с сохранением общих закономерностей формирования алкогольной зависимости оно определило своеобразие всех этапов его становления и развития.

Были выявлены следующие особенности формирования алкогольной зависимости в основной группе. Основной проблемой у комбатантов по возвращении из мест вооруженных конфликтов являлась полная противоположность деструктивной действительности войны мирным условиям. Они становились замкнутыми, подозрительными, проявляли склонность к агрессии и насилию, страдали от навязчивых воспоминаний эпизодов войны, бессонницы и кошмаров, переживали беспомощность и отмечали пессимистический взгляд на свое будущее. Констелляция вышеописанных психопатологических симптомов, проявлений ПТСР приводила к нарушению профессионального и социального функционирования в мирное время. Для достижения психического равновесия (во всех наблюдаемых случаях) они прибегали к злоупотреблению алкоголем. При этом прием алкоголя не помогал справляться с симптомами ПТСР, а приводил к усугублению симптоматики. Несмотря на это, пациенты продолжали употреблять алкоголь с целью «отключиться». Злоупотребляли алкоголем в основном в одиночестве, с высокой суточной толерантностью - от 1,5 до 3 л водки. В контрольной группе суточная толерантность была значительно ниже - от 0,5 до 1,5 л водки.

У пациентов с ПТСР в течение первого года после возвращения из зон боевых действий в 91,1% случаев (82 человека) отмечалось возникновение измененных форм алкогольного опьянения, преимущественно с эксплозивностью и брутальностью. В контрольной группе измененные формы алкогольного опьянения возникали через 3-5 лет после формирования средней стадии зависимости и значительно реже - в 10% случаев (6 человек). В основной группе отмечалось более быстрое возникновение алкогольных амнезий (палимпсесты, амнезии конца алкогольного опьянения) - в течение первых 2 лет от начала злоупотребления - по сравнению с контрольной группой (палимпсесты возникали на 5-6-м году от начала злоупотребления).

Изучение клинических проявлений ААС показало следующее. В основной группе ААС в 100% случаев протекал с преобладанием психопатологического компонента. В контрольной группе только у 53,3% (32 человека) наблюдалось превалирование психопатологического компонента ААС над остальными нарушениями. Было выявлено, что у всех пациентов основной группы в психопатологическом компоненте ААС на первое место выходили аффективные нарушения. У 52,2% (47 человек) отмечалось сниженное настроение со сверхценными идеями обвинения, отношения, вялостью, апатией; у 35,6% (32 человека) - тревога с напряженностью, суетливостью; у 12,2% (11 человек) - дисфория с агрессивным восприятием окружающих, повышенной раздражительностью. Следует отметить, что в состоянии ААС вне стационара у пациентов основной группы случались неоднократные суицидальные попытки, уходы из дома, вспышки агрессии к родным и близким. Эти проявления отмечены у 14,4% (13 человек). В контрольной группе подобных нарушений не было. Средняя продолжительность ААС в основной группе составляла 9,9±0,07 дня, что достоверно дольше, чем в контрольной группе (6,5±0,11 дня; р<0,05). В основной группе выраженные соматические и неврологические нарушения длились 6,9±0,27 дня, что также достоверно дольше, чем в контрольной группе (3,1±0,18 дня; р<0,05).

В основной группе более чем в 2 раза дольше отмечались стойкие нарушения сна - 8,7±0,38 дня (в контрольной группе - 4,1±0,21 дня; р<0,05).

Анализ темпа прогредиентности заболевания показал, что в основной группе у подавляющего большинства больных (65,5%) наблюдался высокопрогредиентный темп течения заболевания, в контрольной же группе он определялся в 20% случаев (р<0,05).

При изучении анамнестических сведений было выявлено, что пациенты с зависимостью от алкоголя, развившейся на фоне ПТСР, многократно гос­питализировались в наркологические стационары. Так, от 3 до 5 госпитализаций в год в основной группе было у 66 (66,7%) пациентов, тогда как в контрольной группе - у 23 (38,3%), более 5 госпитализаций в основной группе было у 30 (33,3%) человек, в контрольной группе таких больных не было вообще. В исследуемой выборке не было ни одного пациента в основной группе с первичным обращением за наркологическим лечением, в контрольной же группе 37 (61,7%) пациентов лечились впервые.

ПВА является главным механизмом и ведущим отличительным признаком зависимости от алкоголя; оно определяет клиническую картину, динамику и прогноз заболевания. На клиническое оформление синдрома ПВА влияет сопутствующая коморбидная патология. Исследовались актуализация, динамика и психопатологическая структура ПВА в абстинентном синдроме и постабстинентном состоянии. У пациентов наблюдались частые обострения ПВА, которые с трудом поддавались психофармакотерапевтической и психотерапевтической коррекции.

Следует отметить, что в основной группе ПВА во время ААС было высокоинтенсивное и генерализованное. Отмечались случаи употребления алкоголя во время лечения тетурамом. Несмотря на тяжелую алкоголь-тетурамовую реакцию с покраснением кожных покровов, сильным сердцебиением, болями в сердце, одышкой, больные продолжали выпивать спиртное с целью «отключиться». В структуре ПВА в абстинентном состоянии из психопатологических компонентов у всех исследуемых пациентов преобладал аффективный. У 39 (43,3%) человек на передний план выходила депрессивная симптоматика со сниженным настроением, выраженной апатией, пессимистической оценкой будущего, моторной и идеаторной заторможенностью. При упоминании темы военных действий, расспросе о переживаниях на эту тему больные становились эмоционально лабильными вплоть до слезливости с выраженной вегетативной реакцией, отказывались разговаривать на эту тему. Расстройства сна у пациентов с депрессивным компонентом выражались гиперсомнией, а во всех остальных случаях присутствовали пробуждения во время сна, сновидения военной тематики, трудности засыпания. У 26 (28,9%) человек аффективный компонент ПВА выражался тревогой, внутренним дискомфортом, необъяснимым страхом. У таких больных в беседе выявлялись неуверенность в собственных силах и будущем, идеи самообвинения, чувство вины за то, что они остались в живых. У 25 (27,8%) пациентов аффективный компонент выражался дисфорией, угрюмым настроением, раздражительностью, гневливостью. При беседе они быстро раздражались, при затрагивании темы военных действий выражались нецензурными словами, бранились по отношению к своим противникам, говорили, что «это не люди», и до сих пор желали им смерти, при этом появлялись дрожь в теле, покраснение лица. В процессе обследования выявлялось соответствие видов аффективных расстройств с соответствующими типами ПТСР. В постабстинентном периоде у больных с преобладанием дисфории и тревоги в аффективном компоненте ПВА выявлялось усиление этих нарушений в структуре ПВА с присоединением идеаторных и поведенческих расстройств. При этом у пациентов с дисфорией, раздражительностью преобладали поведенческие, а у больных с тревогой, напряженностью - идеаторные расстройства. Такие больные настаивали на выписке, проявляли негативизм к лечению, часто провоцировали конфликтные ситуации в отделении, пытались уговорить врача выписать их после 10-го дня лечения, так как они уже лучше себя чувствуют.

При изучении идеаторных расстройств в структуре ПВА были получены следующие данные. Больные не осознавали значения военных травмирующих событий, симптомов ПТСР в формировании зависимости от алкоголя. Они формально признавали, что алкоголь облегчает самочувствие, смягчает злобу, тревогу, улучшает настроение. Большинство (86,7%) пациентов не признавали свои навязчивые, мучительные, повторяемые переживания, связанные с военными действиями, как заболевание, а считали, что с этим «жили и будут жить». Критика к своему злоупотреблению алкоголем была резко снижена. Поступление в наркологический стационар объясняли тем, что надо «почистить организм», «улучшить самочувствие», но не лечить зависимость от алкоголя. Отрицали проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголем, как социального, так и соматического плана.

Поведенческий компонент ПВА проявлялся следующими нарушениями. Пациенты нарушали режим трезвости во время прогулок, после чего сожаления не чувствовали, факт употребления спиртного не скрывали. Часто являлись инициаторами конфликтных ситуаций с медицинским персоналом, требовали особенного внимания к себе.

В целом в постабстинентном состоянии, на фоне проводимой терапии, обострения ПВА в основной группе были зафиксированы у 46 (51,1%) человек, в контрольной группе - у 10 (16,7%; р<0,05).

В основной группе 19 (21,1% от общего числа больных) были выписаны в связи с нарушением режима трезвости или с отказом от лечения, тогда как в контрольной группе таковых не было (табл. 2).

При катамнестическом исследовании больных выяснилось, что обострения ПВА в ремиссии были связаны либо с обострением той или иной симптоматики ПТСР, либо с психогенными факторами (встречи с сослуживцами, низкая устойчивость к стрессам). При обострениях ПТСР по тревожному типу наблюдалась следующая клиническая картина. Вначале, на фоне полного благополучия, появлялись немотивированная тревога, опасения за свою жизнь и жизнь близких, потом присоединялись нарушения сна со сновидениями военной тематики. Такое состояние длилось от 7 до 14 дней, после чего появлялись мысли об алкоголе и желание облегчить состояние с помощью спиртного. При дисфорическом типе ПТСР, чаще на фоне реально существующих ситуаций (проблемы на работе, в семейной жизни) у больных появлялись раздражительность и злоба, направленные на лиц из ближайшего окружения (начальника по работе, жену), которые сопровождались агрессивными поступками (провоцирование драк и т.д.), и в течение 1-2 дней нарастала дисфория. В этом состоянии пациенты быстро начинали употреблять алкоголь, впоследствии объясняя это тем, что «прием спиртного выглядел как единственный выход из ситуации». При апатическом типе ПТСР начинала нарастать симптоматика со сниженным настроением, апатией, ощущением своей ненужности в мирной жизни, на этом фоне появлялись мысли, что «нет желания что-то делать, если я не выпью хоть немножко», «как общаться с людьми без выпивки?». Вначале ПВА носило характер борьбы мотивов, больные пытались сопротивляться желанию принять спиртное, но через 5-7 дней наступали срыв и рецидив заболевания.

При анализе таких осложнений алкогольной зависимости, как алкогольное поражение сердечно-сосудистой системы (алкогольное поражение сердца, гипертоническая болезнь), было выявлено, что в основной группе они встречались в 2 раза чаще, чем в контрольной, в 41,1 и 20,0% случаев соответственно. По частоте таких осложнений, как полинейропатия и алкогольное поражение печени, выраженной разницы выявлено не было.

Работающих в основной группе было 37,8%, что меньше, чем в контрольной группе - 60,0% (р<0,05). По таким показателям, как семейный статус, уровень образования, группы достоверно не различались.

При количественном анализе полных ремиссий в анамнезе были получены следующие результаты.

В основной группе ремиссия длительностью от 6 до 12 мес была у 6 (6,7%) человек (14 человек - 23,3% в контрольной группе), продолжительностью более 12 мес - у 21 (23,3%) больного (28 человек - 46,7% в контрольной группе).

В группе пациентов (21), у которых отмечалась длительная ремиссия, 11 больных ежемесячно получали внутримышечную инъекцию вивитрола (инъекционная форма пролонгированного блокатора опиоидных рецепторов) в дозе 380 мг в течение 1 года (остальные пациенты основной группы отказывались от лечения вивитролом, мотивируя это материальными трудностями). Кроме того, этим больным оказывалась психотерапевтическая помощь в соответствии с программой «Точка трезвости».

Отсутствие ремиссии в основной группе наблюдалось у 26 (28,9%) человек (8 человек - 13,3% в контрольной группе). В основной группе у наибольшего числа пациентов - 37 (41,1%) - имела место краткосрочная ремиссия, от 1 до 6 мес - 37 (41,1%) (10 человек - 16,7% в контрольной группе; р<0,05).

Таким образом, у больных алкогольной зависимостью, сформировавшейся на фоне ПТСР, имеются определенные особенности ее возникновения, становления и течения. Такими особенностями по сравнению с зависимостью от алкоголя без коморбидной патологии являются высокопрогредиентное развитие и течение заболевания, постоянная форма злоупотребления алкоголем, высокая толерантность к алкоголю, быстрое возникновение измененных форм алкогольного опьянения с эксплозивностью и брутальностью, алкогольных амнезий, выраженные социальные и соматические последствия злоупотребления алкоголем. ААС у больных алкогольной зависимостью, сформировавшейся на фоне ПТСР, по сравнению с больными алкогольной зависимостью без данной коморбидной патологии протекает более длительно, с преобладанием психопатологического компонента, с наиболее выраженными аффективными расстройствами. Аффективный компонент в структуре ПВА занимает ведущее место по выраженности, при этом его симптоматика соответствует осевым нарушениям в структуре ПТСР. У пациентов с преобладанием дисфорических расстройств ярко выражен поведенческий, а у больных с преобладанием депрессивных расстройств - идеаторный компонент ПВА. Сочетание дисфорических расстройств с поведенческим компонентом труднее поддается терапии и является прогностически менее благоприятным. У больных алкогольной зависимостью, сформировавшейся на фоне ПТСР, по сравнению с больными алкогольной зависимостью без данной коморбидной патологии более выражены социальные (разводы и профессиональная незанятость) и соматические последствия злоупотребления алкоголем (алкогольное поражение сердечно-сосудистой системы).

Программы терапии для пациентов, страдающих зависимостью от алкоголя с ПТСР, должны строиться с обязательным учетом симптоматики коморбидной патологии и необходимость проведения длительной постоянной терапии. В статье это показано на примере применения инъекционного пролонгированного антагониста опиоидных рецепторов - вивитрола.