Продолжительный ЭЭГ-мониторинг в настоящее время приобретает все большее распространение, применяясь в качестве диагностического инструмента для определения функциональной активности головного мозга у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Тем не менее до сих пор не было сформировано единой номенклатуры ЭЭГ-паттернов, часто наблюдаемых у данной когорты больных. К таким паттернам относятся периодические разряды, флюктуирующие ритмические варианты, различные их комбинации. В связи с этим возникает сложность при оценке наблюдаемых паттернов с продолжающимся процессом нейронального повреждения. Остается неясным, какие из вариантов соответствующих изменений требуют терапии, и насколько интенсивной она должна быть. Наиболее остро данная проблема выступает при диагностике беcсудорожного эпилептического статуса (БСЭС) [1]. В последние годы он привлекает все большее внимание, поскольку некоторые его аспекты мало разработаны, в частности при острых церебральных поражениях, когда БСЭС существенно ухудшает прогноз. В подобной ситуации реша­ющее значение для диагностики имеют данные ЭЭГ. Однако, как правило, они отличаются известным своеобразием, в связи с чем не всегда правильно оцениваются.

Было предпринято множество попыток определения электроэнцефалографических характеристик БСЭС, при этом общепринятой дефиниции принято не было. Эта сложность обусловливается тем, что БСЭС не может возникать «изолированно», данное состояние отражает развитие эпилептического статуса при наличии целого ряда патологических состояний, имеющих связь с возрастом пациента, уровнем церебрального развития, наличием энцефалопатии и/или эпилептического синдрома. Более того, восприятие и индивидуальная интерпретация электроэнцефалографической записи зачастую приобретают спорный, неоднозначный характер.

Для разрешения указанной ситуации в 2012 г. Американским клиническим нейрофизиологическим сообществом была составлена группа специалистов по электроэнцефалографии, которым предстояла разработка новой терминологии в области клинической нейрофизиологии. В их задачи входило, в частности, исключение терминов с клиническим подтекстом, таких как «трехфазные волны» (термин, обозначающий энцефалопатию дисметаболического генеза, для многих клиницистов не ассоциированный с какими-либо приступами), а также таких терминов, как «иктальный», «интериктальный» и «эпилептиформный», допускающих их двоякое толкование [5]. В программу работы группы была включена также разработка стандартизированного метода квантификации интериктальных разрядов без попытки изменения существующих определений эпилептиформных разрядов (острых волн и спайков [8]). В аспекте клинического использования авторами терминологии не было дано рекомендаций по отказу от употребления прежних терминов, таких как «периодические латерализованные эпилептиформные разряды» (ПЛЭР) и «трехфазные волны». При обсуждении номенклатуры не были подвергнуты сомнению однозначно трактуемые электрографические приступы, включая генерализованные спайк-волновые разряды с частотой 3 Гц или более; четко прослеживаемые разряды любого типа с частотой более 4 Гц, вне зависимости от их характера (фокального или генерализованного). Описанные феномены были по-прежнему отнесены к категории электрографических приступов. Было рекомендовано также включение в номенклатуру некоторых паттернов, не отнесенных к электрографическим приступам (вне зависимости от клинической представленности у конкретного пациента): генерализованные спайк-волновые паттерны с частотой менее 3 Гц; развивающиеся разряды, обладающие частотой 4 Гц и менее.

Разработанная терминология может быть применена к пациентам всех возрастов, но в то же время она не предназначается для оценки состояния у новорожденных.

Классификация ЭЭГ-паттернов БСЭС должна основываться на анализе ЭЭГ-паттернов с учетом их клинического подтипа [10].

БСЭС был определен как состояние продолжающихся (либо не имеющих интервала) приступов без конвульсий, длительностью обычно более 30 мин [6, 9]. При диагностике БСЭС клиницист обычно сталкивается со сложностями при корреляции между соответствующими клиническими особенностями и электроэнцефалографическими паттернами. Подтверждение наличия БСЭС во многом опирается на ЭЭГ, что особенно важно в связи с неспецифическим и довольно изменчивым характером его клинических проявлений. Для диагностики БСЭС у взрослых на основании ЭЭГ-критериев часто используются подходы, предложенные ранее в работах G. Young и соавт. [7] и P. Kaplan и соавт. [12]. Для качественной диагностики ключевую роль играет опыт интерпретации ЭЭГ, направленной на определение «приступов» или «приступной активности», в то время как некоторые эпилептиформные морфологии могут сами по себе не отражать приступы. Некоторые бесприступные варианты эпилептиформной активности включают «интериктальные» периодические разряды, которые могут наблюдаться фокально, либо в виде генерализованного паттерна, независимо или билатерально, либо их появление может быть индуцировано стимуляцией - соответственно, ими являются упоминавшиеся выше ПЛЭР, генерализованные периодические эпилептиформные разряды (ГПЭР), билатеральные независимые ПЛЭР (БНПЛЭР), а также стимул-индуцированные ритмические, периодические, или иктальные разряды (СИРПИР). Данные состояния были описаны как наблюдающиеся на протяжении иктально-интериктальной записи, при этом была отмечена возможность их возникновения как в виде отдельных интериктальных эпилептиформных разрядов [3], так и в виде кластеров, либо при увеличении частоты периодичности разрядов сформированных приступов или эпилептического статуса. В течение последних 20 лет наряду с улучшением способности распознавания БСЭС были расширены возможности определения данного состояния у пациентов в состоянии летаргии и комы, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Параметры оценки ЭЭГ для выявления БСЭС были разработаны для определения паттернов со специфическими характеристиками. Последние должны отражать наиболее важные характеристики, такие как амплитуда, морфология, характер развития активности. Эти разработки привели к появлению критериев, которые могут соответствовать любому типу БСЭС. Тем не менее они являются более применимыми к явным формам НКЭС, в меньшей степени используясь в случаях с иктально-интериктальным континуумом. Четко разработанная характеристика могла бы помочь в различении явных приступов, а также эпилептического статуса и безприступных состояний, создав предпосылки для синдромального подхода к описанию различных вариантов НКЭС.

Опубликованные ранее критерии включают описание морфологических особенностей, частоты разрядов, форм развития паттернов, а также вторичные критерии для БСЭС [4, 7, 12]. Тем не менее определение эпилептического статуса согласно данным ЭЭГ остается в большой мере субъективным, что обусловливается желанием авторов осуществить диагностику эпилептического статуса без представления объективных критериев оценки частоты, амплитуды, морфологии и паттерна развития ЭЭГ-характеристик, а также зачастую без визуального отражения записи ЭЭГ. Иллюстрации паттернов ЭЭГ нередко попросту отсутствуют, являются двояко трактуемыми, либо демонстрируют наиболее очевидные случаи.

Принимая во внимание сказанное выше, были предприняты попытки систематизации подхода к оценке ЭЭГ-паттернов с точки зрения синдромологии.

Упоминавшиеся «пограничные синдромы» были определены как состояния, при которых точное определение того, обусловливает ли БСЭС развитие симптоматики, остается неуточненным [9]. Согласно классификации, предложенной R. Sutter и P. Kaplan [10], подобные «пограничные синдромы» могут быть условно разделены на 3 категории: 1) миоклонический эпилептический статус при коме в контексте острого тяжелого повреждения головного мозга; 2) эпилептический психоз и поведенческие нарушения; 3) состояния с изменением уровня сознания, сопровождаемые эпилептиформными изменениями на ЭЭГ (индуцированные приемом препаратов или метаболического генеза). В каждом из описанных случаев пациент может иметь неконвульсивную симптоматику наряду с продолжа­ющейся активностью на ЭЭГ, что может быть интерпретировано как НКЭС.

Диагностика БСЭС в оптимальных условиях должна основываться на совокупности клинических и ЭЭГ-параметров. Для выявления БСЭС у взрослых применяется определение Оксфордской конференции по БСЭС [11], в котором учитывается следующее: 1. Диагностика БСЭС во многом базируется на наличии электрографической активности приступов. При этом принимается во внимание то, что может иметь место ряд «пограничных состояний», при которых подобная активность выявляется, но не наблюдаются клинически явные приступы. 2. Электрографическая активность может принимать различные формы, некоторые из которых в более четком виде указывают на БСЭС - «чистые» варианты, либо могут наблюдаться более неоднозначные варианты, в определенных случаях допускающие двоякое толкование.

К критериям «чистых» вариантов относят 6 признаков: 1) частые или постоянно наблюдаемые фокальные электрографические приступы, при которых иктальные паттерны подвергаются «ослаблению» в виде изменения амплитуды, частоты и/или пространственного распространения; 2) частые или постоянно наблюдаемые генерализованные спайк-волновые разряды у пациентов без эпилептической энцефалопатии или эпилептического синдрома в анамнезе; 3) частые или постоянно наблюдаемые генерализованные спайк-волновые разряды, в отношении которых отмечаются значительные изменения интенсивности или частоты (обычно большей частоты) по сравнению с фоновой ЭЭГ, наблюдаемые у пациентов с эпилептической энцефалопатией или эпилептическим синдромом; 4) ПЛЭР или БНПЛЭР, отмечаемые у пациентов, находящихся в состоянии комы после развития генерализованного тонико-клонического эпилептического статуса (при «стертом» эпилептическом статусе); 5) к ЭЭГ-паттернам, требующим более тщательной интерпретации, относятся частые или наблюдаемые постоянно ЭЭГ-аномалии (спайки, острые волны, ритмическая медленная активность, ПЛЭР, БНПЛЭР, ГПЭР, трехфазные волны) у пациентов с отсутствием аномалий на ЭЭГ в прошлом, что должно оцениваться в контексте острого церебрального повреждения (например, гипоксического поражения, инфекции, травмы); 6) частые или постоянно наблюдаемые генерализованные ЭЭГ-аномалии у пациентов с эпилептическими энцефалопатиями, при которых подобные интериктальные ЭЭГ-паттерны уже наблюдались, но клиническая симптоматика может рассматриваться в контексте НКЭС.

Признаки 3 и 6 в приведенном выше перечне являются отражением сложности, связанной с определением значимости спайк-волновых разрядов при эпилептической энцефалопатии (например, при синдроме Леннокса-Гасто), когда иктальные и интериктальные ЭЭГ-паттерны могут обладать значительным сходством. Дифференциальная оценка двух данных категорий может представлять трудность. Категория 5 отражает сложность дифференцирования паттернов эпилептических разрядов, которые могут наблюдаться на протяжении иктально-интериктального континуума.

До настоящего времени не было сформулировано определения БСЭС, учитывающего весь спектр «пограничных синдромов». Существует несколько состояний, в отношении которых имеется доказательная база, касающаяся электрографической эпилептиформной активности, но при этом клиническая симптоматика обычно не рассматривается в качестве эпилептической. Определение, предложенное Оксфордской конференцией по БСЭС [11], описывает его как ряд состояний, при которых электрографическая активность приступов носит пролонгированный характер и приводит к развитию бессудорожной клинической симптоматики. В связи с этим целесообразным представляется уточнение некоторых моментов: 1) определение базируется в основном на наличии электрографической активности приступов. Это позволяет включить в определение состояния, относящиеся к рубрике БСЭС, но в то же время имеющие «пограничный» характер, как упоминалось выше; 2) кроме того, электрографическая активность может быть представлена различными формами. Некоторые сегменты ЭЭГ-паттернов могут не быть расценены в контексте БСЭС, хотя клиническая симптоматика все же может указывать на наличие БСЭС. Наиболее частыми причинами исключения подобных состояний являются отсутствие эпилептиформных элементов, таких как ритмическая активность, отсутствие электрографического «развития» приступа, отсутствие «затухания» иктальных паттернов (например, не наблюдается изменения амплитуды, частоты и/или пространственного распределения). Это может отчасти объясняться тем, что при оценке ЭЭГ рассмотрению подвергаются слишком кратковременные интервалы, в то время как описываемые изменения могут возникать лишь на недолгие периоды времени, не более нескольких секунд.

В силу объемности и детализированности описания электроэнцефалографических параметров, предложенного Американским клиническим нейрофизиологическим сообществом, в данном сообщении будет представлена номенклатура, касающаяся в основном ритмических или периодических паттернов, наиболее часто наблюдающихся при записи ЭЭГ у пациентов с подозрением на БСЭС.

Генерализованная активность - билатеральный бисинхронный и симметричный паттерн, даже в случае его ограничения определенной областью (например, при бифронтальной активности).

Латерализованная активность - унилатеральные и билатеральные синхронные колебания, являющиеся асимметричными, при этом к структуре данной активности относятся фокальные, региональные и полушарные паттерны.

Билатерально независимая активность отражает наличие 2 независимых (асинхронных) латерализованных паттернов, по одному на уровне каждого из полушарий.

Мультифокальная активность - наличие как минимум трех независимых латерализованных паттернов, при этом как минимум один из них должен локализовываться в одном из полушарий.

В качестве дополнительной информации по локализации изменений приводятся следующие варианты: отдельно для генерализованных, латерализованных и билатерально независимых и мультифокальных паттернов.

Для генерализованных паттернов: 1) фронтальное преобладание (определяется при как минимум 50% увеличении амплитудного уровня по передним отведениям по сравнению с задними отделами при нахождении референтного электрода на ипсилатеральном ухе, среднем либо экстрацефалическом референтном монтаже); 2) затылочное преобладание (определяется при как минимум 50% увеличении амплитудного уровня по задним отведениям по сравнению с передними отделами при нахождении референтного электрода на ипсилатеральном ухе, среднем (average) либо экстрацефалическом референтном монтаже); 3) срединное преобладание (определяется при как минимум 50% увеличении амплитудного уровня по срединным отведениям по сравнению с парасагиттальными регионами при среднем (average) или экстрацефалическом референтном монтаже); 4) генерализованная активность без какой-либо спецификации.

Для латерализованных паттернов: 1) требуется спецификация того, является ли паттерн унилатеральным или билатерально асимметричным (паттерны, имеющие лишь унилатеральный характер, обозначаются как «латерализованные, унилатеральные»; паттерны, обладающие билатеральной синхронностью наряду с некоторым более явным преобладанием по какой-либо из сторон, обозначаются как «латерализованные, билатерально асимметричные»); 2) следует уточнить, имеет ли место преимущественное вовлечение какой-либо доли или полушария.

Для билатерально независимых и мультифокальных паттернов: 1) требуется уточнить наличие симметрии/асимметрии (паттерны, являющиеся билатеральными и асинхронными с более явным преобладанием на одной из сторон, обозначаются как «билатеральные независимые, асимметричные» или «мультифокальные, асимметричные»; паттерны, являющиеся билатеральными асинхронными и симметричными, обозначаются как «билатеральные независимые, симметричные» или «мультифокальные симметричные»); 2) следует уточнить, какие доли подвергаются наиболее явному вовлечению в процесс (либо указать на полушарное преобладание в случае невозможности более точной локализации).

Периодические разряды (ПР): термин «периодические» отражает повторяемость волнообразных колебаний с относительно единообразной морфологией и продолжительностью с определяемыми межразрядными интервалами между отдельными волнами, а также повторяемость волнообразных колебаний через практически регулярные интервалы времени.

Термином «разряды» обозначаются волнообразные колебания, имеющие не более 3 фаз (т.е. пересечений изолинии не более 2 раз) или любая волна длительностью 0,5 с или менее вне зависимости от количества фаз. Термин противопоставляется «вспышкам» (в англоязычной литературе обозначающимся как «bursts»), определяющим колебания длительностью более 0,5 с и имеющим как минимум 4 фазы (т.е. имеет место как минимум троекратное пересечение изолинии).

Ритмичная δ-активность (РДА): термин «ритмичная» отражает повторение волнообразных колебаний с относительно единообразной морфологией и продолжительностью без интервала между отдельными колебаниями. РДА - есть ритмическая активность с частой, равной либо меньшей 4 Гц. Для обозначения активности как ритмичной продолжительность одного цикла (период) ритмического паттерна должна отличаться менее чем на 50% от продолжительности последующего цикла в отношении большинства (более 50%) циклических пар.

Спайк-и-волна (СВ): полиспайк-, спайк- или острые волны с постоянно следующей за ними медленной волной с регулярным повтором и переменным паттерном (спайк-волна-спайк-волна-спайк-волна), при этом обязательным условием является наличие связи между спайком (либо полиспайком или острой волной) и медленной волной; между одним спайк-волновым комплексом и последующим не должно быть интервала (в случае наличия интервала данная активность должна быть квалифицирована как ПР, при которых каждый из разрядов представлен комплексом СВ).

Для более детального описания ПР и СВ в номенклатуру в качестве дополнительного определения был включен термин «трехфазная морфология», обозначающий как двух-, так и трехфазные колебания, в структуре которых каждая последующая фаза обладает большей длительностью, чем предшествующая, в то время как позитивная фаза обладает наибольшей амплитудой. В случае колебания, состоящего из трех фаз, последовательность изменения полярности фаз выглядит как «негативная-позитивная-негативная»; при наличии двухфазного колебания - как «позитивная-негативная». Следует отметить, что, согласно данному определению, бифазное волнообразное колебание также может быть определено как «трехфазное».

Учитывая предложенную номенклатуру, представляется возможным формирование новой (по отношению к предшествующей) терминологической классификации, призванной улучшить понимание нейрофизиологии БСЭС и тем самым способствовать диагностике данного патологического состояния. В этом аспекте мы говорим о «старой» и «новой» классификациях.

В качестве примера можно привести соотношение некоторых терминов «старой» и «новой» номенклатуры (см. таблицу).