К основным факторам риска кардиоэмболического ишемического инсульта относят патологические состояния, при которых имеются явные причины формирования тромбов в полостях сердца, - фибрилляцию предсердий, ревматические клапанные пороки, инфекционный эндокардит, опухоли сердца, редкие заболевания (губчатый миокард, аневризмы межпредсердной перегородки). Кардиоэмболический инсульт по сравнению с ишемическим инсультом (ИИ) другой этиологии нередко имеет худший прогноз из-за обширности поражения мозговой ткани вследствие большой величины тромбоэмболов в камерах сердца [1-3]. Системные эмболии у больных с тромбами в полостях сердца объясняются фрагментацией биоматериала и тенденцией к пролонгированному тромбообразованию на шероховатой поверхности уже сформированных тромбов и поврежденном эндотелии вследствие запуска преимущественно контактного механизма активации коагуляционного и агрегационного потенциала крови [4, 5]. Больные хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с регионарной или глобальной систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) сердца и внутриполостным тромбозом входят в группу высокого риска развития данного осложнения. При дилатационной кардиомиопатии риск первичной эмболизации составляет 1-3,5% ежегодно, а повторных мозговых событий - 9% и зависит от тяжести систолической дисфункции [6-8].

Большие атеросклеротические бляшки и атероматоз восходящей аорты также могут являться источниками эмболии в сосуды головного мозга (артерио-артериальная эмболия) даже при синусовом ритме сердца [9, 10].

Неклапанная фибрилляция предсердий (ФП) - одна из наиболее частых причин ИИ. В аспекте «неклапанной этиологии» этой аритмии ведущая роль отведена артериальной гипертензии и ИБС [4, 11]. Увеличение массы миокарда ЛЖ является более сильным предиктором сердечно-сосудистых осложнений и смертности, чем уровень АД и другие факторы риска (кроме возраста), причем наихудший прогноз имеют пациенты с концентрической гипертрофией ЛЖ (ГЛЖ) [12-15]. При чреспищеводном эхокардиографическом (ЧПЭхоКГ) исследовании у пациентов с фибрилляцией предсердий ЭХО сигналы потока в ушке имеют более высокие скорости во время диастолы сердца. В условиях ГЛЖ и его диастолической дисфункции высокая ЧСС, сокращающая период наполнения ЛЖ, определяет падение скорости потоков в ушке левого предсердия и склонность к тромбообразованию в нем, тем самым повышая риск осложнений [16].

К настоящему времени остается мало изученной вероятность кардиоэмболии и развития цереброваскулярных осложнений у пациентов с синусовым ритмом сердца и гипертонической болезнью.

Цель исследования - изучить механизмы развития тромботических эмболов и/или феномена спонтанного эхоконтрастирования (СЭК) в камерах сердца у больных с артериальной гипертензией и синусовым ритмом сердца в отсутствие клинических симптомов сердечной недостаточности и систолической дисфункции левого желудочка сердца и оценить прогностическую значимость этих механизмов в развитии ИИ.

Нами обследован 71 пациент в возрасте 59,0 года (53,0-67,0 года) с синусовым ритмом сердца на фоне артериальной гипертензии в остром периоде ИИ, из них 39 мужчин и 32 женщины, 36 человек с локализацией ИИ в бассейне вертебро-базилярной системы и 35 человек - в бассейне правой и левой внутренних сонных артерий (20 и 15 больных соответственно). Через 1 год (медиана срока наблюдения) повторное обследование прошли 29 больных основной группы. Контрольную группу составили 36 пациентов аналогичного возраста (медиана 59 лет (51,0-67,0 года)) и полового состава (17 мужчин и 19 женщин), страдающих гипертонической болезнью (ГБ) с синусовым ритмом сердца при отсутствии в анамнезе острых цереброваскулярных осложнений. Кроме того, нами проведен ретроспективный анализ исходов заболевания у 91 пациента с неосложненной артериальной гипертензией, обследованных от трех до 8 лет назад по аналогичному протоколу, результаты обследования больных имелись в базе данных кафедры.

Критериями исключения были: любая форма ФП, преходящие суправентрикулярные и желудочковые аритмии (по данным длительного мониторирования ЭКГ), геморрагический инсульт, явные источники эмболии в левых камерах сердца, выраженное атеросклеротическое поражение восходящей части грудной аорты и гемодинамически значимые стенозы сонной артерии и ее ветвей.

Стандартное эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате SEQUOYA-512 («ACUSON», США) в М- и В-режимах с измерением толщины стенок, индекса массы миокарда левого желудочка сердца (ИММЛЖ), объемных характеристик левого желудочка (ЛЖ) и его фракции изгнания (ФИ). Диастолическая функция желудочков сердца оценивалась при помощи режима импульсно-волновой и тканевой допплерографии фазовым датчиком 3,5 МГц. Изучались показатели трансмитрального и транстрикуспидального диастолического потоков (ТМДП и ТТДП) - пиковые скорости в фазу быстрого наполнения - (Vе и ТТДП Ve соответственно, м/с), систолы предсердий (Vа и ТТДП Va, м/с) и их соотношение (Vе/Vа для ТМДП и ТТДП Vе/Vа), а также потока из легочных вен - систолическая (S, м/с) и диастолическая (D, м/с) пиковые скорости наполнения левого предсердия (ЛП) и их соотношение S/D. Пиковые скорости движения латеральной и медиальной частей фиброзного кольца митрального клапана (ФКМК) в фазу раннего диастолического движения - Еm lat и Еm med (м/с) соответственно, в фазу позднего диастолического движения - Am lat и Am med (м/с), а также максимальная скорость систолического движения соответствующих отделов ФКМК - Sm lat и Sm med, м/с, определялись из апикального доступа в 4-х камерной позиции методом импульсно-волновой тканевой допплерографии.

ЧПЭхоКГ выполнена 15 больным из каждой группы (основной и контрольной) для выявления возможных кардиальных источников эмболии (тромботических масс в ЛП и его ушке) и определения пиковой скорости кровотока в ушке левого предсердия.

Компьютерная томография выполнялась на аппарате PHILIPS Brilliance 64, Голландия с целью определения размера и локализации зон поражения ткани мозга.

Ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов шеи в дуплексном режиме проводилось на аппарате VIVID 3 PRO («General Electric Health­care», США) линейным датчиком частотой 7,0 МГц для оценки состояния кровотока в общей сонной артерии и ее ветвях с целью исключения гемодинамически значимых стенозов.

Статистическая обработка результатов исследования в отсутствие нормального распределения данных проводилась с помощью программы Statistica 6.0 и включала вычисление медианы значений и интерквартильного размаха показателей. Для сравнения двух независимых переменных в группах использовался непараметрический критерий Манна-Уитни, нескольких независимых переменных - критерий Краскела-Уоллиса. Взаимосвязь переменных оценивали по коэффициенту корреляции Спирмена. При сравнении параметров, полученных в остром и отдаленном периоде болезни, использовали критерий Уилкоксона (для двух зависимых переменных) и критерий Фридмана-Кендалла (для нескольких зависимых переменных). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Изменение геометрии ЛЖ у пациентов с инсультом стремилось к моделям концентрического типа - концентрической гипертрофии и концентрическому ремоделированию. Толщина стенок ЛЖ оказалась статистически значимо выше у больных, перенесших ИИ, по сравнению с пациентами группы контроля - ТМЖП 1,22 (1,11-1,38) против 1,14 (0,98-1,22) см, (р<0,002), ТЗС 1,16 (1,09-1,27) против 1,05 (1,00-1,17) см, (р<0,005). В то же время при имеющейся гипертрофии ЛЖ и в той, и в другой группе (ИММЛЖ 148,5 (131,4-176,2) г/м² и 140,3 (114,1-164,0) г/м² соответственно), статистически значимых отличий ИММЛЖ у пациентов с ИИ и неосложненным течением ГБ выявлено не было. Объемы ЛЖ и его фракция выброса (63,1 (59,6-68,3)% и 66,6 (61,4-72,0)%, р=0,12) статистически значимо не различались в группах, имелась лишь тенденция к меньшему конечному диастолическому объему (КДО) у пациентов с ИИ (109,1 (89,5-123,6) мл при сопоставимых с контрольной группой значениях - 116,7 (88,0-134,4) мл, р=0,41).

Изучение функции диастолической релаксации и наполнения камер сердца выявило следующие характерные черты (табл. 1 и 2).

У пациентов с ишемическим инсультом выявлены изменения диастолической функции ЛЖ, соответствующие нарушенной релаксации (I тип) и свидетельствующие о повышенной жесткости и меньшей комплаентности этой камеры - падение показателя Ve/Va до 0,75 (0,68-0,87) при сравнении с группой пациентов с гипертонической болезнью (р<0,001), у которых замедления расслабления не выявлено и медиана изучаемого параметра превышает 1 [17]. Основную группу больных отличало статистически значимое снижение пиковой скорости ТМДП в фазу быстрого наполнения (ФБН) ЛЖ (р<0,001), сочетающееся с достоверным ростом пиковой скорости наполнения в систолу предсердий (р=0,022). Статистически значимое снижение (р=0,04) скорости диастолического потока крови из легочных вен (D) в группе осложненного течения ГБ также свидетельствует о наличии диастолической дисфункции ЛЖ у пациентов с инсультом. Кроме того, у больных основной группы имеется снижение скоростных показателей движения медиальной (р<0,001) и латеральной (р=0,016) стенок левого желудочка в диастолу - пиковой скорости Em.

Показательно, что у больных, находившихся в остром периоде ИИ, определялось комбинированное нарушение диастолического наполнения и левых, и правых отделов сердца (пиковая скорость транстрикуспидального потока в фазу быстрого наполнения и ее отношение к скоростному диастолическому параметру систолы предсердий статистически значимо снижаются в основной группе больных, р<0,001 для двух параметров).

Диастолическая дисфункция желудочков сердца сохранялась в группах больных, разделенных по гендерному признаку. У мужчин, находящихся в остром периоде ИИ, как и в общей выборке, нарушено наполнение левого и правого желудочков в начальную диастолу (ФБН) по сравнению с больными мужского пола контрольной группы - Ve=0,514 (0,472-0,583), м/с против 0,749 (0,605-0,920) м/с, р<0,001, Ve/Va=0,728 (0,631-0,828) против 1,269 (1,14-1,45), р<0,001, ТТПД Ve (м/с)=0,482 (0,422-0,568) м/с против 0,581 (0,5-0,667) м/с, р=0,005 и «усилена» систола левого предсердия - Va=0,715 (0,657-0,808) м/с против 0,558 (0,464-0,669) м/с, р=0,003. В основной и контрольной группах женщин нарушенная релаксация ЛЖ определялась статистически значимым (р=0,001) снижением Ve/Va ТМДП до 0,817 (0,71-0,954) у женщин, перенесших ИИ, при нормальном соответствующем показателе (1,105 (0,916-1,474)) у лиц женского пола с гипертонической болезнью. Нарушение параметров транстрикуспидального потока выражалось в падении его скорости в ФБН - ТТДП Ve 0,509 (0,458-0,557) м/с и 0,553 (0,51-0,597) м/с (р=0,03) у женщин основной и контрольной групп соответст­венно.

Поскольку традиционно наличие и выраженность гипертрофии ЛЖ ассоциируется с наличием и степенью нарушения его диастолической функции, параметры последней были изучены в группах больных (с инсультом и неосложненным течением ГБ) в зависимости от наличия ГЛЖ, определяемой в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ЕОК), Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и ВОЗ [18, 19].

В зависимости от наличия или отсутствия гипертрофии левого желудочка сердца (ГЛЖ) все участники исследования были разделены на две подгруппы. В 1-ю вошли пациенты (и мужчины, и женщины), чей ИММЛЖ превышал 125 г/м² (для мужчин) и 110 г/м² (для женщин), из них - 61 человек с ишемическим инсультом, 29 человек из группы контроля. 2-я подгруппа включала больных без ГЛЖ и состояла из 10 пациентов, перенесших ИИ, и 7 человек группы контроля. Отношение пиковых скоростей в различные фазы диастолического наполнения Ve/Va было статистически значимо ниже у лиц, перенесших ИИ, по сравнению с пациентами контрольной группы вне зависимости от наличия или отсутствия гипертрофии ЛЖ (р<0,001 и р=0,002 соответственно) (табл. 3), причем изучаемый показатель также был меньше единицы у больных, находящихся в остром периоде ИИ.

При сравнении показателей отношения пиков раннего и позднего диастолического движения ФКМК Em/Am med в подгруппе с гипертрофией миокарда ЛЖ выявлено значительное, статистически значимое снижение данного показателя у больных с ИИ по сравнению с пациентами контрольной группы (р=0,004). Этот же параметр также снижен и в подгруппе пациентов с ОНМК, не имеющих признаков гипертрофии ЛЖ, в противоположность пациентам без ГЛЖ и инсульта в анамнезе (р=0,02) (табл. 4).

Таким образом, у больных с ИИ установлено снижение диастолической функции миокарда вне зависимости наличия или отсутствия гипертрофии ЛЖ, в то время как медиана показателя отношения скоростных параметров наполнения и движения стенок ЛЖ превышала единицу у пациентов с ГБ, не осложненной развитием ОНМК, даже при условии наличия поражения органов-мишеней - гипертрофии миокарда.

Показатели, характеризующие комплаентность желудочков сердца, ухудшаются с возрастом обследуемых. У лиц старше 56 лет (медиана возраста больных), находящихся в остром периоде ИИ, по сравнению с лицами той же возрастной категории из группы сравнения статистически значимо снижена скорость ФБН Ve ТМДП (0,576 (0,490-0,730) м/с против 0,80 (0,727-0,929) м/с, р<0,001), и ее отношение к скоростному параметру систолы левого предсердия (Ve/Va 0,757 (0,656-0,857) м/с против 1,185 (1,070-1,448) м/с, р<0,001). Падение наполнения правого желудочка в старшей возрастной подгруппе больных с ОНМК выражено в статистически значимом уменьшении Ve/Va ТМДП (0,497 (0,446-0,549) м/с по сравнению 0,549 (0,487-0,579) м/с в контроле, р=0,04). Диастолическая дисфункция желудочков сердца у лиц с ИИ сохранялась и в младшей возрастной подгруппе, но в отличие от больных, принадлежащих к возрасту старше 56 лет, различия наполнения имели меньшую статистическую разницу между пациентами, перенесшими ИИ, и лицами контрольной группы - для Ve ТМДП 0,541 (0,482-0,694) м/с и 0,771 (0,605-0,821) м/с, р=0,02, для Va ТМДП 0,695 (0,605-0,830) м/с и 0,612 (0,473-0,669) м/с р=0,02, для Ve/Va ТМДП 0,764 (0,684-0,899) и 1,204 (1,049-1,545) м/с р<0,001. Следует добавить, что у пациентов старшей возрастной группы в подгруппе больных с ИИ статистически значимо увеличивались показатели, характеризующие выраженность гипертрофии ЛЖ (показатель ТМЖП 1,22 (1,12-1,35) по сравнению с 1,16 (0,98-1,27), р=0,045 и показатель Тзслж 1,19 (1,11-1,27) по сравнению с 1,14 (0,94-1,17), р=0,015) в группе контроля, а у более молодых больных статистически значимых различий ЭхоКГ критериев ГЛЖ в группах выявлено не было.

В группе лиц старше 56 лет с ИИ при тканевой допплерографии также выявлены нарушения диастолического движения латеральной (статистически значимое снижение Em lat 0,114 (0,094-0,137) против 0,146 (0,121-0,164) м/с, р=0,001 и Em/Am lat 0,790 (0,630-0,960) против 1,00 (0,90-1,30) м/с, р<0,001 у лиц контрольной группы) и медиальной (0,098 (0,084-0,119) м/с и 0,120 (0,102-0,134) м/с, р=0,006 для различий Em med) стенок ЛЖ, которые оказались чувствительными и специфичными маркерами диастолической дисфункции у этой возрастной категории больных.

ЭхоКГ-параметры также проанализированы в группах больных с легким течением ИИ и быстрым восстановлением неврологических функций (1-я группа) и в группе с выраженным неврологическим дефицитом, очаговыми расстройствами (нарушениями моторики и чувствительности), длительным постельным режимом (2-я группа) в сравнении с показателями группы контроля (табл. 5).

Диастолическая дисфункции ЛЖ, продемонстрированная характером спектра ТМДП (показатели Ve/Va и Ve) и параметрами тканевой допплерографии, была значимо более выражена у пациентов второй подгруппы. Кроме того, отношение скоростных параметров Ve/Va и показатель трансмитрального потока в фазу быстрого наполнения высоко статистически значимо отличались у пациентов 1-й и 2-й подгрупп, составленных соответственно тяжести патологии, и от аналогичного параметра группы сравнения (РMW<0,001). Показатель Vе снижался пропорционально тяжести клинического течения инсульта (p=0,044).

В последнее десятилетие показано, что ФП, обусловливая падение скорости кровотока и нарушение фаз и направлений движения потоков во время диастолы в ушке левого предсердия (ЛП), способствует тромбообразованию в нем и значительно повышает риск системной эмболии [20]. Нами с помощью ЧПЭхоКГ было выявлено практически двукратное снижение медианы значений пиковой скорости кровотока в ушке ЛП у больных с ИИ на фоне синусового ритм сердца по сравнению с аналогичным показателем контрольной группы - 0,29 (0,25-0,34) м/с по сравнению с 0,56 (0,41-0,61) м/с, р=0,002 (n=15 в обеих группах). Изучение данных всех 30 пациентов показало корреляционную связь этой скорости с пиковой скоростью трансмитрального кровотока в раннюю диастолу Ve (r=0,62, р<0,001), отношением Ve/Va (r=0,53, р=0,004), скоростями раннего диастолического движения латеральной и медиальной частей фиброзного кольца МК (r=0,38, р=0,053 и r=0,56, р=0,002 соответственно). Подобная взаимосвязь может объяснять замедление кровотока в ушке ЛП у пациентов с гипертонической болезнью, синусовым ритмом и нарушением диастолического наполнения ЛЖ, которое влечет за собой образование тромбов и мелких агрегатов форменных элементов, способных играть роль эмболов в генезе ИИ.

В проспективном исследовании повторно осмотрены 29 человек через 8-19 мес (медиана 12 мес) наблюдения и подтверждена стойкость диастолической дисфункции миокарда по данным импульсно-волновой и тканевой допплерографии. Показатели ремоделирования, отражающие размеры и объемы ЛЖ, толщину МЖП и задней стенки, систолическую функцию, также не претерпели значимых изменений с течением времени.

Чтобы исключить возможность разнонаправленной динамики исследуемых параметров и ее влияние на отсутствие статистически значимых различий характеристик острого и отдаленного периодов ИИ, изменение скорости трансмитрального потока в период быстрого наполнения ЛЖ изучено у каждого из 29 пациентов (рис. 1).

У 25 пациентов изменений этого и других показателей не произошло, несмотря на лечение артериальной гипертензии.

Таким образом, выявленные изменения диастолической функции ЛЖ у больных с ИИ и синусовым ритмом сердца были устойчивы и не изменялись в течение 8-19 мес после заболевания. Это давало возможность предположить, что они могут предшествовать развитию нарушения мозгового кровообращения и играть определенную роль в его генезе. В то же время показано, что подобная стойкая дисфункция ЛЖ может быть связана с перенесенным стрессом [21]. Поэтому завершающим этапом нашего исследования явился ретроспективный анализ с участием 91 пациента с артериальной гипертензией и длительным периодом наблюдения (от 3 до 10 лет) обследованных по аналогичному плану.

Комбинированная конечная точка включала развитие транзиторной ишемической атаки (ТИА), ИИ и смерть пациента. Группа, состоявшая из умерших больных и лиц, у которых развились острые мозговые сосудистые события, включала 12 человек. У этих пациентов имелась более выраженная гипертрофия ЛЖ и степень нарушения его диастолической функции, определяемая по снижению показателя ТМДП Ve/Va (статистически значимо) по сравнению с выжившими за период наблюдения больными, у которых сердечно-сосудистых осложнений зарегистрировано не было (79 человек): ТЗС (см) 1,20 (1,08-1,35) см по сравнению с 1,07 (0,97-1,21) см, р=0,05; ИММЛЖ (г/м²) 175,6 (134,3-211,9) по сравнению с 133,4 (116,7-148,9), р=0,02; ИММЛЖ (г/м) 1,48 (1,29-1,75) по сравнению с 1,94 (1,55-2,52), р=0,02, Ve/Va 0,74 (0,69-1,06) м/с по сравнению с 0,996 (0,828-1,149) м/с, р=0,03, соответственно в группах с осложненным и неосложненным течением гипертонической болезни.

С помощью построения кривых Каплана-Мейера (с использованием данных о выживаемости и развитии осложнений у 88 человек группы ретроспективного анализа) определена предсказательная ценность величины скорости ТМДП в фазу быстрого наполнения (Ve), не превышающей 0,61 м/с, в отношении прогноза комбинации церебральных осложнений и смерти больных (рLR=0,048). При разделении пациентов на группы в зависимости от скоростного параметра раннего наполнения ЛЖ Ve (>0,61 м/с и <0,61 м/с) кумулятивные кривые, отражающие развитие комбинированной точки осложнений и смерти, расходились статистически значимо на протяжении длительного периода наблюдения, равного 8,3 года (рис. 2).

1-я группа - больные с показателем Ve>0,61м/с, n=75, из них 8 (10,7%) пациентов с комбинированной точкой ИИ + ТИА + смерть. 2-я группа - больные с показателем Ve<0,61 м/с, n=13, из них 4 (30,8%) пациента с комбинированной точкой ИИ + ТИА + смерть. LR - логранговый критерий. ТИА - транзиторная ишемическая атака.

Настоящее исследование впервые показало наличие более выраженной гипертрофии ЛЖ и признаки диастолической дисфункции обоих желудочков сердца у пациентов в остром периоде ИИ, соответствующих типу нарушенной релаксации миокарда у больных с ИИ при сравнении с контрольной группой. Диастолическая дисфункция имела стойкий характер на протяжении года наблюдения и, вероятно, существовала до развития ИИ, а ее степень прямо пропорционально соотносилась с тяжестью клинического течения развившегося осложнения.

В генезе последнего нельзя исключить наличие дисфункции ушка ЛП - скорость кровотока в нем была практически в 2 раза снижена у больных с ИИ и прямо пропорционально коррелировала с падением наполнения ЛЖ, параметры которого оценивались при помощи допплеровского исследования. Ретроспективный анализ впервые подтвердил прогностическую значимость маркера диастолической дисфункции - снижения пика Ve ТМДП в развитии мозговых сосудистых осложнений и смерти от них у больных с гипертонической болезнью и синусовым ритмом на ЭКГ. Таким образом, у части больных и при синусовом ритме сердца на фоне артериальной гипертензии вследствие диастолической дисфункции ЛЖ в ушке левого предсердия формируются тромбы, которые способны заноситься в сосуды головного мозга и участвовать в генезе кардиоэмболического инсульта.