Введение
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является заболеванием, широко распространенным по всему миру [1, 2]. Согласно данным литературы, НАЖБП выявлена у 25% взрослого населения планеты [3]. НАЖБП тесно связана с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и осложнений [4]. Основные механизмы, связывающие НАЖБП с ССЗ, очень сложны и включают в себя несколько компонентов: дисфункцию висцеральной жировой ткани, инсулинорезистентность, системное воспаление, окислительный стресс, которые провоцируют ряд патофизиологических изменений и в конечном итоге приводят к возникновению как НАЖБП, так и ССЗ [5, 6].
Интервал QT на электрокардиограмме (ЭКГ) отражает сумму процессов деполяризации и последующей реполяризации миокарда желудочков. Согласно данным литературы, корригированный QT (кQT) — QT с поправкой на частоту сердечных сокращений, является информативным параметром ЭКГ, характеризующим вероятность возникновения нарушения ритма сердца [7]. Удлинение интервала кQT повышает риск электрической нестабильности миокарда, включая желудочковую тахикардию и фибрилляцию, что может явиться причиной внезапной сердечной смерти [8, 9].
В литературе представлены исследования, показывающие, что наличие НАЖБП может быть риском удлинения кQT, но точные механизмы остаются неизвестными [10].
Цель исследования — выявить ранее неизвестные лабораторные и инструментальные показатели, оказывающие влияние на удлинение кQT на ЭКГ у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и НАЖБП.
Материал и методы
Проведено поперечное сравнительное исследование, в котором приняли участие 107 пациентов, в возрасте от 45 до 65 с АГ I—II степени, 1—2-й стадии (с НАЖБП (индекс стеатоза печени FLI >60 у.е.) и без нее). Исключены пациенты с ранее перенесенным инфарктом миокарда, инсультом, а также с хроническими формами ишемической болезни сердца, с сахарным диабетом и предиабетом, хронической болезнью почек IV стадии и выше. Кроме того, из исследования исключались больные с вторичной АГ, ожирением II—III степени, алкогольными и вирусными гепатитами, аутоимунными заболеваниями печени. За 5—7 дней до начала исследования всем пациентам отменяли антигипертензивные препараты.
В 1-ю группу (основную) включен 51 пациент с АГ и НАЖБП, во 2-ю группу (контрольную) — 56 пациентов с АГ без НАЖБП. НАЖБП диагностировали в соответствии с Клиническими рекомендациями по диагностике и лечению НАЖБП Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации [2].
При осмотре осуществили клиническое обследование: анализ данных анамнеза, оценку общего состояния, измерение офисного артериального давления (АД), подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС), анализ антропометрических параметров: роста, массы тела, индекса массы тела (ИМТ).
Структурное состояние печени оценивали с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), для чего использовали аппарат медицинский диагностический ультразвуковой Sonoline G 50 (Siemens AG, Medical Solutions, Германия) с оценкой эхогенности печеночной паренхимы, сосудистого рисунка, степени затухания эхосигнала. Выполнен расчет индекса стеатоза печени (Fatty Liver Index (FLI) на основании включения следующих показателей: ИМТ, окружности талии (ОТ), уровня гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП), триглицеридов). FLI ≥60 у.е. подтверждает наличие жировой дистрофии со специфичностью 86% [11].
Проводились регистрация ЭКГ в 12 отведениях с расчетом кQT по формуле Базетта (норма 340—450 для мужчин и 340—460 для женщин). Толщину эпикардиальной жировой ткани (тЭЖТ) оценивали методом эхокардиографии (ЭхоКГ) на аппарате Sonoline G 50 (Siemens AG, Medical Solutions, Германия).
Для анализа липидного метаболизма проводили оценку общего холестерина (ОХ) и его фракций, триглицеридов (ТГ). Содержание ОХ, холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и ТГ определяли унифицированным энзиматическим колориметрическим методом с помощью набора реагентов в сыворотке и плазме (ООО «Ольвекс Диагностикум», Россия). Концентрацию липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) рассчитывали по формуле Фридвальда:
ЛПНП = ОХС — ХС ЛПВП — ХС ЛПОНП (ммоль/л),
где ОХС — общий холестерин; ХС ЛПОНП — холестерин липопротеинов очень низкой плотности.
ХС ЛПОНП определяли по формуле:
ХС ЛПОНП = ТГ (ммоль/л)/2,2.
Статистический анализ проводили с использованием параметрических и непараметрических критериев с помощью пакета статистических программ SPSS (IBM Corporation, США). По результатам проверки на нормальность распределения количественных показателей для описательной статистики применяли среднее значение со стандартным отклонением (M±SD) и медиану Me [Q25; Q75], где Q25 и Q75 — верхний и нижний квартили соответственно. При сравнении несвязанных групп использовали t-критерий Стьюдента и U-критерий Манна—Уитни (для количественных значений), точный критерий Фишера (для качественных переменных). Значимость взаимосвязи между количественными данными определяли с помощью линейной регрессии и ROC-анализа.
На всех этапах исследования руководствовались этическими принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2008 г.) и соглашением по Надлежащей клинической практике (ICH GCP). Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на участие. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «ВолгГМУ» Минздрава России (протокол №001-2019, экспертное заключение №001/5).
Результаты
При оценке основных клинико-демографических показателей группы сравнения были сопоставимы (табл. 1). Группы не различались по наличию метаболического синдрома (ОТ >80 см (женщины) и >94 см (мужчины), p=0,057; повышение уровня ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л, p=0,581; снижение уровня ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин, p=0,295) (табл. 2). При этом у пациентов с АГ и НАЖБП по сравнению с пациентами с АГ без НАЖБП был статистически значимо выше ИМТ, что можно объяснить характером коморбидной патологии.
Таблица 1. Клинико-демографические показатели пациентов, включенных в исследование
| Показатель | 1-я (основная) группа АГ+НАЖБП, n=51 | 2-я (контрольная) группа АГ, n=56 | p |
| Возраст, лет | 56,8±7,6 | 55,9±8,8 | 0,776 |
| Женщины/мужчины, n (%) | 42/8 (70,0) | 46/10 (80,0) | 0,292 |
| ИМТ, кг/м2 | 32,0 (30,1; 34,5) | 26,8 (24,7; 29,4) | <0,001* |
| ОТ, см | 106 (103; 112) | 92,7 (80,8; 97,5) | 0,006* |
| ОТ >80 см (женщины), >94 см (мужчины), n (%) | 51 (100,0) | 52 (92,8) | 0,057 |
| Длительность АГ, годов | 5,0 (3,0; 10,0) | 5,0 (2,0; 7,0) | 0,086 |
| АГ I стадии, n (%) | 39 (65,0) | 34 (56,7) | 0,454 |
| АГ II стадии, n (%) | 21 (35,0) | 26 (43.3) | |
| АГ 1-й степени, n (%) | 25 (41,7) | 21 (35,0) | 0,573 |
| АГ 2-й степени, n (%) | 35 (58,3) | 39 (65,0) | |
| Офисное САД, мм рт.ст. | 154,5 (148,0; 160,0) | 151,0 (145,0; 159,0) | 0,590 |
| Офисное ДАД, мм рт.ст. | 90,0 (87,0; 90,0) | 90,0 (83,0; 93,0) | 0,902 |
| ЧСС, мин–1 | 71,0 (67,0; 77,0) | 73,0 (63,0; 78,0) | 0,563 |
| ПАД, мм рт.ст. | 60,0 (55,0; 69,0) | 61,0 (54,0; 69,0) | 0,921 |
Примечание. Данные представлены в виде M±SD, Me [Q25; Q75], абсолютных и относительных частот n (%). * — статистически значимое различие показателей 1-й и 2-й групп (p<0,05). ОТ — окружность талии; ИМТ — индекс массы тела; ЧСС — частота сердечных сокращений; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ПАД — пульсовое артериальное давление.
Таблица 2. Сравнение показателей липидного и углеводного обмена, индекса стеатоза печени и толщины эпикардиальной жировой ткани
| Показатель | Основная группа АГ+НАЖБП, n=51 | Контрольная группа АГ, n=56 | p |
| ОХС, ммоль/л | 5,6 [4,7; 6,3] | 5,5 [5,0; 6,6] | 0,642 |
| ХС ЛПВП, ммоль/л | 1,3 [1,2; 1,6] | 1,4 [1,2; 1,8] | <0,001* |
| ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин, n (%) | 10 (19,6) | 6 (10,7) | 0,295 |
| ХС ЛПНП, ммоль/л | 3,0 [2,3; 4,1] | 3,1 [2,6; 3,9] | 0,316 |
| ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л, n (%) | 28 (54,9) | 33 (58,9) | 0,581 |
| ХС ЛПОНП, ммоль/л | 1,0 [0,8; 1,2] | 0,9 [0,6; 1,1] | 0,002* |
| ТГ, ммоль/л | 2,3 [1,8; 2,6] | 1,9 [1,4; 2,2] | <0,001* |
| Глюкоза, ммоль/л | 5,4 [4,9; 5,9] | 5,2 [4,9; 5,4] | 0,095 |
| FLI, у.е. | 86,5 [78,0; 92,0] | 40,5 [23,5; 53,0] | <0,001* |
| тЭЖТ | 4,5 [4,0; 5,2] | 3,5 [2,5; 3,5] | <0,001* |
Примечание. * — статистически значимое различие (p<0,05). ОХС — общий холестерин; ХС ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности; ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности; ХС ЛПОНП — холестерин липопротеинов очень низкой плотности; ТГ — триглицериды; тЭЖТ — толщина эпикардиальной жировой ткани.
При оценке показателей липидного и углеводного обмена у пациентов с коморбидной патологией были выше уровни ХС ЛПОНП (p=0,002), ТГ (p<0,001) и ниже уровень ХС ЛПВП (p<0,001), что говорит о неблагоприятном проатерогенном липидном профиле данной категории пациентов (фенотипы IIb и III) [12]. Значения индекса стеатоза печени (FLI) (p<0,001) были ожидаемо выше у пациентов с АГ и НАЖБП в сравнении с пациентами с изолированной АГ. Кроме того, выявлено, что у коморбидных больных больше тЭЖТ (p<0,001).
Установлено, что у пациентов с АГ и НАЖБП по сравнению с больными с изолированной АГ чаще встречается удлинение кQT (более 450 мс для мужчин и 460 мс для женщин) (16 (31,4)% по сравнению с 8 (14,3)%, p=0,039), что говорит о большем риске развития аритмий и внезапной сердечно-сосудистой смерти у данной категории пациентов.
Проведенный ROC-анализ взаимосвязи прогноза удлинения кQT и значения FLI представлен на рис. 1. Площадь под ROC-кривой составила 0,682±0,075 (95% ДИ: 0,535—0,829) (удовлетворительная информативность). Полученная модель была статистически значимой (p=0,010).
Рис. 1. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности превышения величины кQT от значения индекса FLI.
При FLI ≥66,5 у.е. прогнозируется высокий риск удлинения кQT (мс). Чувствительность и специфичность метода составили 65,2% и 70,1% соответственно.
При оценке зависимости кQT от тЭЖТ получено следующее регрессионное уравнение:
YкQT = 300,3 + 29,6×XтЭЖТ,
где YкQT — кQT, мсек, XтЭЖТ — толщина эпикардиальной жировой ткани, мм.
Полученная зависимость характеризовалась статистически значимой прямой корреляционной связью (ρ=0,518; p=0,040). Исходя из коэффициента регрессии, увеличение тЭЖТ на 1 мм сопровождалось увеличением кQT на 29,6 мс.
На рис. 2 представлен график, характеризующий зависимость кQT от тЭЖТ.
Рис. 2. График регрессионной функции, характеризующей зависимость величины кQT от толщины эпикардиальной жировой ткани.
Обсуждение
Известно, что НАЖБП характеризуется низкодифференцированным системным воспалением с повышенной продукцией провоспалительных медиаторов и выраженной прогрессирующей инсулинорезистентностью [2, 13]. Цитокины из системного кровотока оказывают воздействие на миокард, стимулируя образование специфических ионных каналов, приводящих к продлению потенциала действия, и увеличивают продолжительность интервала QT на ЭКГ [14]. В свою очередь, инсулинорезистентность как один из важнейших звеньев патогенеза НАЖБП ассоциирована со снижением калия, что также пролонгирует реполяризацию желудочков [15].
Полученные нами данные об увеличении риска удлинения интервала кQT у пациентов с НАЖБП подтверждаются рядом исследований. Так, H. Gong и соавт. (2021) провели метаанализ данных 19 исследований (7 012 960 челоек) для оценки связи между НАЖБП и риском развития аритмии (фибрилляция предсердий (ФП), удлинение интервала QT, блокада сердца). НАЖБП была независимо связана с более высоким риском ФП (ОШ 1,71, 95% ДИ: 1,14—2,57; ОР 1,12, 95% ДИ: 1,11—1,13), удлинением интервала QT (ОШ 2,86, 95% ДИ: 1,64—4,99) и блокадой сердца (ОШ 2,65, 95% ДИ: 1,88—3,72). Таким образом, как и в нашем исследовании, выявлен значительно более высокий риск удлинения интервала QT у пациентов с НАЖБП, но обсервационный дизайн исследований не позволил сделать выводы о причинно-следственной связи [16]. Другое исследование (с ретроспективной оценкой 31 116 пациентов) показало , что наличие НАЖБП у пациента повышало риски удлинения интервала кQT на 2,55, 6,59 и 12,1 мс (в соответствии с выраженностью стеатоза печени: слабый, умеренный и выраженный по данным УЗИ), по сравнению с пациентами без НАЖБП [17]. Это подтверждает данные нашего исследования, что стеатоз печени (индекс FLI ≥66,5 у.е.) ассоциирован с высоким риском удлинения кQT на ЭКГ. G. Targher и соавт. (2014) изучили случайную выборку из 400 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и НАЖБП. Средний интервал QTc и доля пациентов с продленным интервалом QTc (>440 мс) увеличивались при нарастании тяжести стеатоза печени по данным УЗИ. Поправки на возраст, пол, курение, употребление алкоголя, ИМТ, АГ, ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка не ослабили связь между НАЖБП и увеличением интервала QTc. Исключение из анализа лиц с установленной ишемической болезнью сердца или заболеванием периферических артерий также не ослабило эту связь [18].
Проведенный нами линейный регрессионный анализ показал статистически значимую связь между увеличением длительности интервала кQT на ЭКГ и увеличением тЭЖТ у больных с АГ и НАЖБП, что можно подтвердить данными ряда исследований. Анатомическая близость ЭЖТ к миокарду и общему кровообращению привела к растущему количеству доказательств, подтверждающих паракринную роль ЭЖТ в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. В нескольких исследованиях продемонстрировано, что ЭЖТ оказывает более выраженное провоспалительное действие по сравнению с другими жировыми отложениями. Так, T. Mazurek и соавт. (2003), J.N. Fain и соавт. (2010) доказали, что уровни интерлейкина-1, интерлейкина-6 и ФНО-α были выше в ЭЖТ по сравнению с подкожной жировой тканью [19, 20]. Таким образом, ЭЖТ при неблагоприятных условиях оказывает воздействие на метаболизм миокарда [21, 22], способствует местному увеличению уровня провоспалительных цитокинов, которые оказывают воздействие на ионные каналы и увеличивают продолжительность интервала QT на ЭКГ [23], что подтверждается данными нашего исследования.
Ограничения исследования. Данное исследование одноцентровое, включает в себя небольшой объем выборки, в него не включены пациенты с НАЖБП без сопутствующей АГ, а также в группе пациентов с АГ и НАЖБП не проведен анализ кQT в зависимости от выраженности фиброза печени.
Заключение
Данное исследование показало, что у больных с артериальной гипертензией и неалкогольной жировой болезнью печени статистически значимо чаще встречается удлинение корригированного интервала QT на ЭКГ по сравнению с пациентами с артериальной гипертензией без неалкогольной жировой болезни печени. Найдена также статистически значимая зависимость между длительностью корригированного QT и индексом стеатоза печени — при FLI ≥66,5 у.е. прогнозируется высокий риск удлинения корригированного QT выше принятых норм. Кроме того, установлено, что увеличение толщины эпикардиальной жировой ткани у пациентов с артериальной гипертензией и неалкогольной жировой болезнью печени на 1 мм сопровождалось увеличением корригированного QT на 29,6 мс, что может говорить о большем риске сердечно-сосудистых событий у данной категории больных, и это необходимо учитывать при терапии препаратами, удлиняющими интервал QT.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — М.Е. Стаценко, А.М. Стрельцова; сбор и обработка материала — А.М. Стрельцова; статистический анализ данных — А.М. Стрельцова; написание текста — М.Е. Стаценко, А.М. Стрельцова; редактирование — М.Е. Стаценко.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Источники финансирования: Грант молодых ученых ФГБОУ ВО Волггму Минздрава России, приказ №29-КО от 02.06.20.
Список литературы:
- Maurice J, Manousou P. Non-alcoholic fatty liver disease. Clinical Medicine. 2018;18(3):245-250. https://doi.org/10.7861/clinmedicine.18-3-245
- Лазебник Л.Б., Голованова Е.В., Туркина С.В., Райхельсон К.Л., Оковитый С.В., Драпкина О.М., Маев И.В., Мартынов А.И., Ройтберг Г.Е., Хлынова О.В., Абдулганиева Д.И., Алексеенко С.А., Ардатская М.Д., Бакулин И.Г., Бакулина Н.В., Буеверов А.О., Виницкая Е.В., Волынец Г.В., Еремина Е.Ю., Гриневич В.Б., Долгушина А.И., Казюлин А.Н., Кашкина Е.И., Козлова И.В., Конев Ю.В., Корочанская Н.В., Кравчук Ю.А., Ли Е.Д., Лоранская И.Д., Махов В.М., Мехтиев С.Н., Новикова В.П., Остроумова О.Д., Павлов Ч.С., Радченко В.Г., Самсонов А.А., Сарсенбаева А.С., Сайфутдинов Р.Г., Селиверстов П.В., Ситкин С.И., Стефанюк О.В., Тарасова Л.В., Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Фоминых Ю.А., Хавкин А.И., Цыганова Ю.В., Шархун О.О. Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых: клиника, диагностика, лечение. Рекомендации для терапевтов, третья версия. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021;1(1):4-52. https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-185-1-4-52
- Rowe IA. Lessons from Epidemiology: The Burden of Liver Disease. Digestive Diseases. 2017;35(4):304-309. https://doi.org/10.1159/000456580
- Targher G, Byrne CD, Tilg H. NAFLD and increased risk of cardiovascular disease: clinical associations, pathophysiological mechanisms and pharmacological implications. Gut. 2020;69(9):1691-1705. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2020-320622
- Stahl EP, Dhindsa DS, Lee SK, Sandesara PB, Chalasani NP, Sperling LS. Nonalcoholic fatty liver disease and the heart: JACC state of the art review. Journal of the American College of Cardiology. 2019;73(8):948-963. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.050
- Francque SM, van der Graaff D, Kwanten WJ. Non-alcoholic fatty liver disease and cardiovascular risk: pathophysiological mechanisms and implications. Journal of Hepatology. 2016;65(2):425-443. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2016.04.005
- Luo S, Michler K, Johnston P, Macfarlane PW. A comparison of commonly used QT correction formulae: the effect of heart rate on the QTc of normal ECGs. Journal of Electrocardiology. 2004;37(suppl):81-90. https://doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2004.08.030
- Niemeijer MN, van den Berg ME, Deckers JW, Franco OH, Hofman A, Kors JA, Stricker BH, Rijnbeek PR, Eijgelsheim M. Consistency of heart rate-QTc prolongation consistency and sudden cardiac death: The Rotterdam Study. Heart Rhythm. 2015;12:2078-2085. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2015.07.011
- Straus SM, Kors JA, De Bruin ML, van der Hooft CS, Hofman A, Heeringa J, Deckers JW, Kingma JH, Sturkenboom MC, Stricker BH, Witteman JC. Prolonged QTc interval and risk of sudden cardiac death in a population of older adults. Journal of the American College of Cardiology. 2006;47:362-367. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2005.08.067
- Chung TH, Shim JY, Lee YJ. Nonalcoholic Fatty Liver Disease as a Risk Factor for Prolonged Corrected QT Interval in Apparently Healthy Korean Women. Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases: JGLD. 2020; 29(1):59-64. https://doi.org/10.15403/jgld-713
- Bedogni G, Bellentani S, Miglioli L, Masutti F, Passalacqua M, Castiglione A, Tiribelli C. The Fatty Liver Index: a simple and accurate predictor of hepatic steatosis in the general population. BMC Gastroenterology. 2006;6:33. https://doi.org/10.1186/1471-230X-6-33
- Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. VII пересмотр. Атеросклероз и дислипидемии. 2020;1(38):7-42. https://doi.org/10.34687/2219-8202.JAD.2020.01.0002
- Стаценко М.Е., Стрельцова А.М., Туровец М.И. Роль инсулинорезистентности и системного воспаления в снижении эластичности магистральных артерий у пациентов с артериальной гипертензией и неалкогольной жировой болезнью печени. Профилактическая медицина. 2021;24(5):60-67. https://doi.org/10.17116/profmed20212405160
- Lazzerini PE, Capecchi PL, Laghi-Pasini F. Long QT Syndrome: An Emerging Role for Inflammation and Immunity. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 2015;2:26. https://doi.org/10.3389/fcvm.2015.00026
- Kim HW, Lee DH, Lee SA, Koh G. A relationship between serum potassium concentration and insulin resistance in patients with type 2 diabetes mellitus. International Urology and Nephrology. 2015;47(6):991-999. https://doi.org/10.1007/s11255-015-1001-5
- Gong H, Liu X, Cheng F. Relationship between nonalcoholic fatty liver disease and cardiac arrhythmia: a systematic review and meta-analysis. The Journal of International Medical Research. 2021;49(9):3000605211047074. https://doi.org/10.1177/03000605211047074
- Hung CS, Tseng PH, Tu CH, Chen CC, Liao WC, Lee YC, Chiu HM, Lin HJ, Ho YL, Yang WS, Wu MS, Chen MF. Nonalcoholic Fatty Liver Disease is Associated with QT Prolongation in the General Population. Journal of the American Heart Association. 2015;4(7):e001820. https://doi.org/10.1161/JAHA.115.001820
- Targher G, Valbusa F, Bonapace S, Bertolini L, Zenari L, Pichiri I, Mantovani A, Zoppini G, Bonora E, Barbieri E, Byrne CD. Association of nonalcoholic fatty liver disease with QTc interval in patients with type 2 diabetes. Nutrition, Metabolism, and Cardiovascular Diseases: NMCD. 2014;24:663-669. https://doi.org/10.1016/j.numecd.2014.01.005
- Mazurek T, Zhang L, Zalewski A, Mannion JD, Diehl J T, Arafat H, Sarov-Blat L, O’Brien S, Keiper EA, Johnson AG, Martin J, Goldstein BJ, Shi Y. Human epicardial adipose tissue is a source of inflammatory mediators. Circulation. 2003;108(20):2460-2466. https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000099542.57313.C5
- Fain JN, Sacks HS, Bahouth SW, Tichansky DS, Madan AK, Cheema PS. Human epicardial adipokine messenger RNAs: comparisons of their expression in substernal, subcutaneous, and omental fat. Metabolism: Clinical and Experimental. 2010;59(9):1379-1386. https://doi.org/10.1016/j.metabol.2009.12.027
- Packer M. Epicardial Adipose Tissue May Mediate Deleterious Effects of Obesity and Inflammation on the Myocardium. Journal of the American College of Cardiology. 2018;71(20):2360-2372. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.03.509
- Стаценко М.Е., Стрельцова А.М. Клиническое значение определения эпикардиального жира у больных артериальной гипертензией и неалкогольной жировой болезнью печени. Артериальная гипертензия. 2022; 28(3):260-269. https://doi.org/10.18705/1607-419X-2022-28-3-260-269
- Lazzerini PE, Capecchi PL, Laghi-Pasini F. Long QT Syndrome: An Emerging Role for Inflammation and Immunity. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 2015;2:26. https://doi.org/10.3389/fcvm.2015.00026