Расстройства мозгового кровообращения являются одной из основных причин летальности и инвалидизации. На сегодняшний день достаточно подробно изучены основные вопросы эпидемиологии, патофизиологии, клинических проявлений острого мозгового инсульта [1-3]. Большой интерес вызывает проблема так называемых асимптомных инсультов (АИ), которые клинически не проявляются острым развитием неврологического дефицита и выявляются только при проведении нейровизуализационного обследования или при секционном исследовании. Интерес к проблеме АИ обусловлен предполагаемой их связью с прогрессирующим сосудистым поражением головного мозга в рамках хронической ишемии головного мозга, дисциркуляторной энцефалопатии, сосудистой деменции, ряда других патологических состояний, а также необходимостью выбора адекватной тактики ведения таких больных, целесообразностью проведения профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

Данные о распространенности АИ получены в ходе ряда популяционных проспективных исследований. Так, при наблюдении за 1077 пациентами в возрасте от 60 до 90 лет на протяжении ряда лет (в среднем - 3,4 года) было установлено, что у 93 (14,1%) больных при проведении повторной МРТ были обнаружены новые очаги поражения, причем у подавляющего большинства (81 пациент, 12,0%) были выявлены АИ [4]. Имело место нарастание частоты АИ с возрастом. На момент включения в исследование у 217 (20,1%) пациентов имелись АИ, у 26 (2,4%) - симптомные инсульты и у 16 (1,5%) - комбинированные (и «немые», и симптомные).

В другом исследовании [5], сопоставимом по размеру выборки и включенному в него контингенту наблюдавшихся больных (1433 пациента старше 65 лет, срок наблюдения 5 лет), были получены сопоставимые результаты. Так, вновь возникшие очаги АИ были обнаружены у 225 (15,7%) обследованных, причем частота их регистрации увеличивалась с возрастом.

Несомненный интерес представляют результаты патологоанатомического исследования [6], проведенного в Японии, в ходе которого среди 966 умерших от разных причин больных (средний возраст 78,3±9,5 года), АИ были обнаружены в 12,9% случаев. Сопоставление результатов ряда исследований свидетельствует о том, что частота АИ нарастает с возрастом - от 5-8% среди лиц в возрасте 45-50 лет до 20% в возрасте после 50 лет [7]. Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что число АИ, выявляемых в ходе большинства проспективных исследований, в несколько раз превышает число выявленных симптомных инсультов.

Несмотря на то что в настоящее время нет единого определения АИ, большинство исследователей к его критериям причисляют наличие на МРТ гипер­интенсивных в T2-режиме очагов диаметром более 3 мм с соответствующими T1-гипоинтенсивными зонами [8]. Очаги АИ в большинстве случаев имеют клиновидную форму, наиболее частая их локализация - базальные ганглии, подкорковое белое вещество, таламус, кора головного мозга, а также субтенториальные образования, такие как мозжечок и ствол головного мозга [9, 10]. АИ, как правило, локализованы асимметрично, в отличие от расширенных при артериальной гипертензии (АГ) пространств Вирхова-Робина [11]. Важным диагностическим критерием, подтверждающим диагноз АИ, является наличие факторов сердечно-сосудистого риска.

Ведущими причинами АИ являются микроангио­патии и артерио-артериальные эмболии. При микроангиопатии с поражением артерий диаметром 40-200 мкм характерно развитие АИ, тогда как изменения более крупных сосудов приводят к формированию инфарктов, проявляющихся неврологическим дефицитом [12]. Причинами развития церебральной ишемии при этом являются не только сужение просвета сосуда вследствие фибриноидного некроза и гиперплазии сосудистой стенки, но и расстройства ауторегуляции мозгового кровообращения [13].

Наиболее частой причиной развития микроангиопатии является АГ. Также убедительно доказано, что АГ является одним из ведущих факторов риска развития АИ. Так, в Роттердамском исследовании [14, 15] была показана тесная прямая зависимость между наличием АГ и риском развития АИ. Аналогичные результаты были получены и в ходе целого ряда других исследований, продемонстрировавших роль АГ в качестве самостоятельного значимого фактора риска развития АИ [16, 17]. Отмечено также, что значимость АГ возрастает с возрастом пациентов, длительностью ее течения, наличием сопутствующих заболеваний, в том числе с поражением органов-мишеней вследствие повышенного АД.

Помимо стойкой АГ фактором риска развития АИ являются колебания систолического и диастолического АД вследствие различных причин, в том числе реакций на психологический стресс. Было проведено исследование, включившее 67 практически здоровых лиц в возрасте от 55 лет до 81 года, в ходе которого проводилась оценка связи между реактивностью АД и риском развития АИ. Регистрировались значения систолического и диастолического АД в ответ на индуцированный стресс [18]. Авторы пришли к выводу о том, что значительное повышение АД в ответ на различные психологические раздражители является несомненным фактором риска развития АИ, что может быть ассоциировано с преходящими эпизодами церебральной гипоперфузии. Кроме того, нарушение вазомоторной реактивности, нарушение ауторегуляции и последующий преходящий вазоспазм также могут вызвать «немые» очаги. В этой связи следует отметить значимость в качестве фактора риска эпизодов утреннего повышения АД [19]. Даже с учетом поправок на возраст в результате 24-часового мониторирования АД было установлено, что риск развития АИ достоверно выше у пациентов с эпизодами утреннего повышения АД по сравнению с больными с более стабильным его уровнем.

О связи неадекватной реакции уровня АД на проведение функциональных проб свидетельствуют результаты другого исследования [20]. Было показано, что аномальная реакция на ортостаз (повышение АД более чем на 20 мм рт.ст. при переходе в вертикальное положение) оказалась достоверным образом ассоциирована с повышением распространенности и увеличением количества очагов АИ.

Важно также, что не только АГ, но и неадекватное снижение системного АД может быть связано с увеличением вероятности развития очагов АИ. Так, у больных со снижением АД при проведении ортостатической пробы более чем на 20 мм рт.ст. количество очагов АИ оказалось достоверно меньшим по сравнению с больными с нормальной ортостатической реакцией [21]. Имеются данные о том, что артериальная гипотензия, обусловленная разнообразными причинами - прием пищи, избыточный прием антигипертензивных препаратов и др., в особенности у пожилых больных, также является фактором риска развития АИ [20].

Другим важным фактором риска развития АИ является метаболический синдром, причем чем больше его компонентов наблюдается у больного, тем больше очагов АИ у него выявляется, т.е. вероятность асимптомного ишемического поражения головного мозга возрастает при сочетании нескольких компонентов метаболического синдрома. Такого рода зависимость существует для АГ, снижения в крови содержания липопротеидов высокой плотности, повышения концентрации триглицеридов [22]. Исключительное значение для развития АИ имеют нарушения углеводного обмена и наличие сахарного диабета 2-го типа [23], причем имеется зависимость между длительностью существования гипергликемии, ее уровнем, с одной стороны, и тяжестью поражения сосудистого русла и вещества головного мозга - с другой.

Стеноз сонных артерий является еще одним важным фактором риска развития АИ, особенно при его локализации в базальных ганглиях [13]. Наличие АИ возможно и у пациентов с асимптомным стенозом сонных артерий. Так, при обследовании группы лиц с асимптомным стенозирующим поражением сонных артерий (средний возраст 68 лет) оказалось, что указания на перенесенный АИ имелись у 23% обследованных [14]. Интерес представляет также тот факт, что не только сам по себе стеноз сонных артерий, но и хирургические вмешательства по его устранению могут быть ассоциированы с повышенным риском возникновения АИ [15]. Частота развития АИ оказалась выше у пациентов, перенесших баллонопластику и стентирование сонных артерий, по сравнению с пациентами, которым была проведена эндартерэктомия (29 и 10% соответственно). Указанное отличие может быть обусловлено особенностями проведения эндоваскулярного вмешательства, в частности применения устройств для предупреждения артерио-артериальных эмболий при пластике артерии [24].

Имеется связь риска развития АИ и некоторых форм мигрени. Установлено, что среди 161 пациента, страдающих мигренью с аурой, у 8,1% имелись нейровизуализационные признаки перенесенных АИ. Распространенность АИ при мигрени без ауры составила 2,2%, что оказалось значительно выше, чем в контрольной группе (здоровые в возрасте от 20 до 60 лет), распространенность АИ составила 0,7% [25, 26]. Вероятно, развитие АИ у больных с мигренью связано с явлениями гипоперфузии, распространяющейся корковой депрессией, возможно, с артерио-артериальными эмболиями [27, 28]. У таких пациентов очаги поражения расположены преимущественно в зонах смежного кровообращения, в частности в вертебрально-базилярной системе [29].

Факторами риска развития АИ считаются и многие другие причины сосудистого поражения головного мозга - ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия, повышение в крови уровня маркеров воспаления (в частности, С-реактивного белка), некоторые метаболические расстройства (гипергомоцистеинемия и др.), некоторые генетически детерминированные патологические состояния (синдромы ЦАДАСИЛ, ЦАРАСИЛ и др.) [30-32]. Роль некоторых факторов риска развития АИ нуждается в уточнении.

Несмотря на то что, по определению, АИ не сопровождаются острым возникновением очагового неврологического дефицита, наличие их в определенной степени связано с формированием и прогрессированием цереброваскулярной патологии, когнитивных нарушений и, вероятно, некоторых нейродегенеративных заболеваний.

Установить зависимость наличия очагов перенесенных АИ и вероятности развития когнитивного снижения позволил ряд проспективных исследований. К числу задач одного из таких исследований (Роттердамское исследование) относилось и изучение состояния когнитивных функций и динамики МРТ, проведенных дважды в период с 1995-1996 по 1999-2000 гг. [33]. В исследование были включены 1015 пациентов, исходно не переносивших симптомного инсульта и не страдавших деменцией. Всем пациентам было проведено повторное комплексное углубленное нейропсихологическое обследование, включавшее ряд тестов для оценки когнитивных функций и эмоционального состояния.

Согласно результатам проведенного исследования, исходное наличие очагов АИ оказалось связанным со снижением когнитивных функций и более чем в 2 раза повышало риск развития деменции в последующие 3,6 года. Наличие очагов АИ и их локализация оказались связанными с различными нейропсихологическими синдромами, при том что они выявлялись при специальном обследовании и далеко не всегда оказывали влияние на повседневную жизнь пациентов. Кроме того, выяснилось, что количество очагов АИ напрямую определяло степень нарушения когнитивных функций. Кроме того, риск развития деменции у больных с АИ возрастал при одновременном поражении перивентрикулярного белого вещества и наличии выраженной подкорковой атрофии. Таким образом, наличие в анамнезе АИ в большой степени, прежде всего у пожилых пациентов, увеличивало риск развития когнитивных нарушений вплоть до деменции.

Несомненный интерес представляет связь между АИ и симптомным инсультом. Одно из обширных проспективных исследований, в которое были включены 3324 человека, не переносивших ранее инсульта, продолжалось в течение 4 лет [34]. Оказалось, что практически у ⅓ (28%) наблюдавшихся были обнаружены очаги АИ. Было установлено, что количество очагов АИ оказалось достоверно выше у пациентов, перенесших симптомный инсульт, по сравнению с лицами, не переносившими ранее инсульта. У больных с АИ основными детерминирующими факторами риска его развития оказались повышенное систолическое и диастолическое АД, утолщение стенок общей и внутренней сонных артерий (комплекса интима-медия), фибрилляция предсердий.

В другом исследовании, в которое были включены 933 пациента в возрасте 30-81 года (средний - 57,5±9,2 года), наблюдавшиеся на протяжении 1-7 лет, изучалась связь АИ с развитием симптомного инсульта [35]. Распространенность АИ составила 10,6%, при этом частота случаев симптомного инсульта была достоверно выше среди пациентов, ранее перенесших АИ.

Менее очевидным представляется влияние наличия АИ на вероятность развития внутримозгового кровоизлияния. В исследовании, посвященном изучению данной проблемы, было установлено, что малые внутримозговые кровоизлияния чаще встречались у пациентов, перенесших ранее лакунарные АИ [36]. Следует, однако, учитывать, что и внутримозговые геморрагии, и АИ часто обусловлены единой причиной - АГ.

Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о широкой распространенности АИ. Важно, что их наличие является неблагоприятным прогностическим фактором, позволяющим предположить прогрессирующее развитие цереброваскулярной патологии, как ее хронических форм, так и острых инсультов. Своевременное выявление АИ и выработка оптимальной тактики ведения таких пациентов, вероятно, смогут снизить летальность и инвалидизацию от сосудистых заболеваний головного мозга.