Эпидемиология и климато-географические факторы риска церебрального инсульта в Южно-Казахстанской области

Церебральный инсульт является наиболее частой причиной инвалидизации и смертности не только в Казахстане, но и во всем мире. Ежегодно инсульт развивается у 5,6-6 млн человек. При отсутствии активных мер по борьбе с этим заболеванием к 2015 г. прогнозируется рост смертности от инсульта до 6,7 млн, а к 2030 г. - 7,8 млн [1, 2]. По смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди стран СНГ Республика Казахстан находится на втором месте после Молдовы. В Казахстане зарегистрированы 2 млн человек, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, что составляет 12% трудоспособного населения страны [3]. В 2010 г. в Казахстане перенесли инсульт более 32 000 человек. Число больных, получающих пособие по инвалидности в связи с перенесенным инсультом, превышает 200 000 человек [4].

В Российской Федерации заболеваемость инсультом составляет 3,8 на 1000 населения в год, что значительно превышает аналогичные показатели в странах Западной Европы - 1,0-1,5 на 1000 населения в год [5, 6]. Смертность от инсульта составляет 2,0-4,1 на 1000 населения в год, в течение года после дебюта заболевания умирают 48% больных [6, 7]. Вновь к работе могут вернуться не более 15% лиц, перенесших инсульт, остальные остаются инвалидами разной степени тяжести и до конца жизни нуждаются в медико-социальной поддержке, что значительно снижает качество жизни больных и их родственников.

Заболеваемость инсультом в разных регионах Казахстана составляет 2,5-3,7 случаев на 1000 человек в год, смертность - 1,0-1,8 случаев на 1000 человек в год [4]. Официальные данные статистики не в полной мере отражают состояние проблемы инсульта в Казахстане вследствие отсутствия репрезентативных популяционных эпидемиологических исследований, результаты которых могли бы позволить повысить качество лечебно-профилактической помощи населению, оценить влияние социальных, психологических и других факторов на заболеваемость и исходы инсультов, а также сравнить отечественные эпидемиологические показатели с аналогичными зарубежными данными и проводить сопоставление между регионами Республики Казахстан.

Совершенствование оказания помощи при инсульте требует внедрения ряда организационных, профилактических и лечебных мер, для чего необходимо уточнение и обобщение текущей ситуации по проблеме инсульта в рамках страны. Мировая практика показала эффективность создания Регистров инсульта в решении вышеперечисленных задач. В 2011 г. Регистр инсульта был организован в Южно-Казахстанской области, одном из самых густонаселенных регионов страны, в районе исследования с численностью населения 2,46 млн человек. Представленные ниже данные в значительной степени отражают результаты анализа Регистра инсульта в Южно-Казахстанской области в 2011 г.

В 2011 г. в Южно-Казахстанской области было зарегистрировано 4439 случаев инсульта. В 2387 (53%) случаях острое нарушение мозгового крово­обращения (ОНМК) было диагностировано у мужчин, в 2052 (47%) случаях - у женщин. Возраст дебюта инсульта у мужчин: до 50 лет - 18%, 50-59 лет - 35%, 60-69 лет - 21%, 70-79 лет - 17%; старше 80 лет - 9%; у женщин: до 50 лет - 22%, 50-59 лет - 21%, 60 - 69 лет - 22%; 70-79 лет - 23%; старше 80 лет - 12%. Таким образом, в трудоспособном возрасте (до 60 лет) инсульт развился у 53% мужчин и 43% женщин, что отражает тенденцию к его «омоложению».

Обследование пациентов включало сбор демографических и анамнестических данных, в том числе результатов обследования и лечения, предшествовавших развитию инсульта. На основании этих данных и результатов нейровизуализации (компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии головного мозга) был уточнен тип ОНМК: ишемический инсульт (ИИ) - 3710 (84%) случаев, внутримозговое кровоизлияние (ВМК) - 650 (15%) случаев и субарахноидальное кровоизлияние (САК) - 79 (1%) случаев. Такое распределение типов инсульта по частоте согласуется с результатами большинства аналогичных популяционных исследований и совпадает с общероссийскими и региональными показателями [5, 8].

На примере Восточного Казахстана, где проводился мониторинг инсульта в г. Семей, показано увеличение количества ОНМК, прежде всего за счет ИИ, в течение последних 10 лет (рис. 1).

Число госпитализированных больных увеличилось в 1,8 раза за счет увеличения числа больных с ИИ 2,2 раза при сравнении с 2000 г. Процент больных с внутричерепными кровоизлияниями остается на прежнем уровне, что может быть связано с успешным внедрением школ артериальной гипертензии. Увеличение числа больных может быть обусловлено не только ростом заболеваемости, но и изменением тактики врачей бригад скорой медицинской помощи, направленной прежде всего на госпитализацию, а также улучшением качества диагностического процесса.

Рост числа госпитализированных больных в некоторой мере можно объяснить увеличением численности населения в зоне обслуживания, а также увеличением средней продолжительности жизни в регионе.

По данным Регистра инсульта, в Южно-Казахстанской области в 2011 г. среди факторов риска инсульта преобладала артериальная гипертензия, которая отмечалась у абсолютного большинства- 4425 (99,7%) пациентов. Вторым по значимости фактором риска стала кардиальная патология - 1344 (30,2%) пациентов, на третьем месте - сахарный диабет 2-го типа - 224 (5%) пациента.

Госпитальная летальность составила 11%, что значительно меньше аналогичных показателей в Российской Федерации и в мире.

Оптимизация первичной и вторичной профилактики ОНМК в Южно-Казахстанской области во многом зависит от региональных особенностей - комплекса природно-климатических, социально-бытовых и этнических факторов. Среди природно-климатических факторов главенствующую роль играют метеорологические - резко континентальный климат характеризуется сухостью и обилием тепла, температурными контрастами дня и ночи, зимы и лета. Во все сезоны года характерны быстрые и значительные перепады температуры воздуха, барометрического давления и направления движения воздушных масс. Продолжительность теплого периода со средней суточной температурой воздуха выше 0°С колеблется от 250 дней в северной части области до 320 дней в южной части. Лето в области повсеместно жаркое, длинное и исключительно сухое. Средняя температура самого жаркого месяца - июля - колеблется в пределах 20-30 °С, абсолютный максимум - 51 °С (Кызылкум). Зима - короткая, с частыми оттепелями, мягкая. Самый холодный месяц - январь, средняя температура -9,6 °С на севере области и -0,9 °С на юге. Абсолютный минимум температуры воздуха -43°С (Тасты) (рис. 2).

Засушливость - одна из основных отличительных черт климата области. Годовое количество осадков в равнинной части области составляет 150-250 мм, в предгорьях оно увеличивается до 400-600 мм и более, в горных районах (на высоте более 1000 м над уровнем моря) - до 750 мм и более. По сезонам года осадки распределяются крайне неравномерно. Отмечаются два максимума: главный, резко выраженный, - весной и второстепенный - осенью. В горных районах на температурный режим и обеспеченность осадками, кроме высоты местности, большое влияние оказывают форма рельефа и экспозиция склонов. Поэтому даже на небольших территориях при сильно изрезанном рельефе климатические условия сильно различаются. В области преобладают северные, северо-восточные ветры. Средние годовые скорости их колеблются в пределах 1,9-3,9 м/с. Наибольшие скорости ветра характерны для восточных районов [9]. Важно учитывать, что метеорологические особенности относятся к немодифицируемым факторам риска цереброваскулярных заболеваний.

С целью оценки влияния метеорологических факторов на частоту развития ОНМК в Южно-Казахстанской области был проведен статистический анализ ежемесячного количества ОНМК и показателей 16 метеорологических факторов за 2011 г. Эти факторы являются стандартными метеоэлементами, используемыми в медико-биологических исследованиях.

Проведенный корреляционный анализ количества ОНМК выявил средней силы корреляционные связи с показателями температуры воздуха - средней месячной температурой (-0,66, p=0,02), средней максимальной температурой (-0,67, p=0,018), средней минимальной температурой (-0,67; p=0,017) и относительной влажности (0,62; p=0,032), а также сильную обратную корреляционную связь с абсолютной максимальной температурой (-0,73; p=0,007) (см. рис. 2) и сильную прямую корреляционную связь с количеством дней с влажностью более 80% (0,72; p<0,001) (рис. 3).

Таким образом, проведенный статистический анализ продемонстрировал достоверную связь сезонных различий в частоте церебральных ОНМК (410 в январе 2011 г. и 342 в июне 2011 г.) с колебаниями абсолютной максимальной температуры, а также частотой дней с относительной влажностью более 80% (рис. 4).

По численности населения Южно-Казахстанская область занимает первое место в Казахстане. Уровень прироста населения по области опережает темпы роста численности населения в других регионах. В области отмечается самая высокая рождаемость по республике, причиной которой является традиционный уклад жизни в регионе - большое число детей в семье, а также низкая степень урбанизации (доля городского населения в Республике Казахстан составляет 53,5%, в Южно-Казахстанской области - 37,5%). В 2011 г. в Южно-Казахстанской области увеличилось число вызовов бригад скорой помощи по поводу острых сосудистых событий: по поводу гипертонических кризов в 2010 г. - 1011 вызовов, в 2011 г. - 2447 вызовов; по поводу ОНМК в 2010 г. - 1241, в 2011 г. - 1278 вызовов.

С целью оценки влияния социально-экономических и этнических особенностей на факторы риска развития церебрального инсульта в 2010-2011 гг. в Южно-Казахстанской области было проведено социологическое исследование, в которое были включены 2000 респондентов (мужчины - 45,5%, женщины - 54,5%). У всех опрошенных не было церебрального инсульта в анамнезе, однако ранее были диагностированы факторы риска его развития - гипертоническая болезнь, кардиальная патология, сахарный диабет, ожирение. Число респондентов от 16 до 42 лет включительно составило более 67%, что свидетельствует о высоком риске инсульта у трудоспособного населения. Национальная представленность респондентов опроса: казахи - 75,5%; узбеки - 19,0%; русские - 12,5%.

Общее состояние здоровья расценили как «удовлетворительное» 39,8%, как «среднее» и «плохое» - 61,2% опрошенных, что может косвенно характеризовать предрасположенность к хроническим заболеваниям. К основным причинам стресса респонденты отнесли (по мере убывания по частоте) конфликтные ситуации на работе, конфликты в семье, безработицу и финансовые затрудения.

Более 30% опрошенных соблюдают диету в повседневной жизни, однако понятие «диетическое питание» оказалось дифференцированно у различных социальных слоев населения - это диеты, исключающие большую часть необходимых продуктов, либо содержащие генетически модифицированные продукты и полуфабрикаты. Особенностью национальной кухни казахов является преобладание в рационе питания мяса, особенно баранины и конины, что подтверждается следующими данными: уровень потребления мяса и мясопродуктов населением Казахстана на 39% превышает национальную норму потребления (48 кг/год на 1 человека) и составляет 67 кг/год. При этом 59,3% респондентов потребляют в основном жирную мясную и жаренную пищу. Следует также принять во внимание и факт высокого потребления генетически модифицированных продуктов из-за их низкой стоимости.

Лишь 18% опрошенных активно занимаются спортом, подавляющее же число спортом не занимаются, из них 27,5% редко делают спортивные упражнения, 15,5% не делают спортивные упражнения из-за болезни, 57% - из-за отсутствия привычки к спортивным нагрузкам. Метеочувствительными считают себя 59% респондентов; 60% опрошенных не имеют наследственной предрасположенности к артериальной гипертензии и атеросклерозу; 40% отмечают наличие данных заболеваний у отца (15%), матери (12%) и обоих родителей (13%).

У 37,3% респондентов были диагностированы заболевания сердца, при этом 33% из них не находятся под наблюдением кардиолога. У 44,8% респондентов ранее диагностирована гипертоническая болезнь, однако 32% не находятся под наблюдением терапевта, при этом 45,3% относятся к пациентам с высокой степенью риска инсульта по длительности артериальной гипертензии (от 3 до 10 лет включительно). Примечательно также, что 18% респондентов не знают о состоянии своего артериального давления. Максимальные значения артериального давления у 46,2% опрошенных не превышают 140/90 мм рт.ст.; у 35,4% - 160/100 мм рт.ст.; 30% респондентов опроса ежедневно принимают препараты для коррекции артериальной гипертензии, 70% принимают препараты при ухудшении самочувствия, 14,5% отказались от приема лекарств, 10,6% не следуют указаниям врача. Сахарный диабет был выявлен в 20,5% случаев, при этом 30% страдающих сахарным диабетом не находятся под наблюдением эндокринолога. У 59,2% уровень глюкозы превышает референтные значения, 34,9% постоянно принимают препараты для коррекции сахара в крови, 49,4% - не принимают. Более половины опрошенных (54,0%) не проверяли уровень холестерина; 66% респондентов отмечают чувство подавленного настроения, тревоги, беспокойства, апатии.

Несмотря на современные достижения в области выявления ведущих факторов риска инсультов, удельный вес этой нозологии в Казахстане продолжает неуклонно расти, что связано с трудностями проведения первичной медико-социальной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения. В рамках описанного социологического исследования был определен рейтинг социальных и медицинских факторов, влияющих на рост инсультов среди населения области (по мере убывания значимости): артериальная гипертензия, отсутствие культуры здорового образа жизни, стресс и депрессия, сахарный диабет, вредные привычки, наследственность. К основным причинам увеличения частоты инсультов в Южно-Казахстанской области эксперты также отнесли безответственное отношение людей к своему здоровью, низкую информированность населения, недостаточно активную работу терапевтов, кардиологов и участковых врачей в плане выявления факторов риска инсульта. По мнению экспертов, для улучшения эпидемиологической ситуации по инсульту необходимо: повысить информированность населения, качество скрининговых программ по выявлению артериальной гипертензии и сахарного диабета, объединив для этого усилия терапевтов, кардиологов, эндокринологов, неврологов; улучшить преемственность в наблюдении за больными между поликлиниками и стационарами; создать реабилитационные центры; расширить внедрение методов первичной и вторичной профилактики церебрального инсульта на государственном уровне.

Международный опыт показывает, что снижение смертности населения от инсульта достигается в результате реализации комплекса мер, основными из которых являются повышение информированности населения (на государственном уровне) о факторах риска сосудистых заболеваний и их профилактике, а также о первых признаках инсульта и алгоритме действий при их появлении; внедрение эффективных профилактических программ; совершенствование системы медицинской помощи (ранней диагностики, лечения, вторичной профилактики, реабилитации) при инсульте.

Внедрение эффективных методов лечения и профилактики инсульта в странах Западной Европы, США, Японии, Австралии позволило за 15 лет снизить смертность от инсульта более чем на 50%. Наиболее эффективной и экономически выгодной является первичная профилактика инсульта, включающая популяционные стратегии борьбы с основными факторами риска. Коррекция лишь одного фактора риска - артериальной гипертензии - позволяет снизить заболеваемость геморрагическим инсультом более чем на 60%, ишемическим - на 30-40%. Индивидуализированная вторичная профилактика снижает риск повторных инсультов на 26-32% [1, 2, 10, 11].

С учетом мирового опыта в Казахстане разработан проект по организации региональных инсультных центров, который получил одобрение Министерства здравоохранения Республики Казахстан и вошел в Государственную программу развития здравоохранения «Саламатты Казакстан». Разработка и реализация комплекса мероприятий по предупреждению сосудистых заболеваний и снижению смертности и инвалидности от инсультов и инфарктов мио­карда в Республике Казахстан позволит снизить показатели заболевамости, смертности и инвалидизации вследствие сосудистой патологии мозга и сердца, улучшить качество жизни больных и существенно уменьшить экономические потери общества.