Модель организации медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) представляет на данный момент серьезную проблему во всех развитых странах мира, включая и Россию. По данным ВОЗ за 2005 г., ежегодно инсульт переносят около 16 млн человек, из них 5,7 млн умирают. До 60% выживших больных становятся тяжелыми инвалидами, 30% имеют стойкие остаточные явления и только 10% возвращаются к полноценной жизни. ОНМК все чаще поражает молодое население - каждый пятый заболевший моложе 50 лет. При этом темпы роста смертности от инсультов наиболее высоки у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет.

В последнее десятилетие в странах Западной Европы, Канаде, США, Австралии, Новой Зеландии, Японии ежегодно отмечается снижение заболеваемости и смертности от сосудистых поражений мозга в среднем до 7% [1]. Россия занимает 2-е место в мире после Болгарии по числу ежегодно случающихся инсультов, инвалидности и смертности от них. Каждый год в стране регистрируется более 500 000 случаев ОНМК [2].

Высокая распространенность и большая социально-экономическая значимость ОНМК привели к активному поиску и внедрению принципиально новых методов терапии, позволяющих не только сохранить жизнь, но также минимизировать последствия заболевания и повысить качество жизни перенесших инсульт пациентов.

В Европе в среднем на 1 млн жителей приходится 1200 первичных и 600 повторных инсультов в год. Из 2400 пациентов, перенесших инсульт, около 700 умирают, 650-700 становятся зависимыми от окружающих и менее 1000 могут обходиться без посторонней помощи. С учетом постарения населения количество инсультов в период между 2000 и 2025 г. может увеличиться на 40%. Участники 2-й Объединенной конференции, организованной Европейским бюро ВОЗ, в 2006 г. приняли Хельсинборгскую декларацию о стратегии борьбы с инсультом в Европе. В документе подчеркивается, что к 2015 г. все жители Европы должны иметь доступ к континууму помощи при инсульте, включая лечение в остром периоде заболевания, реабилитацию и вторичную профилактику. В числе задач на 2006-2015 гг. указано снижение 30-дневной летальности до уровня ниже 15% и достижение более чем у 70% выживших пациентов независимости в быту через 90 дней от начала развития заболевания. С целью консолидации усилий созданы Всемирная организация борьбы с инсультом (World Stroke Organization) и Европейская организация борьбы с инсультом (European Stroke Organization). Глобальный характер проблемы цереброваскулярных заболеваний определяет необходимость междисциплинарной интеграции, подключения представителей фундаментальных наук, государственных и социальных учреждений [3].

В России в настоящий момент реализуется Федеральная программа по совершенствованию помощи больным сосудистыми заболеваниями. В рамках этой программы создаются сосудистые центры, в том числе региональные (РСЦ), задачами которых являются круглосуточная консультативно-диагностическая помощь пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС) и ОНМК, а также организация эпидемиологического мониторинга и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. В 2010 г. РСЦ был создан на базе Пензенской областной клинической больницы им. Н.Н. Бурденко. В настоящей публикации обобщен 3-летний опыт работы Пензенского РСЦ как модели организации помощи пациентам с цереброваскулярными заболеваниями.

Целью деятельности РСЦ является снижение уровня смертности, летальности и инвалидизации населения региона от заболеваний системы крово­обращения (ОКС и ОНМК) путем внедрения организационных и лечебно-диагностических мероприятий, повышающих доступность специализированной высокотехнологичной медицинской помощи и отдачу ресурсов здравоохранения.

Структура РСЦ на базе Пензенской областной клинической больницы включает: отделение неотложной кардиологии с блоком реанимации и интенсивной терапии (60 коек); неврологическое отделение для лечения больных с ОНМК с блоком интенсивной терапии и реанимации (60 коек); отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения; отдел организации круглосуточной консультативно-диагностической помощи, эпидемиологического мониторинга и профилактики. К РСЦ также относятся нейрохирургическое отделение, отделения сердечно-сосудистой хирургии, лучевой диагностики, функциональной диагностики, физиотерапевтическое, а также клинико-диагностическая лаборатория.

Динамика структуры заболеваемости разными нозологическими формами ОНМК в зоне ответственности РСЦ на базе Пензенской областной клинической больницы представлена в таблице.

Видно, что за период с 2010 по 2012 г. выросла доля тяжелых форм ОНМК, также возросло число пациентов, госпитализированных с экстренной неврологической сосудистой патологией.

За истекшие 3 года значительно - более чем в 3 раза - выросло количество хирургических и рентген­эндоваскулярных вмешательств у пациентов с цереброваскулярной патологией (см. рисунок).

Выполнено 20 клипирований аневризм в 2010 г., 18 - в 2011 г. В 2012 г. выполнено 55 неотложных нейрохирургических вмешательств: у 27 пациентов удаление внутримозговых гематом; у 28 - клипирования церебральных аневризм, в том числе множественных, с использованием контралатеральных доступов, видеоэндоскопической ассистенции. Эндоваскулярное выключение аневризм в 2012 г. проведено 4 пациентам. Число реконструктивных вмешательств на прецеребральных артериях при стенозирующих процессах возросло с 19 в 2011 г. до 53 в 2012 г.

При лечении ишемического инсульта все большее значение придается тромболитической терапии (ТЛТ). В 1995 г. в США было проведено большое клиническое исследование, организованное Американским институтом неврологических заболеваний и инсульта (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NINDS), по результатам которого в июне 1996 г. комиссия по контролю за продовольствием и лекарственными препаратами (FDA) одобрила широкое клиническое использование рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA) для лечения пациентов с ишемическим инсультом в первые 3 ч с момента развития симптомов. Это был триумф ТЛТ, вызвавший большой резонанс во всем мире. В 2005 г. метод системной ТЛТ при ишемическом инсульте был внедрен в Москве, в 2006 г. - в Санкт-Петербурге и Казани [3].

В 2010 г. в Пензенском РСЦ было выполнено 17 процедур системного тромболизиса, в 2011 г. ТЛТ получили 16 пациентов, в том числе была выполнена 1 процедура селективного тромболизиса. В 2012 г. системный тромболизис был выполнен 22 пациентам. За 1-е полугодие 2013 г. в зоне ответственности РСЦ было выполнено 13 процедур ТЛТ, из них 4 - не в самом РСЦ непосредственно, что отражает тенденцию к расширению и децентрализации применения данного метода лечения ишемического инсульта.

Увеличение заболеваемости и относительная стабилизация показателя смертности в течение последнего десятилетия неизбежно ставит вопрос о нагрузке от инсульта, которая зависит от абсолютного числа заболевших и выживших. В самых общих чертах это понятие можно определить как сумму экономических, медицинских и социальных затрат, связанных с диагностикой, лечением и реабилитацией больных с ОНМК. Поскольку число заболевших и выживших увеличивается, увеличивается и нагрузка от инсульта [4]. Такое увеличение приводит к снижению качества медицинской помощи в связи с возрастающей экономической составляющей проблемы. В последние годы диагностика цереброваскулярной патологии становится более надежной, однако и стоимость диагностических исследований возрастает многократно [5].

На базе Пензенского РСЦ проведены фармакоэпидемиологическое и фармакоэкономическое исследования среди пациентов с ОНМК с целью выявления возможных расхождений врачебных предписаний с федеральными стандартами по лечению данной патологии, а также определения рациональности расходования бюджетных средств на лечение больных с инсультами. Проводился анализ историй болезни пациентов с ОНМК. Регистрировали: возраст, даты поступления и выписки, полный клинический диагноз, назначаемые лекарственные препараты, даты их назначения и отмены. Был проведен анализ цен на медикаментозные препараты и определена стоимость лечения за соответствующий период времени. Использовались следующие данные: наименование лекарственного препарата, его количество, цена и общая стоимость лечения. На основе полученных данных проводился АВС/VEN-анализ и частотный анализ. Для фармакоэкономических расчетов были использованы только прямые затраты на медикаменты. В структуре прямых медицинских затрат не учитывались: стоимость лабораторных исследований; стоимость консультаций специалистов смежных областей; стоимость медицинского оборудования; затраты на транспортировку пациентов. Предполагается, что у всех пациентов данные затраты были одинаковыми. Непрямые и нематериальные затраты также не учитывались.

На основе фармакоэпидемиологического анализа была определена структура потребления лекарственных препаратов у пациентов с инсультом, пролеченных на базе Пензенской областной клинической больницы в 2012 г.; определены обоснованность назначения и приоритеты предписания лекарственных препаратов при лечении ОНМК и сопутствующей патологии, а также соответствие этих назначений федеральным стандартам. Среди лекарственных средств лидерами по назначениям оказались монокомпонентные электролитные растворы, антигипертензивные, психотропные и диуретические препараты. При этом с учетом данных клинических исследований, а также наличия у пациентов факторов риска и сопутствующей патологии, назначение и приоритеты предписания лекарственных препаратов признаны обоснованными.

В результате фармакоэкономического анализа лекарственной терапии расходование средств по статье «Медикаменты» в Пензенском РСЦ в 2012 г. признано рациональным. Среди препаратов для лечения больных с ОНМК 45 (84,75%) вошли в список жизненно важных и необходимых лекарственных средств (ЖНВЛС). Доля затрат на ЖНВЛС для лечения ОНМК составила 42,86%, что является признаком рационального расходования материальных ресурсов. Полученные результаты можно использовать при разработке региональных стандартов лечения больных с ОНМК.

Подводя итоги, можно заключить, что 3-летний опыт работы РСЦ на базе Пензенской областной клинической больницы убедительно показывает эффективность данной модели организации помощи пациентам с заболеваниями системы кровообращения, в том числе с ОНМК.