Качество жизни больных, перенесших ишемический инсульт в вертебрально-базилярной системе

На современном этапе развития медицины все более актуальной становится проблема не просто «выживания» больного, но и повышения качества его жизни как субъективной удовлетворенности уровнем своего функционирования в условиях болезни. Вполне оправданным является то, что понятие «качество жизни» положено в основу новой парадигмы понимания болезни и определения эффективности ее лечения. По определению ВОЗ, качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [1-4]. Таким образом, при оценке эффективности лечения и реабилитации придается особое значение мнению самого больного, которое может не совпадать с точкой зрения врача и родственников [5, 6].

Особенно остро стоит проблема восстановления утраченных функций при заболеваниях, которые имеют четко выраженную социальную значимость и сопровождаются снижением качества жизни человека. К таким заболеваниям относится и церебральный инсульт, занимающий 1-е место среди причин инвалидности. К труду возвращаются лишь 12-20% больных, перенесших это тяжелое заболевание [7-9]. Установлено, что до 80% всех инсультов имеют ишемическую природу. И хотя только 30% ишемических инсультов (ИИ) происходит в вертебрально-базилярной системе (ВБС), летальность от них в 3 раза выше, чем от инсультов в каротидном бассейне [10, 11]. Несмотря на огромное социальное и экономическое значение данной патологии, способы количественного измерения последствий инсульта до настоящего момента разработаны недостаточно. Такие данные имеют высокую значимость при оценке эффективности реабилитационных мероприятий [12-14]. В комплексном ведении таких пациентов необходимо рассматривать аспект качества жизни, учитывая мнение самого больного [15-17].

Цель данного исследования - анализ качества жизни у пациентов в остром и восстановительном периодах ИИ в ВБС, обусловленного гипертонической болезнью как ведущим фактором риска развития заболевания.

Исследование проводилось в условиях неврологического отделения для больных с нарушениями мозгового кровообращения Городской клинической больницы №3 Челябинска.

Были обследованы 53 пациента, 28 мужчин и 25 женщин (средний возраст - 57±2,03 года), в остром (10 - 17-й дни заболевания) и восстановительном (через 3, 6 и 12 мес) периодах ИИ в ВБС легкой (21 пациент) и средней (32) степени тяжести.

У всех включенных в исследование пациентов ИИ развился на фоне гипертонической болезни. Диагноз ИИ ставился на основании клинической картины и дополнительных методов исследования (ликворограмма, компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга, по показаниям - церебральная ангиография).

Критериями исключения были: повторный инсульт, доинсультная деменция, соматическая патология в стадии декомпенсации.

Указанные сроки проведения тестов в остром периоде инсульта были выбраны потому, что к этому времени общее состояние больных стабилизировалось, уменьшались или регрессировали признаки отека головного мозга. После лечения в стационаре в конце острого периода инсульта пациенты направлялись на долечивание в санаторий (30 человек), а те больные, которые по каким-либо причинам, не связанным с тяжестью состояния, не были направлены в санаторий, находились под наблюдением невролога по месту жительства на амбулаторном лечении (23 человека).

Все больные с ИИ получали максимально унифицированную лекарственную базисную терапию, направленную на нормализацию системной гемодинамики и гомеостаза. Также использовались нейропротективные и вазоактивные препараты (пирацетам, винпоцетин). В стационаре перенесшим инсульт пациентам проводились кинезиотерапия (лечебная физкультура индивидуальная и групповая, массаж, механотерапия, дозированная ходьба), эрготерапия, аппаратные физиопроцедуры (лазеротерапия), занятия с логопедом.

Для оценки функциональных последствий инсульта были выбраны наиболее часто используемые опросники: индекс Бартел; краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE); опросник качества жизни SF-36 [5, 7, 11, 14, 17]. Указанные шкалы обладают хорошей специфичностью и чувствительностью, просты в выполнении, не отнимают много времени и могут быть применены у пациентов с различной тяжестью состояния [14, 17, 18].

В группу контроля вошли 30 человек, 15 мужчин и 15 женщин, проходивших лечение в кардиологическом отделении той же больницы с диагнозом «гипертоническая болезнь». Обе группы, основная и контрольная, были сопоставимы по возрасту и полу. Пациенты обеих групп проходили первичное обследование в стационаре, а спустя 3 мес - амбулаторно. Пациенты, перенесшие ИИ в ВБС, также наблюдались в динамике через 6 и 12 мес от начала заболевания. Пациенты с диагнозом «гипертоническая болезнь» дополнительное тестирование через 6 и 12 мес после выписки из стационара не проходили, так как не нуждались в постоянном наблюдении неврологом.

Результаты тестирования пациентов обеих групп представлены в виде медианы, 25% и 75% квартилей - Ме [25%; 75%]. Различия между группами считались достоверными при р<0,05.

У больных с ИИ в ВБС были выявлены следующие основные клинические симптомы: когнитивные нарушения - в 87,1% случаев; поражение черепных нервов - в 30,3%; гемипарез - в 27,4%; вестибуло-атактический синдром - в 76,6%. У пациентов с гипертонической болезнью в неврологическом статусе выявлялись когнитивные нарушения в 10,3% случаев.

Показатели по шкале MMSE у больных основной группы в остром периоде инсульта были достоверно (р<0,05) ниже, чем в контрольной - 26 [25; 27] и 28,5 [28; 29] балла соответственно. Улучшение когнитивных функций у перенесших ИИ в ВБС пациентов отмечено через 3 мес (27 баллов по MMSE), хотя и не достигло уровня контрольной группы - 29 [28; 30] баллов. Практически полное восстановление когнитивных функций в основной группе произошло через 6 мес - до 28 баллов (р<0,05 по сравнению с острым периодом). Через 1 год этот показатель сохранялся на достигнутом уровне.

Для оценки таких сторон жизнедеятельности пациентов, как самообслуживание и потребность в посторонней помощи, применялся индекс Бартел. У больных основной группы с ИИ в ВБС были получены относительно высокие показатели по шкале Бартел - 85 [80; 90] баллов, так как эта шкала оценивает только основные виды ежедневной деятельности (прием пищи, перемещение, умывание, одевание, контролирование мочеиспускания и дефекации). Тем не менее у пациентов контрольной группы аналогичный показатель по шкале Бартел был достоверно (р<0,05) выше - 95 [90; 100] баллов.

Через 3 мес у пациентов основной группы показатель по шкале Бартел был 95 [90; 100] баллов при 100 баллах в контрольной группе (р<0,05 по сравнению с острым периодом), что свидетельствует о восстановлении основных навыков самообслуживания.

Результаты анкетирования по опроснику SF-36 более полно оценивают разнообразную ежедневную активность больных. В остром периоде у пациентов с ИИ в ВБС показатели по SF-36 были достоверно (р<0,05) ниже показателей контрольной группы практически по всем шкалам опросника (см. таблицу), отражая значительные ограничения в повсе­дневной и профессиональной деятельности.

Суммарный показатель физического компонента здоровья был достоверно (р<0,05) более низким в основной группе по сравнению с группой контроля - 44,3 [41,5; 46,8] и 48,4 [43,6; 51,8] балла соответственно, несмотря на то что у больных с ИИ в ВБС не было глубоких параличей. Показатель психического компонента здоровья был также достоверно (р<0,05) ниже в основной группе - 42,7 [36,9; 47,0] и 49,0 [45,9; 52,6] баллов в основной и контрольной группах соответственно. Мы полагаем, что даже легкий и среднетяжелый инсульт оказывает негативное влияние на эмоциональную сферу и является фактором риска развития постинсультной депрессии.

У пациентов с гипертонической болезнью был достаточно высокий показатель психического компонента здоровья, поэтому у этих больных вероятность развития депрессии ниже.

В раннем восстановительном периоде инсульта при анкетировании больных по опроснику SF-36 через 3 мес после первого тестирования была выявлена положительная динамика показателей качества жизни, что было связано с восстановлением утраченных функций, однако они были достоверно (р<0,05) ниже по сравнению с пациентами контрольной группы (рис. 1).

Утраченные функции у больных с ИИ в ВБС достоверно (р<0,05) улучшались в раннем и позднем восстановительных периодах инсульта, через 3, 6 и 12 мес от первого тестирования (рис. 2 и 3).

При сравнении показателей качества жизни перенесших ИИ в ВБС больных, проходивших долечивание в санатории и амбулаторную реабилитацию, выявлен ряд различий. Достоверно (р<0,05) лучшие баллы в подгруппе санаторного долечивания были отмечены по всем шкалам опросника SF-36 через 3, 6 и 12 мес, кроме шкалы «боль», показатели которой были достоверно (р<0,05) выше только в срок 12 мес от первоначального тестирования.

С учетом теста Краскела-Уоллиса была выявлена статистически значимая (р<0,05) взаимосвязь между санаторным долечиванием больных и более высокими показателями по шкале MMSE в сроки 3 и 6 мес (27 и 28 баллов соответственно - в группе санаторного долечивания, 26 и 26 баллов - в группе амбулаторного наблюдения) от первоначального тестирования. Значимое улучшение когнитивных функций отмечено в группе санаторного долечивания.

Таким образом, у пациентов в остром периоде ИИ в ВБС выявляются снижение показателей основных видов ежедневной деятельности, что связано с наличием очаговой неврологической симптоматики, а также снижение когнитивных функций. По опроснику качества жизни показатели физического и психического компонентов также оказываются низкими. В течение 1-го года после инсульта отмечаются регресс функциональных и когнитивных нарушений, улучшение всех показателей качества жизни по опроснику SF-36, при этом показатели качества жизни все же не достигают уровня контрольной группы. Санаторное долечивание больных, перенесших ИИ в ВБС, обеспечивает более быстрое восстановление утраченных функций, а также улучшает психологический статус больного и уровень социальной адаптации.