Прогноз развития рассеянного склероза у детей и подростков после первого эпизода демиелинизации

Последние десятилетия ознаменованы значительными успехами в области клиники, диагностики и патогенетического лечения рассеянного склероза (РС) у детей [1-3, 6]. Однако исследования по прогнозированию развития РС после дебюта демиелинизации в детском возрасте немногочислены и требуют дальнейшего развития [4, 6].

Цель настоящего исследования - определение факторов риска развития РС у детей после первого эпизода демиелинизации на основании изучения характера и степени поражения нервной системы с учетом иммунного статуса пациентов.

Провели ретроспективную оценку неврологического статуса, данных нейровизуализации и иммунологических исследований у 67 детей в периоде дебюта демиелинизирующего процесса.

Основную группу составили 30 пациентов с подтвержденным РС [2].

В группу сравнения вошли 37 детей с другими заболеваниями нервной системы, у которых в 75,7% случаев имелся единственный эпизод демиелинизации, у остальных 24,3% пациентов при моноочаговом поражении отмечалось полифазное течение заболевания (рецидивирующие оптические невриты) [5]: 23 пациента с изолированными невритами зрительных нервов, 5 - с поперечными миелитами, 5 - с синдромом поражения ствола мозга, 2 - с атактическим синдромом, 2 - с рассеянной симп­томатикой пирамидных, сенсорных, мозжечковых расстройств и поражением черепных нервов. Для наименования этой группы больных с учетом особого патоморфологического механизма развития их болезни мы использовали термин «демиелинизирующий синдром» (ДС).

У всех пациентов исследовали неврологический статус, проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного и/или спинного мозга в режимах Т1, Т2, FLAIR. Изучение иммунологических показателей было осуществлено у 17 детей 8-14 лет: у 8 - с РС и 9 - с ДС. В этих случаях анализировали показатели клеточного и гуморального иммунитета и определяли показатели фагоцитоза. Иммунологические показатели у больных оценивали по отношению к таковым в сопоставимой по возрасту группе здоровых детей (21 человек).

Статистическую обработку данных проводили с использованием программного пакета Statistica 6.0. Для сравнения групп вычисляли критерии Манна-Уитни и Фишера. За пороговый уровень статистической значимости было выбрано значение р<0,05.

Возраст больных на момент возникновения первых клинических симптомов болезни в группе РС приходился на 13,2±0,7 года, ДС - 10,5±0,6 года (р<0,01). У детей с РС дебют наиболее часто возникал в возрасте 8-14 (56,6%) и 15-17 (40%) лет, а при ДС - в школьный период (73%), т.е. в 8-14 лет.

В обеих группах преобладали девочки (60% против 40% при РС и 70,3% против 29,7% при ДС, р=0,27).

Основной синдром заболевания определялся очаговым поражением нервной системы. Моносимп­томный дебют достоверно преобладал над полисимп­томным как у детей с РС (76,7%) так и ДС (81,1%). Из табл. 1 следует, что ведущими проявлениями дебюта при РС являлись симптомы поражения черепных нервов и двигательные расстройства, а при ДС - оптический неврит.

На МРТ в группе пациентов с ДС в большинстве (51,6%) случаев отсутствовали фокальные изменения в нервной системе или имелись единичные очаги демиелинизации (38,7%). При РС в 93,3% случаев отмечались множественные очаги демиелинизации с типичной диссеминацией в пространстве. Выявленные фокусы у детей этой группы характеризовались округлой или овальной формой и наличием четкого контура. У каждого 5-го пациента определялись изменения по типу «пальцев Доусона» и проявлялись признаки активного аутоиммунного воспаления (накопление в очагах демиелинизации контрастного вещества). У 3 больных РС визуализировались характерные для детского возраста «гигантские» очаги. У детей с РС доминировали перивентрикулярные, стволовые и инфратенториальные фокусы, которые при ДС не определялись.

Совокупность клинических и МРТ-данных позволила в полной мере оценить объем поражения нервной системы при РС и ДС. Было установлено, что даже при наличии моносимптомного дебюта дети с РС имеют множественные очаги демиелинизации на МРТ, т.е. мультифокальное поражение нервной системы, которое имело место у 93,3% обследованных. При ДС типичным было моноочаговое поражение нервной системы - моносимптомный клинически изолированный синдром (КИС) при отсутствии или наличии единичных очагов на МРТ (73%). Различие соотношения числа моно- и поли­очагового поражения в изученных группах было высокодостоверным (р<0,01).

Иммунологические показатели в периоде дебюта демиелинизирующих заболеваний приведены в табл. 2.

У детей с ДС отмечалось наличие лейкоцитоза за счет нейтрофилии. Клеточный иммунитет характеризовался избыточным содержанием CD8⁺-клеток без изменения количества CD4⁺ и CD3⁺. Кроме того, выявлялся абсолютный В-лимфоцитоз. Со стороны фагоцитарного звена при субнормальных значениях показателей активности нейтрофилов отмечалось снижение стимулированного фагоцитарного числа.

Таким образом, в период течения клинически изолированного синдрома наиболее значительные отличия между обследованными группами больных в основном касались состояния клеточного иммунитета. Так, у детей с РС определялись достоверно более низкие уровни всех Т-лимфоцитов, а соотношение CD4⁺/CD8⁺ было выше, что объясняется активным вовлечением указанных иммунокомпетентных клеток в воспалительный процесс. При сопоставлении показателей гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета достоверных различий между изучаемыми группами выявлено не было.

Обобщая полученные данные, можно отметить, что при РС возраст больных к периоду дебюта РС достоверно превышал таковой у детей при ДС, максимальная выявляемость инициальных симптомов приходилась на возраст 8-14 лет и среди больных преобладали девочки. Характерным для дебюта РС является симптомокомплекс, определяющийся сочетанием стволовых нарушений (нистагм), пирамидных расстройств и мозжечкового синдрома. Ведущим синдромом ДС был признан ретробульбарный неврит. У детей с ДС был отмечен меньший риск развития РС, особенно при двусторонней локализации оптического неврита. Использование МРТ позволяет объективизировать объем поражения нервной системы и прогнозировать исход заболевания: пациенты, у которых в дальнейшем развивался РС, достоверно чаще имели полиочаговое поражение нервной системы в дебюте, причем характеристика выявленных очагов на МРТ в этих случаях свидетельствовала об их высокой специфичности для демиелинизирующего заболевания с аутоиммунным воспалением. Иммунологические показатели как при РС, так и ДС отражали универсальную реакцию иммунной системы на наличие острого воспалительного процесса. Различия между изучавшимися заболеваниями сводились к интенсивности этой реакции. Так, у больных РС по сравнению с ДС регистрировались более выраженный сдвиг нейтрофильной ядерной формулы влево, эозинопения и более отчетливая реакция со стороны Т-клеточного звена иммунитета.