В структуре детской инвалидности болезни нервной системы занимают 1-е место, причем больше половины из них - разные формы церебральных параличей [5]. Это относится и к детскому церебральному параличу (ДЦП). Распространенность этой формы патологии колеблется в пределах от 1,9 на 1000 новорожденных в западной Швеции [7] до 3,6 на 1000 в США [10]; в Украине этот показатель составляет 2,4 на 1000 [4].

ДЦП относится к группе стойких нарушений развития движений и положения тела, порождающих ограничение активности и вызванных непрогрессивным поражением развивающегося мозга плода или ребенка. Моторные нарушения при церебральных параличах часто сопровождаются нарушениями чувствительности, восприятия, когнитивных и коммуникативных способностей, поведения, а также эпилепсией и вторичными скелетно-мышечными проблемами [8].

Дети с ДЦП составляют гетерогенную клиническую группу, отдельные случаи в которой существенно отличаются по уровню моторного, психического и социального развития. Это связано с тем, что ДЦП может быть вызван разными причинами - их насчитывается свыше 400. Сказанное позволяет утверждать, что при ДЦП не может существовать универсального метода реабилитации. Необходимо гибко объединять разные формы и методы медицинской реабилитации (традиционные и нетрадиционные) с коррекционной психолого-педагогической работой.

Одним из таких многокомпонентных методов реабилитации пациентов с ДЦП является система интенсивной нейрофизиологической реабилитации (СИНР), известная также под именем ее автора как метод Козявкина [2, 3, 6]. Основой системы интенсивной нейрореабилитации является оригинальная методика полисегментарной биомеханической коррекции позвоночника. Она направлена на устранение функциональных блокад позвонково-двигательных сегментов и восстановление нормальной подвижности позвоночника.

Создаваемое в результате применения СИНР новое функциональное состояние на фоне нормализации мышечного тонуса, восстановления подвижности суставов, улучшения трофики и циркуляции крови открывает принципиально новые возможности для моторного и психического развития ребенка.

Важно указать, что СИНР не является альтернативной к существующим методам реабилитации, она лишь дополняет и существенно расширяет эффективность применения современных методов восстановительного лечения.

СИНР состоит из двух подсистем - подсистемы интенсивной коррекции и подсистемы стабилизации и потенциирования эффекта. Интенсивная коррекция проводится в условиях реабилитационного центра и длится на протяжении 2 нед. В период стабилизации и потенциирования эффекта лечение продолжается, согласно рекомендациям, в домашних условиях. Этот период длится 4-8 мес, после чего больной приглашается на повторный курс интенсивной коррекции. Основной комплекс лечебных мероприятий включает в себя биомеханическую коррекцию позвоночника, мобилизацию суставов конечностей, рефлексотерапию, мобилизующую гимнастику, специальную систему массажа, ритмическую гимнастику, апитерапию и механотерапию.

Многочисленные исследования указывают на высокую эффективность этого метода реабилитации. Так, в 2002 г. автором метода совместно с Немецкой академией реабилитации развития проводился углубленный анализ медицинской документации группы, состоявшей из 12 256 пациентов, которые проходили реабилитацию по методике Козявкина на протяжении 12 лет [3]. Оценивались изменения мышечного тонуса, объема активных и пассивных движений в суставах, большие моторные функции, а также функция кисти. Положительные результаты были отмечены в 94% случаев.

К сожалению, это и другие исследования проводились без учета современных требований доказательной медицины. Настоящее исследование является пилотным в рамках подготовки к последующему проведению рандомизированного клинического исследования СИНР.

Цель данного исследования - оценка изменений моторных функций у пациентов с ДЦП в процессе проведения курса СИНР в течение 2 нед.

Исследование проводилось на группе пациентов со спастическими формами ДЦП, которые проходили курс лечения в Международной клинике восстановительного лечения (Трускавец, Украина). Наблюдали 61 пациента в возрасте от 2 до 15 лет, не имевших ортопедических хирургических вмешательств и отличающихся достаточным уровнем контактности.

Пациенты были разделены на 5 групп по уровню моторного развития. Последний определялся по системе классификации больших моторных функций - GMFCS (Gross Motor Function Classification System). По этой классификации все пациенты с церебральными параличами разделяются по своим двигательными возможностями на 5 уровней. Деление на уровни основывается на функциональных возможностях ребенка, потребности во вспомогательном оборудовании, включая оборудование для передвижения (ходунки, костыли, палочки, коляски), и в меньшей мере, на качестве движений ребенка. По классификации GMFCS уровню І соответствуют случаи, когда дети могут ходить без ограничений, но не справляются с более сложными моторными заданиями, а уровню V - случаи с очень ограниченными возможностями самостоятельного передвижения (даже при наличии вспомогательного оборудования) и слабым контролем положения туловища и головы [1].

Распределение пациентов по диагнозу, возрасту и уровню моторного развития представлено в табл. 1.

Таким образом в изученной группе были преимущественно дети со спастическим тетрапарезом (46 человек), в возрасте 4-6 лет (39) и с уровнем III моторного развития (19).

Все пациенты были обследованы дважды - в начале и в конце 2-недельного курса лечения. Основным инструментом был тест GMFM - стандартизированный инструмент с доказанной надежностью и достоверностью. Применялся короткий вариант этого теста GMFM-66 Item Set [9]. При использовании этого варианта теста оцениваются не все 66 заданий, а только задания одного из четырех наборов в зависимости от уровня моторного развития ребенка. Надежность и достоверность этого варианта теста доказана, и главным его преимуществом является возможность адаптации заданий соответственно уровню развития ребенка^[1].

Выполнение заданий теста пациентом записывалось на видео с помощью специальной программы цифрового видеоконтроля. Накапливались исходные результаты выполнения заданий и затем при помощи специальной программы вычислялся общий балл моторного развития ребенка. Оценка больших моторный функций проводилась инструктором, который занимался с ребенком на протяжении курса лечения.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы SPSS. При этом проводился анализ средних по Т-критерию для парных выборок.

Анализ влияния СИНР по всей группе пациентов показал статистически достоверное увеличение балла моторного развития ребенка с 45,1 до 47,6 (p>0,01), что свидетельствует об усовершенствовании двигательных возможностей ребенка.

Проводился также анализ изменений моторных функций у пациентов с различной степенью тяжести заболевания согласно классификации GMFCS (табл. 2).

Наиболее существенный прогресс отмечался у пациентов с уровнем II тяжести по GMFCS. У них балл моторного развития вырос с 66,2 до 69,6 с разницей в 3,42 балла (p<0,01). Несколько менее выраженные положительные изменения были в группе пациентов с уровнем III моторного развития. У них показатель развития больших моторных функций повысился на 2,47 балла (p<0,02).

Было проведено также сравнение результатов лечения в зависимости от возраста (табл. 3).

Почти во всех возрастных группах отмечалось развитие моторных функций с улучшением в пределах от 1,67 до 2,79 баллов. Наиболее высокие результаты получены в группе детей в возрасте 4-6 лет и 7-9 лет - статистически достоверное повышение на 2,79 и 2,51 балла соответственно. В группе детей до 4 лет зарегистрировано менее значительное изменение в 1,67 балла, но эти данные не имеют статистической достоверности, вероятно, из-за малой численности наблюдений. Для младших детей в возрасте от 4 до 6 лет статистическая достоверность изменений была особенно высока и составляла p<0,001, однако наибольший прирост моторного балла отмечался у детей 7-9 лет и составил 2,79 (p<0,05).

В процессе проведения исследования были апробированы инструменты оценки больших моторных функций у пациентов с ДЦП. При интерпретации результатов этого исследования необходимо помнить, что оно является пилотным. Несомненно, что на полученные результаты могло иметь влияние субъективное отношение инструкторов, проводивших тестирование пациентов.

Также следует учитывать, что при подготовке исследования и наборе больных в группу включали последовательно всех детей, поступающих на курс лечения, соответствующих критериям включения и согласным на участие. В результате было неравномерное распределение как по возрасту, так и по уровню GMFCS, что существенно влияло на результаты анализа. В последующем при проведении рандомизированного клинического исследования необходимо будет применить стратифицированное распределение по группам для обеспечения равномерного распределения между подгруппами.

Несмотря на указанные ограничения исследования, поолученные результаты подтверждают эффективность СИНР для развития моторных функций у пациентов с ДЦП. Полученный в процессе его проведения опыт может быть использован для будущего рандомизированного слепого клинического исследования в соответствии с требованиями доказательной медицины.