Эпилепсия является важнейшей не только медицинской, но биологической, а также социальной проблемой [7, 10, 18]. Последнее определяется высоким процентом инвалидизации пациентов [3].

По данным ВОЗ, эпилепсия является одним из наиболее распространенных неврологических расстройств, которому в мире подвержены более 50 млн человек [10, 15]. В развитых странах ее распространенность колеблется от 1,5 до 18 человек на 1000 населения, а в некоторых развивающихся странах превышает 30 на 1000 человек [10, 11]. Оптимизация расходования ограниченных ресурсов системы здравоохранения на оказание помощи больным эпилепсией во многом зависит от распространенности и клинических особенностей заболевания в том или ином регионе.

Цель настоящего исследования - изучение клинических, эпидемиологических и социальных аспектов эпилепсии в Республике Дагестан (РД).

Исследование проводилось в 2010-2011 гг. по протоколу, разработанному на кафедре неврологии и нейрохирургии (зав. - акад. РАМН Е.И. Гусев) Российского национального исследовательского медицинского университета при методическом содействии проф. Колумбийского университета В.А. Хаузер (Нью-Йорк, США) [4, 17]. Данный протокол был разработан с учетом рекомендаций по проведению эпидемиологических исследований эпилепсии Международной противоэпилептической лиги (ILAE) [17].

В исследование были включены жители сельского Хасавюртовского района и Советского района Махачкалы. Исследуемые районы различались по своим демографическим, экономическим и социальным показателям.

Случаи активной эпилепсии регистрировались по обращаемости больных в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), результатам сплошного изучения медицинских амбулаторных карт в ЛПУ и карт регистрации вызовов бригад скорой медицинской помощи.

Изучение амбулаторных карт проводилось ретроспективно, но для уточнения их в период проведения исследования в ряде случаев больные обследовались неврологом, осуществлялась запись ЭЭГ и для уточнения диагноза применяли методы нейровизуализации (МРТ и КТ головного мозга). Проводилось анкетирование пациентов по поводу их текущего социального статуса (в ряде случаев это делалось посредством телефонных интервью).

Для сбора первичного материала использовали специальные формализованные карты-анкеты, которые заполняли на каждого больного. Тип эпилептических припадков и форму (синдромы) эпилепсии определяли согласно классификации эпилептических приступов (ICES 1) ILAE (1981) [12] и классификации эпилепсии и эпилептических синдромов (ICE 2) ILAE (1989) [13].

Для оценки распространенности эпилепсии применяли прямой метод стандартизации. В качестве стандартной популяции использовали данные Федеральной службы статистики РФ за 2010 г.^[1] Для выборочного среднего и выборочной доли указывали границы 95% доверительного интервала (ДИ). ДИ стандартизированных показателей рассчитывали по методике М. Fay и соавт. [14]. При сравнении значений непрерывных величин был использован критерий Стьюдента. При сравнении двух долей применялась Z-статистика с/без трансформации Фишера (φ=2arcsin√p) с поправкой Йейтса и t-тестом Стьюдента [8]. Для проверки однородности распределения номинальных переменных использовался χ² тест для таблиц сопряженности признаков.

Численность населения исследуемых районов составила 139 115 человек в Советском районе Махачкалы и 101 278 человек в Хасавюртовском районе РД, среди которых были выявлены 344 и 338 больных эпилепсией соответственно. Данные о структуре обследованного населения и выявленных больных по полу и возрасту представлены в табл. 1.

В двух обследованных популяциях численность мужчин была меньшей, чем женщин, но число больных эпилепсией среди мужчин было большим как в Советском, так и в Хасавюртовском районах. Большее число пациентов приходилось на младшие возрастные группы.

Стандартизированное по полу и возрасту значение распространенности эпилепсии в Советском районе - 2,06 (95% ДИ: 1,80-2,32) случая на 1000 населения - было достоверно ниже, чем полученное в Хасавюртовском районе - 2,98 (95% ДИ: 2,60-3,35) случая на 1000 человек (p=0,05). В то же время не было найдено статистически значимых различий для значений стандартизированной распространенности как среди мужчин - 2,77 (95% ДИ: 2,36-3,20) и 4,14 (95% ДИ: 3,52-4,75), так и среди женщин - 1,46 (95% ДИ: 1,14-1,79) и 2,01 (95% ДИ: 1,55-2,47) случая на 1000 человек, для Советского и Хасавюртовского районов соответственно. Различия в значениях распространенности эпилепсии между женщинами и мужчинами каждого региона были достоверными (p=0,05).

На рисунке представлены значения распространенности в группах, выделенных по полу и возрасту, среди населения обследованных районов.

Средний возраст пациентов Советского района Махачкалы - 34,2 года (95% ДИ: 32,6-35,7), Хасавюртовского района РД - 39,4 года (95% ДИ: 38,1-40,8) (p<0,001). Средняя длительность эпилепсии не различалась - 14,3 (95% ДИ: 13,7-14,9) и 15,2 года (95% ДИ: 14,4-15,9) соответственно (p=0,11). Возрастные характеристики и длительность заболевания мужчин и женщин достоверно не различались (p>0,12).

Не было найдено статистически значимых различий между группами пациентов исследуемых районов по частоте форм эпилепсии. Среди 682 пациентов двух районов фокальная (локализационно-обусловленная) эпилепсия была выявлена у 529 (77,6%), генерализованная - у 151 (22,1%), неклассифицированная - у 2 (0,3%) пациентов.

У пациентов Советского и Хасавюртовского районов наиболее частыми были парциальные приступы (простые или сложные) с вторичной генерализацией - 54,1 и 54,7% соответственно, различия не достоверны. Не было выявлено различий в частоте парциальных приступов - 1,2 и 0,3% и первично-генерализованных тонико-клонических приступов - 11,6 и 18,3%. В остальных случаях выявленные различия в частоте того или иного типа приступов носили статистически значимый характер (p<0,04) (табл. 2).

Не было найдено статистически значимых различий в частоте предполагаемых причин эпилепсии среди пациентов с фокальными формами эпилепсии, проживающих в исследуемых районах. Более чем в половине (56,9%) случаев причину заболевания установить не удалось. Наиболее частыми предполагаемыми этиологическими факторами эпилепсии являлись: черепно-мозговая травма (14,4%), интра-перинатальная патология (10,6%) и цереброваскулярные заболевания (8,9%). Также среди причин развития эпилепсии были нейроинфекции (5,1%), последствия операций, связанных с опухолями головного мозга (1,7%), нейродегенеративные заболевания (1,3%), хронический алкоголизм (1,1%).

Доля пациентов без приступов в течение года перед проведением исследования была почти в 2 раз большей среди пациентов Советского района Махачкалы - 16 (4,7%) человек по сравнению с 8 (2,4%) в Хасавюртовском районе, однако данные различия не были статистически значимыми (p=0,09). В то же время доля пациентов с частотой приступов от 1 до 12 в год была большей в Советском районе - 152 (44,2%), чем в Хасавюртовском - 101 (29,9%) (p<0,001), тогда как с частыми приступами, наоборот: 176 (51,2%) и 229 (67,8%) (p<0,001). В целом исследуемые группы пациентов различались по частоте приступов (p<0,001).

Исследуемые группы пациентов не различались по частоте не получающих терапию - 11 (3,2%) и 14 (4,1%) человек (p=0,51), а также получающих комбинированную терапию тремя противоэпилептическими препаратами (ПЭП) - 3 (0,87%) и 4 (1,18%) (p=0,7) пациентов в Советском и Хасавюртовском районах соответственно. Различия в долях получающих монотерапию - 256 (74,4%) и 201 (59,5%) (p<0,001) и терапию двумя ПЭП - 74 (21,5%) и 119 (35,2%) (p<0,001) были статистически значимыми. В целом группы пациентов различались по числу назначенных ПЭП.

В большинстве случаев назначались: фенобарбитал, карбамазепин, вальпроаты. Ламотриджин, леветирацетам назначались в единичных случаях. Многим пациентам терапия была назначена в субтерапевтических дозах.

Пациенты различались по уровню образования: о среднем и среднем специальном образовании сообщили 149 (43,8%) и 216 (63,9%) пациентов, о высшем и незаконченном высшем - 99 (29,1%) и 4 (1,2%) пациентов Советского и Хасавюртовского районов соответственно. Наблюдаемые различия были статистически значимыми (p<0,001).

В браке состояли 37,5% пациентов Советского и 62,4% Хасавюртовского района (p<0,001). Сравнительно небольшую часть от всех пациентов - 5,3% составляли работающие или учащиеся. Доля пациентов, получивших инвалидность по причине эпилепсии (другие причины наблюдались в единичных случаях), была выше в Советском районе - 57,3%, чем в Хасавюртовском - 37,6% (p<0,001). В 71 и 85% случаев пациентам была присвоена II группа инвалидности.

Начиная с конца 90-х годов прошлого столетия более чем в 11 регионах РФ [4, 5, 16] были проведены эпидемиологические исследования эпилепсии с учетом требований ILA [17].

Но в РФ подобное исследование проводилось впервые. Выбор районов проведения исследования был обусловлен необходимостью изучения влияния разных социальных факторов.

Стандартизированные по полу и возрасту значения распространенности в Советском районе Махачкалы 2,06 (95% ДИ: 1,80-2,32) случая на 1000 населения и в Хасавюртовском районе - 2,98 (95% ДИ: 2,60-3,35) случая на 1000 населения (p=0,05) были несколько ниже средних значений, но сопоставимы с результатами исследований в других регионах РФ. Так же, как и в других исследованиях, значения распространенности были бо`льшими среди лиц мужского пола [4, 5].

Максимальные значения распространенности наблюдались в младшей возрастной группе и в возрастной группе 50-59 лет для населения Советского района и в целом были сопоставимы с результатами исследований в РФ [1, 5, 6, 9]. В то же время в Хасавюртовском районе максимум значений распространенности наблюдался в возрастной группе 50-59 лет. Примечательно, что в двух других исследованиях, проведенных в сельских районах Республики Татарстан и в Республике Саха (Якутия) [2, 9] также наблюдался максимум в значениях распространенности в возрастных группах 40-59 лет. Изучение причин отличий профилей распространенности в исследуемых районах РД не проводилось, однако можно предположить, что среди них значительную роль играют социальные факторы. Возможно, среди городского населения стигматизация больных эпилепсией выражена в меньшей степени, в сельском же районе опасения, что информация о болезни лиц молодого возраста может послужить препятствием к заключению брака и карьерному росту, является поводом избегать, по возможности, обращения в ЛПУ по поводу эпилепсии. В то же время в старших возрастных группах пенсия по инвалидности в сельском районе может составлять существенный источник доходов бюджета домохозяйств и стимулировать большую частоту обращений в ЛПУ.

Клиническая картина эпилепсии у выявленных пациентов характеризовалась преобладанием фокальных (локализационно-обусловленных) форм эпилепсии. Наиболее были распространены парциальные приступы с вторичной генерализацией. Причину эпилепсии не удалось установить у значительной части пациентов с фокальной эпилепсией, основными выявленными причинами заболевания являлись черепно-мозговая травма, интра-перинатальная патология и цереброваскулярные заболевания. Похожая картина наблюдалась в ранее проведенных исследованиях.

Сравнительно небольшая часть пациентов оставались без лекарственных назначений. Тем не менее более чем у половины больных двух исследуемых районов отмечались частые (более 12 в год) приступы, что в целом выше, чем наблюдали в других исследованиях в РФ. К возможным причинам сложившейся ситуации можно отнести нерациональную терапию (значительная частота назначений фенобарбитала, лечение субтерапевтическими дозами, редкие назначения новых ПЭП). В проведенном исследовании не проводилась оценка комплаентности пациентов, что могло повлиять на полученные оценки частоты приступов. Также на эффективность терапии косвенно мог влиять уровень образования пациентов, их доход, и, вероятно, высокий уровень стигматизации, что находит свое отражение в более тяжелом течении заболевания у пациентов, проживающих на территории сельского района. Изучение социальных аспектов выявило небольшую долю работающих пациентов, высокий процент получающих пенсию по инвалидности, различия в образовательном уровне больных изучаемых районов. Следует отметить, что на данные показатели несомненно оказывает влияние общая социально-экономическая ситуация в регионе, а также достаточно высокий уровень стигматизации пациентов. Согласно ранее проведенному исследованию с участием 100 пациентов Хасавюртовского района, пациенты низко оценивали свое психологическое функционирование, чаще испытывали чувство вины за свое заболевание перед родственниками и окружающими, из-за приступов ограничивали себя в посещении общественных мест, отмечали затруднения в работе, их в меньшей степени психологически поддерживали друзья и знакомые. Пациенты давали более пессимистичный прогноз своего заболевания и считали, что оно значительно отразилось на их качестве жизни и социальных возможностях. У этих больных врачи чаще отмечали чувство неполноценности и считали, что их основная проблема - ограничения в работе. Более подробных исследований стигматизации больных эпилепсией в РД пока не проводилось.

Таким образом, значения большинства клинико-эпидемиологических характеристик в РД были сопоставимы с наблюдаемыми в других регионах РФ, в том числе в Северо-Кавказском федеральном округе. Полученные результаты предполагается использовать для планирования мероприятий по повышению качества оказания помощи больным эпилепсией.