Пароксизмальные нарушения сердечного ритма и артериальная гипертензия у приверженных к терапии пациентов с алкогольной зависимостью

В отечественной и зарубежной литературе в течение последних 20 лет были представлены многочисленные публикации о жизнеугрожающих симптомах поражения сердечно-сосудистой системы у пациентов с алкогольной зависимостью [1, 2, 7, 10, 11, 13, 16, 17]. Анализ сердечно-сосудистой смертности и потребления алкоголя в России за период 1980-2007 гг., содержащийся в докладе Общественной палаты РФ 2009 г., показал, что общая смертность, связанная с алкоголем, составляет 426 000 случаев в год (23,4% всех смертей). При этом самый высокий вклад в общую смертность вносят сердечно-сосудистые заболевания - 194 400 в год (19,4% в общей сердечно-сосудистой смертности). Высокий риск сердечно-сосудистой смертности этих больных связан с неконтролируемыми подъемами артериального давления (АД) [15, 18-21], пароксизмальными желудочковыми нарушениями сердечного ритма и прогрессированием явлений сердечной недостаточности на фоне алкогольной (дилатационной) кардиомиопатии [7].

Наблюдения пациентов, полностью прекративших употреблять алкоголь, практически отсутствуют. Такие пациенты составляют около 20% всех пациентов с алкогольной зависимостью (АЗ), при этом ремиссия заболевания редко длится более 3 лет. Можно с уверенностью сказать, что среди всех пациентов с АЗ, прекративших употреблять алкоголь, чаще всего в поле зрения кардиолога попадают лишь пациенты с тяжелой алкогольной дилатационной кардиомиопатией и выраженными явлениями сердечной недостаточности [7]. Несколько реже к кардиологу обращаются больные с АГ, которая, как правило, не связывается терапевтом с АЗ [3-6]. Такие обращения происходят обычно уже после выписки пациента из наркологического стационара.

Существующие на сегодняшний день медико-экономические стандарты по обязательному медицинскому страхованию не позволяют произвести пациентам с алкогольной болезнью (АБ) детальное кардиологическое обследование во время пребывания в наркологическом стационаре. Таким образом, пароксизмальные нарушения сердечного ритма (например, пароксизмальная желудочковая тахикардия) часто остаются не выявленными, поскольку в наркологическом стационаре не проводится суточное мониторирование ЭКГ. Суточное мониторирование АД в наркологическом стационаре также не проводится, поэтому нередко незамеченными остаются подъемы и резкие снижения АД в ночные часы.

Пациенты с АЗ значительно различаются по степени выраженности симптомов поражения сердечно-сосудистой системы как во время алкогольного абстинентного синдрома (ААС), так и в раннем (1-й месяц после прекращения употребления алкоголя) и позднем постабстинентном периоде (ПАП) [7]. На 5-7-е сутки после прекращения употребления алкоголя у этих больных можно увидеть как очень высокие (до 220/120 мм рт.ст.), так и умеренные (до 150-160/90-100 мм рт.ст.) подъемы АД. Синусовая тахикардия может быть выраженной (средняя ЧСС около 110 ударов в мин по данным холтеровского мониторирования) или, напротив, умеренной (средняя ЧСС нередко не превышает 90 ударов в мин). Среди пациентов с АЗ встречаются лица с частой (тысячи) симптомной одиночной и групповой суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолией, симптомными пароксизмальными суправентрикулярными (фибрилляция и трепетание предсердий, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия) и симптомными желудочковыми (желудочковая тахикардия) нарушениями ритма.

Дальнейшее длительное динамическое наблюдение таких больных кардиологом является сложной проблемой в силу разных причин. Прежде всего, для пациентов с АЗ, как продолжающих употреблять алкоголь, так и прекративших его употребление, характерна низкая приверженность к лечению, что является основной причиной отсутствия стандартов и практических рекомендаций по инструментальному обследованию и кардиальной терапии этих больных [8, 9, 14].

Во всех опубликованных на сегодняшний день исследованиях и монографиях не предлагается четкого алгоритма диагностического кардиологического обследования этих больных, не анализируются варианты наиболее эффективной гипотензивной и антиаритмической терапии.

Цель настоящего исследования - комплексное кардиологическое обследование и подбор кардиотропной терапии у пациентов с АЗ в течение 3 лет после прекращения употребления алкоголя.

Всего обследовали 1740 пациентов с диагнозом зависимость от алкоголя II-III стадии (F-10.2 по МКБ-10) в возрасте от 22 до 77 лет. В соответствии с критериями включения и исключения в исследование были включены 388 пациентов, однако в течение первых 2 мес наблюдения вследствие низкой приверженности к лечению из исследования выбыли 128 человек. Таким образом, в исследовании приняли участие 260 пациентов мужского пола в возрасте от 22 до 74 лет (средний - 46,0±6,6 года). Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Пациенты включались в исследование на 5-7-е сутки стационарного лечения по поводу ААС в наркологическом отделении Клиники психических болезней им. С.С. Корсакова после получения добровольного согласия на участие в исследовании и при условии полного прекращения употребления алкоголя.

Критериями исключения пациентов являлись отказ пациента от участия в исследовании, острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность, острый и хронический вирусный гепатит, цирроз печени, любые тяжелые хронические соматические заболевания, делающие невозможным стандартное обследование (например, нагрузочный тест), выраженная алкогольная энцефалопатия, вследствие которой адекватный контакт с пациентом был невозможен, а также психотическое состояние.

Наблюдение пациентов осуществлялось в 2 этапа: период стационарного наблюдения (с 5-7-го дня пребывания в наркологическом стационаре до момента выписки пациента из стационара); период амбулаторного наблюдения (в течение следующих 36 мес).

В период пребывания пациента в наркологическом отделении (период стационарного наблюдения) осуществлялись первые визиты пациентов в клинику кардиологии Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, во время которых проводилось стандартное обследование: физикальный осмотр, регистрация ЭКГ покоя, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, суточное мониторирование АД, трансторакальная эхокардиография, общий и биохимический анализы крови, анализ уровня тиреоидных гормонов крови. Количество визитов в период госпитализации определялось индивидуально в каждом случае. Оценка эффективности гипотензивной, антиаритмической и антиангинальной терапии производилась при помощи контрольных инструментальных исследований (суточное мониторирование АД, суточное мониторирование ЭКГ, контрольный нагрузочный тредмил-тест). На 4-8-й неделе после прекращения употребления алкоголя (период амбулаторного наблюдения) всем пациентам проводился нагрузочный тредмил-тест. В дальнейшем осуществлялись обязательные контрольные визиты пациентов не реже 1 раза в 3 мес в течение 1-го года и не реже 1 раза в 2 мес во 2-й и 3-й годы наблюдения. Дополнительные визиты осуществлялись по мере необходимости по желанию врача и пациента в течение всего периода наблюдения. Их частота определялась индивидуально в каждом случае и зависела от эффективности кардиотропной терапии, которая оценивалась по результатам контрольных инструментальных исследований.

По результатам наблюдения за первые 8 нед все пациенты были распределены на 2 группы: 1-я группа (n=190) - пациенты с АЗ, имеющие какую-либо сердечно-сосудистую патологию (подъемы АД, нарушения сердечного ритма и проводимости, алкогольная кардиомиопатия, верифицированная ишемическая болезнь сердца - ИБС в анамнезе); 2-я группа (n=70) - пациенты с АБ, у которых по результатам обследования не было выявлено сердечно-сосудистой патологии.

Пациенты обеих групп достоверно не различались по возрасту, семейному и социальному положению, алкогольному анамнезу, продолжительности госпитализации в наркологическое отделение (табл. 1).

У пациентов 1-й группы были выявлены симптомы сердечно-сосудистой патологии, представленные в табл. 2.

У 106 (40,8%) пациентов 1-й группы регистрировалась АГ без других симптомов поражения сердечно-сосудистой системы. При этом по результатам суточного мониторирования АД у этих пациентов регистрировались превышения значений среднесуточного АД, среднего дневного и среднего ночного АД - в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями (2009) и Рекомендациями Европейского общества по артериальной гипертензии (2007) и регистрировались подъемы АД выше 140/90 мм рт.ст. при осмотре в раннем постабстинентном периоде.

У 37 (14,2%) пациентов 1-й группы во время холтеровского мониторирования были выявлены короткие симптомные или продолжительные пароксизмы фибрилляции/трепетания предсердий, либо пароксизмы фибрилляции/трепетания предсердий были документированы при регистрации ЭКГ покоя. У 23 (8,9%) пациентов этой группы были зарегистрированы пароксизмы симптомной неустойчивой или устойчивой желудочковой тахикардии либо периоды идиовентрикулярного ритма во время суточного мониторирования ЭКГ; у 13 (5,0%) пациентов этой группы имелась медицинская документация о перенесенном в прошлом остром инфаркте миокарда или проведении коронароангиографии.

Алкогольная кардиомиопатия была диагностирована у 8 (3,1%) пациентов с клиническими проявлениями хронической сердечной недостаточности и признаками дилатационной кардиомиопатии при проведении трансторакальной эхокардиографии.

Среди всех симптомов сердечно-сосудистой патологии самым распространенным симптомом была АГ - она регистрировалась у 148 пациентов 1-й группы, причем у 106 пациентов не сопровождалась другими симптомами сердечно-сосудистой патологии.

При обследовании 260 больных АГ была выявлена у 42,2% пациентов, АГ и другие кардиальные симптомы - у 12,7% больных, только другие кардиальные симптомы - у 17,1% и отсутствие кардиальной патологии - 27,9%.

Для пациентов 1-й и 2-й групп были характерны значимые различия динамики АД во время ААС, в раннем (в течение 1 мес) и позднем ПАП. Для 148 из 190 пациентов 1-й группы были характерны умеренные или значительные подъемы АД во все три периода наблюдения. Для пациентов 2-й группы во время ААС было характерно нормальное высокое АД или его подъемы не превышали 150/100 мм рт.ст.

В раннем и позднем ПАП у пациентов 2-й группы регистрировалось оптимальное, нормальное или нормальное высокое АД.

При наблюдении пациентов с АГ в течение 36 мес было выявлено, что необходимость в постоянной гипотензивной терапии различна в разных группах пациентов: у пациентов с АГ без других симптомов поражения сердечно-сосудистой системы (группа АГ); у больных с АГ и симптомными наджелудочковыми пароксизмами (АГ+НЖП); у пациентов с АГ и симптомными желудочковыми пароксизмами (АГ+ЖП). Эти данные отражены на рис. 2.

Среди пациентов 1-й группы регистрировалась как суправентрикулярные, так и желудочковые нарушения сердечного ритма. Среди всех пациентов с АБ, согласившихся принять участие в исследовании, симптомные нарушения сердечного ритма регистрировались у 68 больных, что составило 35,8% среди всех пациентов 1-й группы (n=190) и 26,2% среди всех пациентов с АБ (n=260).

Структура и распространенность нарушений сердечного ритма среди 260 пациентов с АБ были следующими: АГ - у 40,8%, пароксизмальные наджелудочковые нарушения сердечного ритма - у 14,2%, желудочковые нарушения - у 8,8%, алкогольная кардиомиопатия - у 3,1%, ишемическая болезнь сердца - у 5,0%, нарушения проводимости - у 1,2%, отсутствие кардиальной патологии - у 26,9%.

Во время обязательных и дополнительных визитов всем пациентам с нарушениями сердечного ритма производилось суточное мониторирование ЭКГ для контроля эффективности антиаритмической терапии и решения вопроса о необходимости ее коррекции. Периодически (не реже 1 раза в 2 мес, перед очередным визитом) производились попытки постепенного снижения доз антиаритмических препаратов с оценкой возможности полного прекращения их приема по результатам контрольного суточного мониторирования ЭКГ. При этом контрольное холтеровское исследование производилось как при каждом снижении дозы, так и при полном прекращении приема препарата.

Необходимость в постоянной антиаритмической терапии у пациентов с симптомными желудочковыми и наджелудочковыми пароксизмальными нарушениями сердечного ритма также была различной (рис. 3).

Среди больных с симптомными наджелудочковыми нарушениями сердечного ритма наиболее часто встречалась фибрилляция/трепетание предсердий. Клинически все пароксизмы были симпатадреналовыми, кроме того, в период стационарного лечения в наркологическом отделении у 11 из 37 пациентов (29,7%) имелись проявления гипокалиемии.

Через 3 мес приема антиаритмических препаратов необходимость в них сохранялась у 26 (70,3%) пациентов с симптомными наджелудочковыми нарушениями сердечного ритма. К 12-му месяцу наблюдения антиаритмическая терапия проводилась 20 (60,6%) пациентам, к 36-му месяцу - 5 (15,2%) больным.

Среди пациентов с симптомными желудочковыми нарушениями сердечного ритма к 12-му месяцу наблюдения постоянную антиаритмическую терапию получали 15 (93,8%) пациентов, к 36-му месяцу - 13 (81,3% пациентов, продолживших участие в исследовании).

Для достижения гипотензивного эффекта использовались следующие препараты: ингибиторы АПФ (эналаприл 5-10 мг в сутки; лизиноприл 2,5-20 мг в сутки); пролонгированные β-адреноблокаторы (бетаксолол 5-20 мг в сутки; бисопролол 2,5-10 мг в сутки; небиволол 2,5-10 мг в сутки); дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (амлодипин 2,5-10 мг в сутки; фелодипин 2,5-10 мг в сутки; нифедипин 10-40 мг в сутки); недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем 60-180 мг в сутки; верапамил 40-240 мг в сутки). Последовательная схема подбора гипотензивной монотерапии или комбинации препаратов представлена на рис. 4.

Критериями эффективности гипотензивной терапии было достижение целевых значений АД по результатам контрольного суточного мониторирования АД после каждой смены монотерапии или комбинации: среднесуточное АД 125-130/80 мм рт.ст., среднее дневное - 130-135/85 мм рт.ст., среднее ночное - 120/70 мм рт.ст.

Для достижения антиаритмического эффекта использовались следующие препараты: препараты IC класса: аллапинин 75 мг в сутки; препараты II класса: пролонгированные β-адреноблокаторы (бетаксолол 5-20 мг в сутки; бисопролол 2,5-10 мг в сутки; небиволол 2,5-10 мг в сутки); препараты III класса: амиодарон 200-600 мг в сутки; препараты IV класса: недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем 60-240 мг в сутки; верапамил 40-240 мг в сутки). Последовательная схема подбора антиаритмической монотерапии или комбинации препаратов представлена на рис. 5.

Критериями эффективности антиаритмической терапии были отсутствие пароксизмальных желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма, а также отсутствие парной и групповой наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии.

Варианты эффективной гипотензивной терапии у пациентов с АГ без других симптомов сердечно-сосудистой патологии представлены на рис. 6.

У этих пациентов достоверно чаще использовалась монотерапия β-адреноблокаторами (р=0,01), комбинация антагонист кальция+β-адреноблокатор использовалась только в первые 9 мес наблюдения. Ни у одного из таких пациентов ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл) не были эффективными.

У пациентов с симптомными наджелудочковыми нарушениями сердечного ритма с хорошим эффектом использовались 3 варианта терапии (рис. 7).

По результатам дисперсионного анализа повторных измерений (р=0,058) была выявлена выраженная клинически значимая тенденция к достоверности следующих результатов: наиболее часто для терапии пациентов подгруппы с симптомными наджелудочковыми нарушениями использовалась монотерапия β-адреноблокаторами, причем этого варианта терапии было достаточно для достижения как гипотензивного, так и антиаритмического эффекта с 12-го месяца наблюдения. Наименее востребованной была комбинация ингибитор АПФ+β-адреноблокатор, при этом монотерапия ингибиторами АПФ не была эффективной ни у одного из пациентов.

Среди пациентов с симптомными пароксизмальными желудочковыми нарушениями сердечного ритма (n=23, рис. 8) на момент включения в исследование можно было выделить 2 категории больных: 1) пациенты, которые нуждаются только в антиаритмической терапии - 8 (34,79%) больных; 2) пациенты, которые нуждаются и в антиаритмической, и в гипотензивной терапии, - 15 (65,21%) больных.

Для коррекции желудочковых нарушений сердечного ритма у пациентов, которые не нуждались в гипотензивной терапии (n=8), было достаточно назначения β-адреноблокатора пролонгированного действия (небивалол 5-10 мг в сутки, бисопролол 5-10 мг в сутки, бетаксолол 10-20 мг в сутки).

Во время контрольных суточных регистраций ЭКГ к 3-му месяцу наблюдения у всех этих пациентов было отмечено исчезновение эктопической желудочковой активности на фоне указанных суточных доз препаратов. При постепенной отмене терапии к 6-му месяцу наблюдения ни один из этих пациентов не нуждался в постоянном приеме антиаритмических препаратов.

Иная картина наблюдалась в динамике у пациентов с желудочковыми нарушениями сердечного ритма и артериальной гипертензией (n=15).

Для коррекции симптомных желудочковых нарушений сердечного ритма (симптомные пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии) и достижения гипотензивного эффекта 10 (43,5%) пациентам было достаточно назначения β-адреноблокаторов. Остальным 5 (21,7%) пациентам была назначена комбинация антагониста кальция и β-адреноблокатора. Через 3 мес наблюдения необходимость в приеме гипотензивных препаратов сохранялась у 14 (60,9%) пациентов. Монотерапия β-адреноблокаторами была эффективной у 9 (39,1%) больных, для остальных 5 (21,7%) пациентов наиболее эффективным оказался прием антагонистов кальция на фоне терапии амиодароном. Ни у одного из этих пациентов ингибиторы АПФ не были эффективными.

Через 6-9 мес гипотензивная терапия была показана 15 (65,2%) пациентам. На этом этапе наблюдения наиболее эффективной комбинацией для достижения гипотензивного и антиаритмического эффекта был прием антагонистов кальция на фоне терапии амиодароном - 12 (52,17%) пациентов; 3 (13,0%) пациентам назначался также β-адреноблокатор в комбинации антагонист кальция+ амиодарон+β-адреноблокатор для достижения оптимального гипотензивного эффекта.

К концу 1-го года наблюдения из исследования выбыли 7 пациентов с пароксизмами устойчивой и неустойчивой желудочковой тахикардии из-за низкой приверженности к лечению. Таким образом, к 12-му месяцу наблюдения подгруппа больных с желудочковыми нарушениями включала 16 пациентов, из которых необходимость в постоянной гипотензивной терапии сохранялась у 15 (93,8%). Комбинацию дигидропиридиновый антагонист кальция+амиодарон постоянно получали 10 (62,50%) пациентов, комбинацию дигидропиридиновый антагонист кальция+амиодарон+β-адреноблокатор - 3 (18,8%), комбинацию дигидропиридиновый антагонист кальция+β-адреноблокатор - 2 (12,5%).

К 24-му месяцу наблюдения терапия гипотензивными и антиаритмическими препаратами проводилась у 14 (87,5%) больных. Наиболее часто (12 пациентов, 89,3%) больные получали комбинацию дигидропиридиновый антагонист кальция+β-адреноблокатор, 2 (18,1%) больных получали комбинацию дигидропиридиновый антагонист кальция+ амиодарон. Сходная картина отмечалась к 36-му месяцу наблюдения: в терапии гипотензивными и антиаритмическими препаратами нуждались те же 14 (87,5%) пациентов. Комбинации и дозы препаратов остались прежними.

При проведении дисперсионного анализа повторных измерений достоверных различий между используемыми вариантами лечения этой подгруппы получено не было (р=0,196).

При анализе общей выборки пациентов мы отдавали себе отчет, что полученные результаты не могут быть в полной мере применимы ко всем пациентам с АБ. Прежде всего, наша выборка не являлась репрезентативной, поскольку комплаентность пациентов, давших согласие на участие в исследовании, априорно выше, чем у большинства пациентов со II-III стадией АБ. Разумеется, динамика АГ и нарушений сердечного ритма среди лиц с АБ, отказавшихся от госпитализации, может отличаться от динамики не приверженных к терапии пациентов с АБ, отказавшихся от приема гипотензивной терапии. Тем не менее, ценность полученных результатов представляется высокой, поскольку именно терапия и социализация приверженных к лечению больных АБ крайне важна.

Результаты 3-летнего кардиологического наблюдения пациентов с АБ позволили сделать ряд выводов:

1. У пациентов с АБ в раннем ПАП в 73,1% случаев регистрируются симптомы поражения сердечно-сосудистой системы, требующие корригирующей и патогенетически обоснованной терапии. Наиболее частыми симптомами являются АГ (56,9%) и нарушения сердечного ритма (23,1%), наиболее редким - нарушения сердечной проводимости (1,2%).

2. Течение АГ и нарушений сердечного ритма у пациентов с АБ в позднем ПАП различается; наиболее неблагоприятным является сочетание АГ с пароксизмальными желудочковыми нарушениями сердечного ритма. Таким пациентам показано длительное (не менее 36 мес) наблюдение с проведением постоянной кардиотропной терапии.

3. Наиболее эффективными гипотензивными препаратами для коррекции АГ у пациентов с АБ являются β-адреноблокаторы, наименее эффективными - препараты класса ингибиторов АПФ. При неэффективности монотерапии высокий гипотензивный эффект оказывает комбинация β-адреноблокатор+дигидропиридиновый антагонист кальция.

4. Наиболее эффективными антиаритмическими препаратами для коррекции пароксизмальных суправентрикулярных и желудочковых нарушений сердечного ритма являются β-адреноблокаторы, а также комбинация β-адреноблокатор+амиодарон. При необходимости достижения одновременного гипотензивного и антиаритмического эффекта наиболее эффективной комбинацией является β-адреноблокатор+дигидропиридиновый антагонист кальция+амиодарон. Дозы гипотензивных и антиаритмических препаратов для пациентов с АБ в ПАП в целом не отличаются от средних терапевтических доз, продолжительность терапии определяется индивидуально.

5. В раннем ПАП у большинства пациентов показано увеличение дозы β-адреноблокаторов с связи с патогенетически обусловленными явлениями гиперсимпатикотонии (АГ, синусовая тахикардия, нарушения сердечного ритма).

6. Пациенты с АБ нуждаются в длительном (24-36 мес после прекращения употребления алкоголя) динамическом наблюдении у кардиолога. Частота обязательных и дополнительных контрольных визитов различается в зависимости от их приверженности к лечению и тяжести сердечно-сосудистой патологии.