Существующие в литературе данные [4, 5, 9, 12, 18, 22] свидетельствуют о том, что примерно у 20-50% пациентов, перенесших инсульт, развивается депрессия. Наиболее часто она возникает в период от 3 до 6 мес после инсульта, являясь предиктором ухудшения качества жизни больных [19] и нарушения когнитивных функций [20, 26], плохого восстановления двигательных функций [10] и повышения смертности пациентов [27]. Сложности диагностики и лечения постинсультной депрессии (ПД) могут быть связаны с ее атипичным течением и иным патогенезом, нежели первичное депрессивное расстройство [14]. Для ПД по сравнению с первичной депрессией более характерны психомоторная заторможенность, катастрофические реакции, колебания настроения в течение дня, бо`льшая выраженность вегетативных симптомов [12, 13, 16]. Согласно данным исследований последних лет, развитие ПД связывают с локализацией очага инсульта, а именно, с поражением левого полушария, выраженностью корковой атрофии и размерами желудочков мозга [21, 25]. Однако основной патогенетический механизм развития всех типов депрессии объясняется моноаминовой гипотезой со снижением функции серотонинергических, норадренергических, дофаминергических и ГАМКергических систем, коррекция которой составляет основу действия антидепрессантов [24]. Установлено, что изменения постсинаптических рецепторов моноаминов при депрессии происходят содружественно с изменениями внутриклеточных молекул-передатчиков, кодируемых определенными генами, которые становятся уязвимыми при воздействии неблагоприятных факторов внешней среды, таких как стресс. При этом нарушаются синтез и взаимоотношения не только нейротрансмиттеров, но и нейропептидов, нейротрофических факторов, внутриклеточных сигнальных молекул, например экспрессия продуцируемого мозгом нейротрофического фактора (BDNF), что делает депрессию фактором риска развития когнитивных нарушений и деменции [8]. Несмотря на то что все эффективные антидепрессанты в какой-то степени увеличивают моноаминергическую функцию, регулируют синтез BDNF и других молекул, полный механизм действия антидепрессантов до сих пор не изучен [8, 17, 29].

Одна из важных проблем фармакотерапии антидепрессантами - это развитие фармакорезистентности [7, 23]. Около 50% пациентов с депрессией недостаточно отвечают на первый курс лечения антидепрессантами [11, 15, 23]. Среди возможных причин терапевтической резистентности рассматриваются взаимодействие антидепрессантов с другими лекарственными средствами, имеющими общие пути метаболизма и генетический полиморфизм, в том числе цитохрома Р-450. Фармакогенетические исследования показали, что большинство форм цитохрома Р-450, вовлеченных в метаболизм психотропных препаратов, либо представлены генетическим полиморфизмом, либо их активность сильно варьирует среди индивидов по еще неизвестным причинам [28]. В последние годы большой интерес вызывает изучение генетически детерминированного структурно-функционального состояния клеточных мембран, которое может определять степень ишемического повреждения, вызываемого им нейродегенеративного процесса, особенности реагирования нейромедиаторных систем. Это связано со скоростью переноса отдельных ионов (в том числе образующихся в процессе метаболизма лекарственных веществ) через клеточные мембраны. По мнению ряда авторов [2, 3], это может служить предиктором эффективности лекарственной терапии. Критерием функциональной активности клеточных мембран является скорость пассивного трансмембранного ионотранспорта, оцениваемая по уровню Na⁺-Li⁺ противотранспорта (НЛП) в мембране эритроцита [6].

Цель настоящего исследования - изучение эффективности применения препарата из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) - адепресса (пароксетина) у пациентов с депрессией при хронической ишемии головного мозга (ХИГМ) и в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта - ПД с учетом скорости пассивного трансмембранного ионотранспорта.

Обследовали 39 пациентов с депрессией. В числе их были 19 пациентов с ХИГМ и 20 пациентов, перенесших неинвалидизирующий ишемический инсульт (не более 2 баллов по шкале Рэнкина) не менее 1 года назад. Средний возраст пациентов с ХИГМ составил 67,2±7,9 года, с ПД - 64,7±10,0 лет.

Диагноз депрессии устанавливался по МКБ-10.

Все пациенты получали адепресс в дозе 20 мг в сутки в течение 13 нед (90 дней). Допускалась сопутствующая терапия антитромботическими, антигипертензивными, антиангинальными и гиполипидемическими препаратами, но исключались нейротрофические, ноотропные, сосудистые, антисудорожные препараты, а также регулярная аналгезирующая и психотропная терапия.

Скорость пассивного трансмембранного ионотранспорта исследовали методом оценки НЛП в эритроцитах с группированием пациентов по диапазонам скорости НЛП в квартили, определенные на основе квантильного анализа в ранее проведенных популяционных исследованиях [1].

На этапе скрининга всем пациентам проводилась магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга в режимах Т1, Т2 и ангио-, эктра- и транскраниальное дуплексное сканирование. На этапе скрининга, а также на 14, 35, 63 и 90-й дни лечения всем пациентам проводились клинико-неврологический осмотр, оценка аффективных нарушений по 21-пунктовой шкале Гамильтона для депрессии (НАМ-D) и шкале Спилбергера-Ханина, когнитивных нарушений с использованием MOCA-test, интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), а также оценка нежелательных явлений по шкале UKU.

Количественные данные обрабатывались статистически в программе Microsoft Excel 7.0 и с использованием пакета прикладных программ Statistika 6.0.

Среди всех обследованных у 83% пациентов до лечения диагностирована депрессия легкой степени тяжести (13,0±3,0 балла по НАМ-D), и у 17% пациентов - умеренно тяжелая депрессия (18,0±0,5 балла). Практически у всех пациентов (98% обследованных) исходно наблюдалась высокая реактивная тревожность по шкале Спилбергера-Ханина (53,3±3,0 балла) при низком уровне личностной тревожности (22,1±0,5 балла).

При этом представленность депрессивной, тревожной и болевой симптоматики была одинаковой у пациентов с ХИГМ и ПД (p>0,05). У всех пациентов до лечения наблюдались симптомы астении с нарушением мотивации и активности, а также все пациенты были не удовлетворены качеством сна, имели признаки ранней или более поздней бессонницы, раннего пробуждения.

Когнитивная дисфункция исходно выявлена у 67% пациентов (<26 баллов по MOCA-test), однако она не достигала степени деменции, и ее частота также не имела статистических различий у пациентов с ХИГМ и ПД.

У 43% обследованных до лечения имелись также различные болевые синдромы, в структуре которых преобладали артралгии (в 82% случаев), таламические боли (4), парестетические боли (8%) и боли, связанные со спастичностью кисти (6%).

По результатам статистического анализа после того, как все пациенты были поделены на квартили, они затем для увеличения степени статистической достоверности были объединены в 2 группы, в свою очередь разделенных на 2 подгруппы: 1-я группа - пациенты с низкими значениями скорости НЛП - скорость до 203 и 204-271 мкмоль Li/л кл. в час соответственно (подгруппы I и II) и 2-я группа - пациенты с высокими значениями скорости НЛП - скорость 272-345 и более 346 мкмоль Li/л кл. в час соответственно (подгруппы III и IV). По данным корреляционного анализа, проведенного до начала терапии адепрессом, установлена связь высоких скоростей НЛП с более тяжелым течением депрессии (r=0,46; p=0,01). Также высокие скорости НЛП ассоциировались с развитием когнитивной дисфункции (r=0,28; p=0,04) и болевых синдромов (r=0,42; p=0,03).

На фоне лечения адепрессом в обеих группах отмечено достоверное снижение депрессивной симптоматики начиная с 5-й недели наблюдения, которое достигло максимума к концу лечения (13-я неделя). Однако несмотря на исходно бо'льшую выраженность депрессии у пациентов с высокими скоростями НЛП, у них наблюдалась более быстрая редукция депрессии (p<0,05 при сравнении с пациентами с низкими скоростями НЛП) (рис. 1).

Аналогичная динамика на фоне терапии отмечена в отношении тревоги, при этом реактивная тревога у пациентов с низкой скоростью НЛП достоверно уменьшилась лишь к 13-й неделе терапии, тогда как у пациентов с высокой скоростью НЛП - уже к 5-й неделе лечения (рис. 2).

В процессе лечения адепрессом было установлено также достоверное улучшение когнитивных функций, в большей степени это касалось пациентов с высокой скоростью НЛП, несмотря на исходно бо`льшую выраженность когнитивных нарушений (рис. 3).

У всех пациентов, страдающих болями, отмечено уменьшение выраженности боли по 10-балльной ВАШ: на 1,0±0,1 балла к концу лечения при таламических болях, на 1,2±0,3 балла при болях, связанных со спастичностью конечности, на 1,9±0,2 балла при артралгиях и 2,5±0,3 балла при парестетических болях (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем). Однако только динамика нейропатических болей, как наиболее связанных с депрессивной симптоматикой, зависела от скорости НЛП: интенсивность парестетических болей снизилась на 2,2±0,2 балла по ВАШ к концу лечения у пациентов с высокими скоростями НЛП, и на 1,6±0,2 балла у пациентов с низкими скоростями НЛП; таламические боли уменьшились на 1,3±0,1 балла у пациентов с высокими скоростями НЛП и на 0,2±0,1 балла у пациентов с низкими скоростями НЛП (p<0,05). Кроме того, у всех пациентов начиная с 9-й недели лечения достоверно устранялись симптомы астении, а также к концу лечения на 20,4±10,0 мин сократилось время засыпания и на 80±40 мин увеличилась продолжительность сна, без статистической разницы между группами пациентов с низкими и высокими скоростями НЛП.

В ходе исследования не наблюдалось нежелательных реакций, в том числе аллергических. Можно лишь отметить, что 1 пациенту понадобилось назначение анксиолитика в связи с усилением тревоги в начале лечения, у 2 пациентов на 2-й неделе лечения наблюдались тошнота и сухость во рту, которые не привели к отказу от лечения и нивелировались к 5-й неделе терапии. Имелся также 1 случай внезапного прекращения приема адепресса на 5-й неделе по немедицинским причинам, при этом синдрома отмены не наблюдалось.

Проведенное исследование позволяет констатировать, что определение скорости НЛП в мембране эритроцита может быть использовано для выделения пациентов группы риска по развитию аффективных нарушений при ХИГМ и в восстановительном периоде ишемического инсульта. Высокие скорости НЛП ассоциированы с большей эффективностью терапии. Применение адепресса позволяет не только устранять симптомы депрессии и тревоги на фоне ХИГМ и у пациентов в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта, но и улучшить качество сна, устранить симптомы астении. Эта терапия способствует также улучшению когнитивных функций, особенно у пациентов с высокой скоростью НЛП. Подчеркнем, что адепресс обладает благоприятным профилем переносимости, что важно при лечении пожилых пациентов. Для достижения оптимального клинического эффекта необходимо соблюдение сроков поддерживающей терапии - 6-12 мес.