Клинические особенности постинсультной апатии

У больных с церебральным инсультом течение болезни часто осложняется эмоциональными и поведенческими нарушениями. Они далеко не всегда диагностируются, при этом снижают качество жизни, уменьшают вовлеченность пациентов в программы реабилитации, ограничивают социальную активность [1] и адаптацию больного в быту [2]. К сожалению, у большинства медицинских работников имеется недостаточная подготовка в аспекте диагностики и лечения данных осложнений, требующих участия мультидисциплинарной бригады [3]. Одним из таких осложнений является постинсультная апатия.

Апатия обычно определяется как отсутствие эмоций или интереса. Один из ведущих исследователей в соответствующей области R. Marin [4] определяет апатию как снижение мотивации. В настоящее время апатия рассматривается в качестве четко очерченного клинического синдрома, диагностические критерии которого включают поведенческий, когнитивный и эмоциональный аспекты [5].

Изучается сочетание апатии с другими аффективными расстройствами и когнитивными нарушениями. Апатия является частым осложнением ряда заболеваний [6]: она встречается у 60% пациентов с болезнью Альцгеймера, у 61% больных, перенесших черепно-мозговую травму, у 34% больных сосудистой деменцией, у 20-40% больных, перенесших церебральный инсульт [6, 7]. Имеются данные об ассоциации апатии с депрессией [8-10]. Выделяется депрессивная апатия, которая отличается от апатии органической [11, 12]. У пациентов с постинсультной апатией наблюдаются более тяжелые когнитивные нарушения и затруднения в повседневной активности, чем у пациентов, перенесших инсульт без апатии [8-10, 13, 14].

Пациенты с постинсультной апатией могут отказываться принимать участие в реабилитационных мероприятиях, самостоятельно ухаживать за собой, принимать пищу, одеваться, общаться с окружающими [2]. Имеются данные о том, что постинсультная апатия является предиктором худшего функционального восстановления пациента, причем более значимым, чем депрессия [15]. Кроме того, эти нарушения влияют на качество жизни ухаживающих родственников и медперсонала.

Согласно проведенным ранее исследованиям [8, 10, 13], постинсультная апатия чаще встречается у пациентов более пожилого возраста, однако в других исследованиях [9] не было получено достоверных данных о связи возникновения апатии с возрастом. Ассоциации апатии с другими демографическими параметрами также выявлено не было [8, 9]. Нет единой точки зрения на вопрос о связи апатии с локализацией очага поражения. Имеются данные о том, что апатия чаще встречается при инфарктах мозга в лобно-базальных отделах, в области таламуса, хвостатого ядра, колена внутренней капсулы, бледного шара [2, 9, 14, 16]. В одних исследованиях [13, 15] подчеркивается ассоциация апатии с правосторонним поражением головного мозга, в других - с левосторонним [8]. Таким образом, на данный момент нет четких представлений о связи апатии с локализацией очага церебрального поражения. Также не выявлено достоверной связи между апатией и тяжестью инсульта [13, 17], а также размером очага поражения [10].

Цель настоящего исследования - изучение клинических особенностей и факторов риска развития постинсультной апатии.

Работа проводилась на кафедре фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова на базе нейрореанимационного и неврологического отделений Московской городской клинической больницы №31. Исследование было построено по принципу проспективного наблюдения за когортой больных в течение 12 мес.

В исследование были включены 209 больных, 118 (56%) мужчин и 91 (44%) женщина в возрасте от 32 до 90 лет (средний - 65,5±8,1 года), с первичным инсультом; включение проводилось в 1-е сутки заболевания.

Критериями исключения были: угрожающая жизни соматическая патология, смерть в остром периоде инсульта, невозможность получить информацию от родственников больных с тяжелой афазией.

У 186 (89%) пациентов инсульт был ишемическим, у 12 (6%) - геморрагическим, у 11 (5%) - ишемический инсульт с геморрагической трансформацией. Верификация диагноза церебрального инсульта и установление его патогенетического варианта проводились по данным неврологического осмотра, КТ/МРТ головного мозга, дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий (БЦА), ЭКГ, ЭхоКГ, исследования гемореологии и гемостаза. КТ к 3-м суткам инсульта была проведена 205 пациентам. В зависимости от объема поражения вещества головного мозга условно очаги поражения были разделены на 3 группы: малый, средний, большой. Во всей когорте больных (205 человек, исключены пациенты, которым КТ не проводилась) малый очаг был у 121 пациента, очаг среднего размера - у 52 больных, очаг большого размера - у 32. Правополушарное поражение имело место у 79 (38%) больных, левополушарное - у 87 (42%), инсульт в вертебрально-базилярной системе - у 43 (20%).

Для объективизации тяжести состояния больного, выраженности очагового неврологического дефицита, динамики клинических показателей использовали шкалу Оргогозо. Оценка проводилась на 1-е, 7-е, 14-е сутки, через 1, 3, 6 и 12 мес после инсульта.

Обследование и оценку психического состояния больных проводили с использованием клинического и клинико-катамнестического метода. Клиническое обследование включало анализ субъективных и объективных анамнестических сведений и психического состояния. Диагностика апатии производилась в соответствии с критериями Starkstein, оценка проводилась на 1-е, 7-е, 14-е сутки, через 1, 3, 6 и 12 мес после инсульта. При определении психического статуса для стандартизованной оценки расстройств использовали следующие диагностические инструменты: шкала депрессии Гамильтона (HAM-D-17), краткая шкала оценки психических функций (MMSE).

Анализ материала проводили с использованием пакета статистических программ Statistica 6. Статистическая обработка включала применение методов описательной статистики, t-теста для сравнения двух независимых выборок, критерия χ², аппарата дисперсионного и корреляционного анализа. Для сравнения между собой одновременно нескольких групп по частоте встречаемости какого-либо признака использовали критерий χ². Если значение критерия превышало критическое, соответствующее р=0,05, то делался вывод о том, что хотя бы одна из групп значимо отличается от других по встречаемости данного признака. Какая именно группа отличается и с какой вероятностью ошибки, проверялось при помощи post hoc критериев (Тьюки, Бонферрони, точного критерия Фишера).

Признаки апатии были выявлены у 59 (28,2%) больных, что в целом соответствует данным литературы. Так, в исследовании S. Starkstein и соавт. [10] апатия отмечалась в 22,5% случаев (80 пациентов), в исследовании H. Brodaty и соавт. [13] частота апатии составила 26,7% (167 пациентов).

При анализе психопатологической структуры апатии было выделено 2 ее вида:

1. Классический апатический симптомокомплекс (класс Ап, 18 пациентов) соответствовал критериям Starkstein и включал поведенческий (снижение активности и беспомощность), когнитивный (снижение интереса к своему положению и к новизне ситуации) и эмоциональный (уплощение аффекта и отсутствие реактивности на эмоциональные стимулы) компоненты. Кроме того, у большинства больных (15 человек) наблюдался негативизм со снижением вовлеченности в реабилитационные программы, критичности и мышления, стойким убеждением в бесполезности предлагаемых действий, высказыванием суждений о возможности восстановления другими путями, невозможностью коррекции убеждений в беседе. Больные были раздражительны, бранились и совершали агрессивные поступки. Критическое отношение у этих больных почти всегда отсутствовало.

2. Апатия, ассоциированная с отсутствием желания активности или желанием ее избежать (29 человек). Этот вид апатии часто сочетался с депрессией, что позволило рассматривать его в качестве депрессивного варианта апатии.

У 12 больных наблюдалось одновременно 2 типа апатии, эти больные были выделены в отдельную группу - комбинированный тип апатии.

Также проводилась оценка встречаемости ряда факторов (возраст, пол, размер очага некроза, локализация очага, тяжесть неврологического дефицита) у больных с наличием апатии и без нее и их связь с типами апатии.

При анализе распределения больных по возрасту оказалось, что у больных с апатией средний возраст (69,61±10,5 года) был выше, чем у больных без апатии (63,93±11,7 года), и эта разность была значима по критерию Манна-Уитни (МИ), р<0,001. При помощи однофакторного дисперсионного анализа ANOVA выявлено наличие значимого статистического различия по среднему возрасту между больными разными типами апатии (F (3,205)=3,67; p=0,013). При использовании теста Бонферрони было выявлено, что пациенты с депрессивной апатией значимо старше пациентов без апатии (р<0,05) (рис. 1).

Полученные данные согласуются с результатами ряда ранее проведенных исследований [8, 10, 13]. Также показана роль пожилого возраста в развитии апатии при болезни Альцгеймера [7], однако при других заболеваниях (болезнь Паркинсона, деменция с тельцами Леви, травмы головного мозга), так же как и при нормальном старении, не выявлена зависимость развития апатии от возраста пациента [6]. Возможно, более частое развитие апатии у пожилых связано с худшими функциональными исходами у таких пациентов, наличием соматической патологии, что в совокупности приводит к большей эмоциональной истощенности.

Разница по гендерному составу между больными с наличием и отсутствием апатии статистически была незначима, однако при оценке связи между частотой встречаемости апатии разных типов и полом пациентов выявлены значимые различия между половым составом групп больных по критерию χ²(3)=13,63 (р=0,003). При использовании точного критерия Фишера (F) оказалось, что классическая апатия чаще встречалась у мужчин, а депрессивная - у женщин (р=0,006).

По данным нейровизуализации изучалась связь между наличием и типом апатии и размером очага инсульта. Оказалось, что при отсутствии апатии чаще встречался малый очаг поражения (64%), при наличии апатии - одинаково часто малый (46%) и средний (40%) очаг поражения (p=0,006), тогда как депрессивная апатия чаще встречалась при малом размере очага (59%), а комбинированная и классическая - при среднем (58 и 50% соответственно, р=0,02) (табл. 1).

В изученных источниках литературы полноценных сведений о связи наличия или отсутствия апатии с размером очага инсульта авторами настоящей публикации не обнаружено. Предполагается, что основополагающим фактором для развития нарушения мотивации является не размер, а локализация очага [13]. Предполагается, что в генезе апатии играет роль нарушение связей между лобными отделами головного мозга, отвечающими за регуляцию произвольной деятельности, в том числе за формирование мотивации, и подкорковыми структурами [6, 18]. Нами выявлены значимые различия в частоте встречаемости апатии при разной локализации очага поражения. Апатия достоверно чаще встречалась при правостороннем инсульте (51% случаев) согласно критерию χ² (χ²(2)=6,4, р<0,05), что согласуется с данными литературы [3, 13].

При оценке связи типа апатии и локализации инсульта также была установлена зависимость (по критерию Пирсона χ²(6)=16,5, р=0,01), при этом классическая форма апатии значимо чаще встречалась при правосторонней локализации инсульта (р<0,05) (рис. 2).

Значимой ассоциации апатии с поражением конкретных отделов головного мозга не выявлено. С помощью точного критерия Фишера показано, что при поражении ствола мозга частота апатии значимо ниже, чем при поражении других отделов мозга (р=0,01), а при поражении лобных долей, напротив, частота апатии имеет тенденцию к повышению по сравнению с поражением других участков, что подтверждает имеющиеся представления о нарушении лобно-подкорковых связей в механизме развития апатии.

При оценке связи наличия и типа апатии с тяжестью неврологического дефицита получено, что в течение всего периода наблюдения показатели по шкале Оргогозо как в среднем, так и по сумме рангов у больных без апатии выше, чем у больных с апатией, при этом по средним значениям это превышение статистически значимо на 7-е, 14-е сутки и через 6 мес, а в остальные сроки значимо на уровне тенденции (табл. 2).

Согласно данным литературы, в большинстве работ не выявлено значимой связи между наличием апатии и тяжестью инсульта [13, 17], однако в исследовании N. Santa и соавт. [18] показано худшее восстановление физических функций у больных с апатией.

Таким образом, постинсультная апатия является гетерогенным расстройством. Выделенные синдромы представляют собой не обособленные, а часто сочетающиеся клинические типы, что позволило провести их объединение в три группы: с классической (включая также больных с негативизмом), депрессивной и комбинированной апатией.

Постинсультная апатия в исследованной выборке значимо ассоциирована с более старшим возрастом пациентов, правосторонней локализацией инсульта, худшим восстановлением неврологического дефицита. При этом выявлено, что разные типы апатии не одинаково связаны с рядом факторов риска. Так, пациенты с наличием депрессивной апатии оказались значимо старше пациентов без апатии, для пациентов с классической и комбинированной апатией значимой связи с возрастом не выявлено. Классическая апатия чаще встречается у мужчин, а депрессивная - у женщин. Также выявлена связь типа апатии и размера очага поражения головного мозга: депрессивная апатия чаще встречается при малом очаге инсульта, комбинированная и классическая - при среднем очаге церебрального поражения.

Полученные данные говорят о важности проведения дальнейших исследований в области изучения постинсультной апатии и других психических расстройств у больных с инсультом.