В современной психиатрии существует множество опирающихся на результаты мультидисциплинарных исследований моделей и классификаций депрессии (клинических, нейробиологических, патопсихологических, психоаналитических и др.)^[1].

Сложности, связанные с семантическим многообразием понятия «депрессия», его таксономических обозначений и классификаций, во многом соотносятся с тем обстоятельством, что этот феномен (наряду с маниакальным расстройством) выходит за рамки своего статуса как медицинской проблемы.

Затрагивая глубинные аспекты человеческого существования и опыта, сказывающиеся на эмоциональной жизни, когнитивных процессах и социальном функционировании, аффективные проявления являются предметом анализа в рамках психологических [52]^[2] и социологических концепций, в частности социальной модели депрессии [60]. Проблема депрессии рассматривается и в антропологических исследованиях в кросс-культуральном аспекте [90]. При этом в некоторых выполненных в традициях этноцентрического подхода публикациях ставится под сомнение валидность самого понятия «депрессия». Соответственно подчеркивается бесперспективность экстраполяции критериев аффективных расстройств, используемых в европейских странах, на другие культуры.

Неоднозначность подходов к систематике, определению границ и самого содержания понятия «депрессия» связано и с уникальным положением депрессивных расстройств в пространстве - психическая патология (т.е. депрессия клинического уровня) - реакции «нормального» горя, печали, утраты, интенсивность которых адекватна силе воздействия специфических средовых факторов. Именно в этом пространстве, по выражению A. Horowitz и J. Wakefield [76], выделяется «большой пласт пограничных, двусмысленных и неясных вариантов».

Задача настоящей публикации - обсуждение проблемы клинической систематики депрессии.

В этом аспекте депрессия, с одной стороны, рассматривается как самостоятельный аффективный синдром, с другой - как транссиндромальное образование, перекрывающееся с расстройствами неаффективных психопатологических регистров. На этих характеристиках (синдромальная - транссиндромальная) строятся основные психопатологические классификации депрессии.

Систематика депрессивных расстройств, отражающая соотношение элементов «внутри» структуры аффективного синдрома, позволяет ранжировать депрессивные состояния в зависимости от ряда признаков. К их числу относятся: пропорция гипотимии/амфитимии [72] в картине смешанных состояний, котимии - двойственного аффекта, включающего тоску и тревогу [127, 128]; баланс между собственно аффективными феноменами и соматовегетативным комплексом депрессии - «физиологическая»/«психологическая» депрессия с доминированием соматизированных расстройств - без функциональных сдвигов со стороны вегетативной нервной системы [111]; модус реализации психомоторных нарушений [108] - депрессия с ретардацией/заторможенностью (retarded depression [83]) - ажитированная депрессия; когнитивно-конативная/мотивационная составляющая с формированием особой депрессивной картины мира [75, 117].

Систематики, учитывающие транссиндромальные соотношения, включают рубрики, отражающие перекрывание симптомокомплексов депрессии с психопатологическими образованиями, гетерогенными аффективным - депрессия с бредом - конгруэнтным/неконгруэнтным знаку аффекта, галлюцинациями, кататоническими расстройствами [38, 39]. Дифференциация аффективных расстройств на базе коморбидных соотношений с симптомокомплексами более тяжелых (психотических) регистров при рассмотрении проблемы в клиническом аспекте приобретает особый смысл. В современных систематиках эта группа психических расстройств концептуализируется в рамках выделяемой в некоторых классификациях психотической депрессии [84, 85, 115, 124].

В официальных классификациях (МКБ-10, DSM-IV), отражающих самые общие, не связанные с нозологией^[3] и лежащими в основе формирования гипотимии клинико-патогенетическими механизмами, свойствами аффективных расстройств, основное значение придается вариантам течения депрессии. При этом выделяются единственный депрессивный эпизод, рекуррентная депрессия, биполярное расстройство (смена депрессивных и маниакальных фаз), хронические аффективные расстройства (циклотимия, дистимия - хроническая гипотимия с эпизодами «двойной» депрессии). Депрессии ранжируются также по степени тяжести - легкая, умеренная, тяжелая (при этом тяжелый депрессивный эпизод подразделяется по признаку наличия/отсутствия психотических симптомов на две категории - рубрики в МКБ-10 F32.2 и F32.3).

Существуют также систематики депрессий, построенные по принципу связи с преципитирующими факторами: гендерными, нейроэндокринными, психогенными, соматогенными, возрастными - депрессия детского возраста [15, 82, 99], юношеская депрессия [1, 17, 25, 119], инволюционная, депрессия позднего возраста [30, 41, 65], гериатрическая дистимия [113] и др.

Таким образом, проблема систематики и в их числе - типологической дифференциации депрессии - включает множество направлений, анализ которых в рамках одной публикации представляется неосуществимой задачей. В этом плане мы отсылаем читателя к разработанным на протяжении ХІХ-ХХ вв. наиболее известным классификациям, принадлежащим как отечественным, так и зарубежным авторам [2, 5, 8, 19-21, 24, 39, 44-47, 49, 64, 86, 93^[4], 97, 101].

Ниже мы остановимся на клинических концепциях и моделях, создающих предпосылки для пересмотра некоторых уже существующих и разработки новых, соответствующих современным инновационным подходам, классификации депрессии.

Среди них:

- модель позитивной - негативной аффективности, позволяющая обосновать психопатологическую классификацию депрессии;

- модель спектра, предполагающая типологическое моделирование депрессии на основе соотношения с конституциональными личностными аномалиями;

- ритмологическая модель, ранжирующая депрессивные расстройства в континуум, на полюсах которого противопоставляются эндогенная и соматогенная депрессия.

Переходя к анализу проблемы в этом аспекте, следует подчеркнуть, что осуществляемая в современной психиатрии ревизия психопатологической концепции депрессии сопровождается введением наряду с традиционным - категориальным принципом (депрессия - психопатологическое единство, «малый» синдром) дименсионального (депрессия - сложное психопатологическое образование, включающее множество дименсий - признаков, проявлений, симптомов - «большой» синдром)^[5].

В свете дименсионального подхода депрессии рассматриваются в качестве большого синдрома, проявления которого наряду с собственно гипотимией включают соматовегетативные нарушения, патологический циркадианный и рекуррентный ритм, феномены тревожного ряда, когнитивную составляющую (дезорганизация мотивационной и когнитивной деятельности с дефицитом в сфере исполнительных функций с трудностями концентрации, запоминания и обобщения информации).

На этой основе строится психопатологическая систематика (бинарная типологическая модель [33]), в соответствии с которой клинические проявления депрессий подразделяются на позитивную и негативную аффективность^[6].

Позитивная (патологически продуктивная) аффективность представлена в структуре депрессии феноменами депрессивной гиперестезии [12] («психическая гиперестезия» - hyperalgesia psychica [18]). Патологический аффект осознается как тягостное психическое расстройство и носит особый, протопатический характер. На клиническом уровне явления аффективной гиперестезии реализуются в форме витальной тоски в ее наиболее типичных, крайних проявлениях. Тоскливый аффект сопровождается манифестацией других составляющих депрессивного синдрома - идей малоценности, самоуничижения, явлений идеаторного и моторного торможения.

Негативная аффективность [129] выражается явлениями девитализации, психического отчуждения, максимально выраженными при апатической депрессии и сопровождающимися сознанием измененности собственной жизнедеятельности, глубинного неблагополучия.

Предложенная психопатологическая систематика позволяет в порядке рабочей гипотезы сформулировать синдромально-типологическую модель депрессии.

Центральное положение в рассматриваемой модели занимает синдром эталонного аффективного расстройства - циркулярной меланхолии («чистая меланхолия» [97], «меланхолическая депрессия» [58, 59], психопатологическая структура которого рассматривается как сбалансированное сочетание дименсий, образующих каждую из полярных групп - позитивную и негативную аффективность.

В структуре этого эталонного расстройства, образованного группой гармонически коррелирующих между собой психопатологических феноменов, заложено диалектическое противоречие - в нем в латентном виде представлены задатки дисгармонии - возможность усиления одних элементов структуры синдрома за счет минимизации других.

В соответствии с приведенной характеристикой эталонного синдрома остальные депрессивные синдромы (они представлены в большинстве современных типологических систематик отечественных авторов [3-5, 9, 19, 20]^[7] могут быть квалифицированы в качестве производных циркулярной меланхолии. Такие состояния формируются путем амплификации отдельных составляющих позитивной/негативной аффективности и выступают в качестве «патологического окончания функциональных дименсий» [107], приобретающих доминирующее положение в структуре депрессии.

В результате типологическая (синдромальная) дифференциация депрессивных состояний, опирающаяся на характеристику гипотимических дименсий, свойственных циркулярной меланхолии (апатия, тоска, тревога, двигательные расстройства, содержательный и соматовегетативный комплекс), позволяет выделить как гомономные (апатическая, адинамическая/ажитированная, самоистязающая, тревожная), так и гетерономные (реализующиеся путем инверсии - замены соответствующего измерения/дименсии на свою противоположность) типы депрессий (тоска - анестетическая депрессия, соматовегетативный комплекс - с отчуждением соматочувственных влечений).

Модус динамики гипотимических расстройств, выделяемых в МКБ-10, также тесно связан с дименсиональной структурой депрессии.

Депрессии, выступающие в рамках большого («сбалансированного») аффективного синдрома, обнаруживают тенденцию к рекуррентному течению. Сочетание позитивной и негативной аффективности в одной синдромальной структуре (в одном «фокусе») обеспечивает «гибкость», способность к восстановлению эутимического состояния после очередной фазы (эпизода). По мере упрощения структуры синдрома с минимизацией образующих клиническую картину депрессии дименсий (чаще за счет редукции, «отщепления» проявлений позитивной аффективности) до уровня моносимптоматических аффективных расстройств типа дистимии такого рода флексибельность затухает. Соответственно после очередной фазы (эпизода) психопатологические расстройства не возвращаются к исходному состоянию, т.е. не редуцируются полностью, и течение приобретает волнообразный (ундулирующий) или непрерывный характер.

Обсуждаемая модель валидна и в плане концептуального обоснования уже существующих классификаций, интерпретации многообразия клинико-патогенетических механизмов (реактивная, симптоматическая, аутохтонная лабильность в терминологии K. Kleist [91]), участвующих в формировании аффективных расстройств.

Можно предположить, что определенные дименсии - тревога, когнитивные расстройства, сомато-вегетативный комплекс и др. избирательно «потребляют энергию» психогенных, ситуационных, соматогенных воздействий и соответственно гипертрофируются, определяя тем самым профиль депрессивных реакций, классифицируемых как реакции траура, отказа, депрессии анаклитические, нозогенные, ипохондрические, соматизированные.

Анализ проблемы в аспекте коморбидности депрессии с конституциональным предрасположением с учетом дименсиональных характеристик, с нашей точки зрения, целесообразно провести на базе эндогенных депрессий. В этих случаях преобладают конституциональные влияния, характер которых определяется структурой преморбидного расстройства личности (РЛ) при минимальной подверженности триггерным (средовым, психогенным и другим экзогенным) воздействиям.

Систематика депрессий, подразделяемых по принципу соотношения с конституциональными факторами (структура РЛ), соответствует модели спектра^[8].

В соответствии с концептуализацией этой модели дименсиональная структура аффективных расстройств дублирует, но в усиленном (амплифицированном) виде персистирующие на протяжении многих лет субаффективные проявления, свойственные конституциональному складу.

Как об этом свидетельствует опыт изучения депрессий, перекрывающихся с РЛ в рамках модели спектра [37], гипотимические состояния этого круга типологически неоднородны и подразделяются на две группы^[9].

Первая группа представлена циркулярными депрессиями (они формируются на базе РЛ аффективного кластера), в клинической картине которых (сочетание позитивной и негативной аффективности) облигатные свойства коституциональных аномалий патологически преобразуются и приобретают признаки феноменологически завершенных психопатологических образований.

Вторая группа - тревожные (самоистязающие) депрессии, при которых аффинитет к аффективным расстройствам обеспечивает комплекс личностных дименсий тревожно-боязливого кластера^[10], определяемых M. Shimoda [121] термином «иммобилитимия»^[11].

Свойственные самоистязающим депрессиям психопатологические дименсии (тревожные руминации - интрузивные опасения несоответствия стандартам, регламентирующим деятельность, невозможности выполнения взятых на себя обязательств; депрессогенные когнитивные схемы, включающие когнитивно-негативный [52] кататимный комплекс малоценности/самоупреков, катастрофических ожиданий - «пролапс меланхолической совести» - prolapsis des melancholischen gewissens в определении H. Tellenbach [125]) в преморбидном периоде соотносятся с патохарактерологическими чертами иммобилитимии. Среди них - перфекционизм (педантизм, аккуратность, прилежность, добросовестность, ответственность)^[12], а также трудоголизм (погруженность в дела, целеустремленность, настойчивость, врожденная совестливость, обязательность), что создает, по выражению H. Tellenbach [125], «предмеланхолическую ситуацию».

Обсуждению вынесенной в отдельный раздел проблемы классификации депрессии в аспекте ее связи с ритмологическими характеристиками, для анализа которых наиболее адекватным подходом является дименсиональный, предпошлем несколько теоретических замечаний.

В связи с проводимой в последние десятилетия разработкой новой нозологической парадигмы психических болезней изменились и подходы к систематике депрессии, формирующейся как в пространстве эндогенных психозов, так и психогенных и соматических заболеваний.

Систематика аффективных расстройств эндогенного круга на протяжении ХХ века традиционно основывалась на учении E. Kraepelin, постулирующем дихотомическое разграничение аффективных заболеваний (маниакально-депрессивный психоз - МДП) и шизофрении. Соответственно депрессия, формирующаяся в рамках МДП (рекуррентная, биполярная в современной терминологии) и его абортивного варианта - циклотимии^[13], рассматривалась в качестве первичной, а манифестирующая при шизофрении - вторичной [10].

Начало изучению депрессии при шизофрении, трактуемых либо как психогенная реакция на болезнь («реакция на психотический опыт» - [126] или ее последствия («реакция разочарования/деморализации» [62], хроническая деморализация [51], «постремиссионный синдром истощения» [71]^[14]), либо как непосредственное проявление эндогенного процесса («шизофреническая меланхолия» - факультативный симптомокомплекс психотического приступа/самостоятельный синдром), положили работы E. Bleuler [56, 57]^[15]. По данным современных авторов [54], аффективные расстройства при шизофрении представляют базисные дименсии, участвующие в формировании психопатологического пространства как продромов, так и манифестных психозов. При этом если на начальных этапах заболевания аффективные и процессуальные расстройства сосуществуют как бы параллельно, то по мере нарастания тяжести психоза они приобретают черты клинического единства.

Для случаев, не укладывающихся в рамки крепелиновской дихотомии (промежуточные - атипичные по отношению к циркулярной меланхолии формы - в частности, депрессии с инконгруэнтным бредом), используется «гибридный» диагноз - «шизоаффективное расстройство» [23, 26, 81]. К категории таких форм, промежуточных между аффективной, шизоаффективной и эндогенно-процессуальной патологией, относится и психотическая депрессия^[16], положение которой в классификации психических болезней остается предметом дискуссии [74, 78, 84, 85, 100]. В ходе дискуссии, посвященной этой проблеме в связи с реконструкцией существующей диагностической системы, рассматривается необходимость выделения психотической депрессии в качестве самостоятельной клинической категории^[17]. Авторы, разделяющие эту точку зрения, полагают, что выделение психотических дименсий при депрессиях может служить валидатором (спецификатором), позволяющим разграничить «большую» и «психотическую» депрессии.

Оставляя в стороне дискуссию по проблеме дифференциации аффективных заболеваний и шизофрении, необходимо подчеркнуть следующий, существенный в плане задач настоящей публикации, факт. В соответствии с данными современных исследований, депрессия эндогенного круга рассматривается в качестве самостоятельной психопатологической категории (первичного расстройства), участвующей в формировании клинических проявлений не только аффективных заболеваний, но и шизофренических психозов [54, 123]. По данным A. Deister и H. Möller [63] и A. Jablensкy [77], в ряду психических расстройств, коморбидных шизофрении, депрессия по показателю распространенности уступает лишь галлюцинаторно-параноидным и апатическим (негативные изменения) симптомокомплексам.

Соответственно современные классификации аффективных расстройств эндогенного круга предусматривают наряду с выделением рекуррентной депрессии и биполярных расстройств отграничение категории депрессии при шизофрении.

Систематика депрессии, манифестирующей в рамках шизофрении, позволяет ранжировать аффективные расстройства в соответствии с этапами развития эндогенного процесса: гипотимия продромального этапа (синдром риска психоза [103]); психогенно провоцированные обострения латентной шизофрении (шизофренические реакции по типу реакций отказа [14], аффективные фазы с явлениям ювенильной астенической несостоятельности [69]); депрессия в картине затяжного или транзиторного психоза (депрессивно-параноидные приступы с идеями преследования и осуждения, явлениями инсценировки и острого антагонистического бреда с развитием онейроидного помрачения сознания на высоте психоза [7, 16, 22, 27, 38, 40]); постприступная депрессия (и в том числе индуцированные антипсихотическими средствами - нейролептическая); межприступная депрессия (тимопатическая ремиссия); постшизофреническая депрессия, определяющая структуру резидуальных состояний [42], нажитая циклотимия и др. Выделяются также депрессивные фазы (ипохондрические, истерические, деперсонализационные и др.) при малопрогредиентном развитии эндогенного процесса (вялотекущая шизофрения [34]).

В традиционной нозологической систематике предусматривается дихотомическое разграничение аффективных расстройств в соответствии с их предполагаемым генезом на эндогенные и экзогенные.

Классификация депрессии экзогенного круга (как и систематика эндогенной депрессии) также охватывает широкий круг состояний: депрессия, выступающая в рамках психогений (в том числе при посттравматическом стрессовом расстройстве), при соматических, неврологических, сосудистых заболеваниях [31, 34, 50, 95], церебрально-органической патологии [68, 112], интоксикациях (алкогольная депрессия [11, 80], депрессия, связанная с другими химическими аддикциями [29]), а также ятрогенная депрессия (фармакогенная [21, 34, 87]).

Проблема, однако, заключается в том, что рассмотренная систематика, предполагающая существование жестких границ между экзогенными и эндогенными аффективными расстройствами, не полностью соответствует клинической реальности. За рамками этой дихотомии остается широкий круг переходных форм, объединяемых обычно с психогенно и соматогенно обусловленной патологией, но по целому ряду клинических параметров обнаруживающих сродство с эндогенными депрессивными фазами^[18].

Соответственно не все варианты депрессии, манифестация которых связана с провоцирующим воздействием психогенных, соматогенных и других внешних вредностей, могут квалифицироваться в нозологическом пространстве экзогений. Закономерности патокинеза этой части депрессивных синдромов отражают отчетливую тенденцию к трансформации (по механизму киндлинга) в эндогенные/эндоморфные расстройства.

Попытки систематизировать, упорядочить, распределить по рангам эндоморфные расстройства, установить их место в нозологической систематике депрессий, предпринимавшиеся ранее (при анализе участия соматогенной составляющей), базируются на концепциях соматически измененной почвы [13], циклосомии [28]. При этом по существу в качестве дифференцирующего признака рассматривается характеристика внешней вредности, оказывающей патопластическое воздействие на клиническую картину эндогенной депрессии и реализующейся явлениями соматизации. Вместе с тем вклад как экзогенных, так и эндогенных механизмов в формирование эндоморфной депрессии^[19] и в первую очередь - закономерностей их динамики - в пределах этой концепции не рассматривается.

Как уже указывалось выше, наиболее релевантна в аспекте психопатологической и нозологической классификации эндогенной/эндоморфной депрессии ритмологическая модель [35, 36], позволяющая ранжировать депрессивные состояния с учетом их связи с хронобиологическими (циркадианный ритм) и/или независимыми осцилляторами (заимствованные ритмы). Соответственно эндогенная депрессия, подчиняющаяся хронобиологическим зависимостям, противопоставляется гипотимическим состояниям, ритм которых заимствован у психогении или соматического заболевания, и располагаются на противоположных полюсах.

Депрессия, относящаяся к группе эндоморфных, занимает промежуточное (срединное) положение. Клинические проявления гипотимических состояний этой группы отражают участие в их формировании (но в разных соотношениях), психогенных/соматогенных механизмов, с одной стороны, и эндогенных - с другой.

В согласии с ритмологической моделью, систематика эндоморфной депрессии может быть представлена следующим образом.

- Психогенно/соматогенно провоцированная депрессия (эндореактивная, характерогенная дистимия, циклосомия, депрессия, манифестирующая в рамках циклоидных психозов, реактивной шизофрении и др.), при которых экзогенные воздействия ограничиваются ролью запускающего фактора, а последующее развитие аффективного процесса соответствует хронобиологическому ритму эндогенного заболевания.

- Эндоморфмные аффективные расстройст-

ва типа соматореактивной циклотимии, также манифестирующие по механизму реактивной лабильности, но синхронизированные на всем протяжении заболевания с ритмом соматической патологии.

В качестве особого, самостоятельного типа рассматриваются следующие варианты эндоморфной депрессии:

1) депрессия, связанная с репродуктивным циклом женщин (предменструальное дисфорическое расстройство, депрессия беременности, послеродовая, инволюционная депрессия). С одной стороны, эти состояния примыкают к соматогенным аффективным расстройствам, но вместе с тем не являются следствием соматической патологии, с другой - нередко выступают в качестве провоцированного нейроэндокринными факторами дебюта эндогенного аффективного заболевания.

2) сезонная депрессия, или сезонное аффективное расстройство (САР), манифестация которой рассматривается в связи с нарушением ритма регуляции мелатониновой секреции; вместе с тем нельзя исключить участия в формировании САР конституциональных механизмов; в некоторых случаях сезонный ритм принимают эндогенные депрессии в рамках циклотимии.

Резюмируя представленные в настоящем сообщении материалы, необходимо еще раз подчеркнуть дискуссионный характер проблемы депрессии, сопряженной со сложностями ее оценки во всех аспектах - психопатологическом, клиническом, нозологическом. Соответственно нельзя ожидать полного единства точек зрения и подходов к решению этой проблемы, однако поиск согласованных позиций представляется требованием времени.

Один из путей к достижению согласия - разработка классификации аффективных расстройств, основанной на инновационных концепциях и последних достижениях клинических исследований.

Настоящая публикация не имеет целью создание универсальной классификации депрессии - в работе представлена лишь попытка систематического описания отдельных проявлений аффективных расстройств с учетом результатов собственных исследований и данных отечественных и зарубежных авторов.

Анализ представленной в работе информации позволяет очертить и выделить некоторые из ключевых проблем, требующих дальнейших исследований. К числу этих проблем принадлежит, в частности, разработка подходов к систематизации «промежуточных» форм, занимающих срединное положение между полюсами категориально очерченных аффективных расстройств. Речь в первую очередь идет о таких формах, как шизоаффективное расстройство и психотическая депрессия, клиническая и нозологическая оценка которых и их место в классификации эндогенных заболеваний требует окончательной верификации.

Можно предположить, что наиболее информативной в плане уточнения закономерностей течения и исхода аффективных расстройств представляется дифференциация психопатологических проявлений депрессии на две относительно однородные категории, обнаруживающие аффинитет к проявлениям позитивной - негативной аффективности. Оценка этих закономерностей с учетом качества ремиссий и интермиссий - информативный предиктор клинического и социального прогноза.

Новые подходы к клинической систематике депрессии возможны при уточнении структуры конституциональных аномалий, получающей отражение в психопатологическом пространстве аффективного расстройства. В этом плане объем понятия «расстройства личности» должен быть расширен. Речь может идти о комплексе личностных особенностей (не только облигатных, но и факультативных и даже латентных и не обязательно ограниченных какой-либо отдельной патохарактерологической структурой - например, аффективное, гистрионное, пограничное, зависимое РЛ), объединяющем аномальные черты РЛ различных кластеров (перфекционизм, явления аффективного дисбаланса, склонность к кататимным образованиям и др.).

Насколько позволяют судить данные собственных исследований и ряда публикаций, этот дименсиональный комплекс (РЛ с явлениями аффективного психопатологического диатеза) может рассматриваться в качестве одного из факторов, определяющих типологическую дифференциацию депрессий.