Согласно современным эпидемиологическим данным, депрессия относится к группе наиболее распространенных расстройств, встречающихся как в психиатрической, так в общесоматической практике [1, 9, 15, 31, 33]. В исследовании, предпринятом Всемирной организацией здравоохранения в 1999 г. было установлено, что в общей врачебной практике наиболее часто встречаются и сосуществуют депрессия и тревога, которые в значительной мере перекрывают друг друга как по клиническим симптомам, так и механизмам развития [2-5, 10, 16-19, 25, 26, 30, 35].

Лечение депрессии с симптомами тревоги диктует необходимость выбора препаратов, которые обладают как тимоаналептическим, так и выраженным анксиолитическим действием [12, 21]. Создание каждого нового поколения антидепрессантов с большей избирательностью действия, требует уточнения показаний к применению и изучения динамики клинической картины в процессе лечения. Внедрение в клиническую практику антидепрессантов с избирательным действием на серотонинергическую систему открывает новые возможности лечения больных депрессией, включающей тревожные компоненты. К представителям такого класса антидепрессантов относятся коаксил и золофт, препараты, механизм действия которых основан на изменении активности обратного захвата серотонина. При этом коаксил является активатором обратного захвата серотонина, тогда как золофт - ингибитором обратного захвата этого моноамина.

Цель работы состояла в выявлении особенностей динамики тревожной депрессии в процессе лечения антидепрессантами с разнонаправленным механизмом воздействия на серотонинергическую систему - коаксилом и золофтом.

Обследовали 61 пациента, находившихся на стационарном лечении в отделении расстройств аффективного спектра Московского научно-исследовательского института психиатрии. Среди них было 20 (32,8%) мужчин и 41 (67,2%) женщина в возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст - 33,0±9,0 года).

Критериями включения в исследование были: наличие признаков депрессивного расстройства (раздел F 3. МКБ-10), преобладание в структуре депрессии тревожного аффекта, возраст от 18 до 50 лет.

Критерии исключения: депрессия с коморбидными с расстройствами галлюцинаторно-бредового регистра, хроническим алкоголизмом, наркоманиями, психическими расстройствами, связанными с органическим поражением ЦНС.

От всех больных было получено информированное согласие на участие в исследовании, которое проводилось в соответствии с законом РФ о психиатрической помощи и Хельсинской декларацией о проведении исследования на человеке.

По критериям МКБ-10 состояние больных соответствовало рубрикам F.32.1 - умеренный депрессивный эпизод - у 21 пациента (6 мужчин, 15 женщин); F.33.1 - рекуррентное депрессивное расстройство, эпизод умеренной тяжести - у 38 (14 мужчин, 24 женщины); F.34.1 - дистимия - у 2 женщин.

Длительность психического заболевания на момент обследования была от 2 нед до 18 лет. Длительность депрессивного состояния - от 2 нед до 10 лет, средняя длительность текущего депрессивного эпизода была 5,3±0,43 мес. В табл. 1 приведены общие клиническая и демографическая характеристики больных.

Отбор больных в лечебные группы проводился открытым рандомизированным методом.

В соответствии с целями и задачами исследования психофармакотерапия проводилась в течение 4 недель препаратами коаксил (генерическое название - тианептин) и золофт (сертралин). Доза коаксила составляла 37,5 мг в сутки, доза золофта - 50 мг в сутки. Препараты использовались в режиме монотерапии.

До начала обследования больные не должны были получать антидепрессанты в течение минимум 2 недель.

Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический, психометрический, статистический.

Для выявления особенностей психопатологической структуры депрессии, связанных с ней соматовегетативных нарушений и дезадаптации использовалась клиническая карта, разработанная в отделении расстройств аффективного спектра Московского НИИ психиатрии и адаптированная для данной работы. Все проявления оценивались по 4-балльной системе: 0 - отсутствие признака, 3 - максимальная степень выраженности.

Наряду с клинико-психопатологическими исследованиями проводился анализ данных, полученных при использовании психометрических шкал: шкалы оценки депрессии Гамильтона (из 21 пункта) (НАМ-D), шкалы оценки тревоги Гамильтона (НАМ-А). Обследование пациентов с помощью клинической карты и шкал Гамильтона осуществлялось трижды: при поступлении, на 2-й и 4-й неделе терапии. Для субъективной оценки психического состояния до начала лечения и на 4-й неделе терапии использовалась также шкала самооценки тревоги Шихана [33].

Пациенты, у которых отмечалось снижение суммарного балла по шкале оценки депрессии Гамильтона более чем на 50%, оценивались как респондеры, менее чем на 50% - как нонреспондеры.

Полученные демографические и клинические результаты были размещены в специальной базе данных, созданной с помощью программы Microsoft Excel 5.0. Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica 5.0 и статистических функций Microsoft Excel 5.0. Графическое отображение данных реализовывалось с помощью программы Microsoft Graph 97, а также пакетных возможностей программы Statistica 5.0. Для статистической обработки использовался G-критерий знаков и метод ранговой корреляции Спирмена и Вилкоксона. Различия считались достоверными при p<0,05.

Психопатологический анализ структурных особенностей депрессии у обследованных больных, проведенный с учетом типа ведущего аффекта [5], позволил выявить выраженное преобладание тревожного аффекта над тоскливым. По данным клинической карты обследования было выявлено, что наибольшей выраженности достигали: тревога (2,45 балла - 82% больных), расстройства сна в виде затрудненного засыпания (2,31 балла - 77%), физическая и психическая истощаемость (соответственно 2,12 - 71% и 1,84 балла - 61%), ангедония (1,94 балла - 65%), тоска (1,79 балла - 60%), ипохондрические переживания (1,64 балла - 55%). Как умеренно выраженные оценивались следующие симптомы: моторная расторможенность (1,26 балла - 42%), витализация тревожного аффекта (1,18 балла - 39%), ранние пробуждения (1,1 балла - 36%), интрасомнические расстройства (1,0 балла - 33%), идеи самообвинения (0,99 балла - 33%), сниженная самооценка (0,98 балла - 33%). Незначительной выраженностью отличались раздражительность (0,92 балла - 31%), эмоциональная лабильность (0,77 балла - 26%), суицидальные тенденции (0,69 балла - 23%), идеаторная расторможенность (0,49 балла - 16%) и анестезия высших эмоций (0,43 балла - 14%). На основании проведенного анализа структура депрессивной триады в 42% случаев оценивалась как диссоциированная (сочетание моторной расторможенности и идеаторного торможения), в 58% - как дисгармоничная (преобладание выраженности аффекта над моторной и идеаторной составляющими) [4]. Полученные данные о психопатологической структуре тревожной депрессии согласуются с ранее опубликованными наблюдениями [5, 16, 18, 25, 29].

Психофармакологический анализ динамики депрессии позволил выделить группы респондеров, у которых к концу исследования суммарный балл по НАМ-D снижался более чем на 50%, и нонреспондеров, где эти показатели были ниже. Число респондеров среди пациентов, получавших коаксил, составило 74%, а золофт - 77%, что совпадает с данными литературы [34, 36].

Подробное исследование терапевтической эффективности коаксила и золофта было проведено отдельно для каждого препарата.

Коаксилом лечился 31 больной. По состоянию до лечения больные распределились следующим образом: F 32.1 - умеренный депрессивный эпизод - 11 пациентов; F 33.1 - рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести - 18; F 34.1 - дистимия - 2.

Согласно результатам лечения респондерами оказались 23 (74%), нонреспондерами - 8 (26%).

В группе респондеров, получавших коаксил, к концу 2-й недели терапии, согласно данным карты клинического обследования, происходило заметное снижение выраженности всех симптомов депрессии. Достоверно снижались уровень тревоги (78,7%, p<0,01), тоски (61,1%, p<0,01), идеаторной заторможенности (64,3%, p<0,01); идеаторная расторможенность подверглась полной редукции (p<0,01). Следует отметить, что на этом этапе интенсивность снижения уровня тревожного аффекта (78,8%) была более выраженной, чем тоскливого (61,1%). Кроме того, отчетливыми были различия в уменьшении проявлений психической и соматической тревоги (по данным НАМ-А) - 73,8 и 54,5% соответственно. Достоверно снижалась физическая (p<0,01) и психическая (p<0,01) истощаемость - на 96,1 и 92,2% соответственно. Ранние пробуждения полностью редуцировались (p<0,01), улучшились качество засыпания на 80% (p<0,01), значительно уменьшилась выраженность интрасомнических расстройств (на 85,7%, p<0,01). Дезактуализировались ипохондрические идеи на 65,1% (p<0,01) идеи самообвинения на 64% (p<0,01), малоценности на 82% (p<0,01). Суицидальные мысли сохранялись только у 2 пациентов (p<0,01). Отмечалось снижение выраженности соматовегетативных расстройств. Улучшались показатели социально-психического функционирования. К концу 2-й недели терапии полностью восстанавливалась способность к самообслуживанию, значительно расширялись возможности реализации межличностных и бытовых обязанностей, круг общения. Менее выраженным становилось снижение интереса к прежним увлечениям, повышалась работоспособность.

К концу исследования (4-я неделя) у большинства респондеров (77,4%) отмечалась полная редукция депрессивной симптоматики. В эти же сроки произошла нормализация всех соматовегетативных нарушений. Значительно повысился уровень социально-психического функционирования, полностью восстановились трудоспособность и возможность выполнения в полном объеме бытовых и других межличностных обязанностей, прежним стал круг общения. У 22,6% респондеров оставались незначительные ощущения подавленности с ипохондрическими фиксациями и пониженным либидо, сохранялись снижение работоспособности и возможности выполнять привычные виды деятельности (труд, учеба), пониженный интерес к увлечениям, хобби. Приведенные показатели дают основание для оценки состояния 77,4% респондеров после 4 нед терапии как полной ремиссии, а 22,6% - как частичной ремиссии с остаточной депрессивной симптоматикой и некоторым снижением уровня адаптации.

Положительная терапевтическая динамика находит подтверждение в показателях психометрических шкал (табл. 2).

В группе нонреспондеров, получавших коаксил, к концу 2-й недели отмечалась общая тенденция к снижению интенсивности депрессивных проявлений, в целом сопоставимая с показателями группы респондеров, которая, однако, не была статистически достоверной. Как и у респондеров, снижение уровня тревоги (42,1%) было более выраженным, чем тоски (7,1%). К концу исследования отмечалась дальнейшая редукция симптомов депрессии. Достоверно (p<0,05), по данным НАМ-А, снизились проявления соматической и психической тревоги (на 57,1 и 47,4% соответственно), уровни физической (на 56,3%) и психической (на 53,8%) истощаемости, моторной расторможенности (на 70%). В сфере социально-психического функционирования отмечались незначительное улучшение возможности выполнения бытовых обязанностей, расширение круга общения, повышение активности и работоспособности. Полностью восстанавливались навыки самообслуживания. Но сохранялись проблемы сексуального характера, утрата былых интересов, хобби, увлечений.

Динамика суммарного балла по НАМ-D, НАМ-А и самооценки тревоги Шихана в подгруппе нонреспондеров, получавших коаксил, приведены в табл. 3.

Вторую группу составили 30 пациентов, лечившихся золофтом. В соответствии с критериями МКБ-10, их состояние диагностировалось как: F 32.1 - умеренный депрессивный эпизод - у 10 пациентов; F 33.1 - рекуррентное депрессивное расстройство, эпизод умеренной тяжести - у 20.

По результатам лечения 23 (77%) пациента стали респондерами, 7 (23%) - нонреспондерами.

В подгруппе респондеров к концу 2-й недели терапии отмечалась выраженная редукция депрессии. Статистически достоверно синхронно и гармонично снижались уровни и тревожного (p<0,01) и тоскливого (p<0,01) аффектов (на 81,5 и 76,2% соответственно). Идеаторная (p<0,01) и моторная (p<0,01) расторможенность полностью редуцировались. Моторное (на 66,7%) и идеаторное (на 90%, p<0,01) торможение снизились до минимальных показателей (0,04 балла). Различие в снижении выраженности психической и соматической тревоги (по данным НАМ-А) было незначительным (87,9 и 79,3% соответственно, p<0,01). Уменьшались проявления психической (p<0,01) и физической (p<0,01) истощаемости, эмоциональной лабильности (p<0,01 - на 71,1, 64,4 и 97,1% соответственно. Из расстройств сна наиболее заметно редуцировались (на 90,9%) интрасомнические проявления (p<0,01), менее выраженными стали ранние пробуждения (на 79,3%, p<0,05) и трудности засыпания (на 67,3%, p<0,01). Отчетливо снизился уровень депрессивных идей: малоценности (на 56,3%, p<0,01), ипохондрических (на 67,7%, p<0,01), самообвинения (на 65,6%, p<0,01). Практически полностью дезактуализировались суицидальные тенденции (на 94,4%, p<0,01), улучшились соматовегетативные

показатели. Полностью восстанавливались навыки самообслуживания, в значительной степени расширялся круг общения. Больные в большем объеме могли справляться с бытовыми обязанностями и межличностными взаимоотношениями. Менее выраженными становились жалобы на снижение работоспособности; утрату былых интересов, увлечений; сниженное либидо.

К концу 4-й недели терапии в большинстве наблюдений (70%) отмечалась достоверная редукция всех симптомов депрессии. Нормализовались соматовегетативные нарушения. Социально-психическое функционирование восстановилось во всех сферах. У 30% респондеров только при расспросе выявлялись элементы сниженного настроения, психической истощаемости, повышенной озабоченности здоровьем с чувством внутреннего напряжения. Актуальными оставались снижение трудоспособности, пониженный интерес к увлечениям, оставались проблемы в сексуальной сфере. Таким образом, у 70% респондеров к концу исследования состояние соответствовало критериям полной ремиссии, а у 30% - ремиссии с остаточными, преимущественно астеническими симптомами и нарушениями в сексуальной сфере.

Положительная терапевтическая динамика находит подтверждение и в снижении суммарной балльной оценки по психометрическим шкалам (табл. 4).

В группе нонреспондеров, получавших золофт, к концу 2-й недели терапии отмечалась тенденция к снижению интенсивности всех компонентов депрессии. Выраженной и статистически достоверной (p<0,05) была синхронная и гармоничная редукция тоски (71,4%) и тревоги (70,6%). По данным шкалы Гамильтона для оценки тревоги близкими были показатели снижения уровня психического и соматического ее компонентов (43 и 44% соответственно). Следовательно, к концу 2-й недели терапии в группах респондеров и нонреспондеров отмечалась идентичная, но отличавшаяся по степени выраженности редукция депрессивных симптомов. Однако в дальнейшем, к концу 4-й недели терапии, в группе нонреспондеров тенденции изменились. Ни по одному из симптомов депрессии не было зафиксировано положительной динамики. По ряду признаков отмечалось ухудшение: более выраженными стали расстройства сна, психическая и физическая истощаемость, суицидальные тенденции, чувство вины. К концу 4-й недели терапии нонреспондеры, получавшие золофт, не отмечали улучшения в сфере социально-психического функционирования. Подавляющее число больных испытывали опасения и сомнения в возможности решения профессиональных, бытовых, семейных и других межличностных проблем.

Данные психометрических оценок в группе нонреспондеров приведены в табл. 5.

При изучении влияния коаксила и золофта на динамику тревожной депрессии было установлено, что оба препарата, являясь антидепрессантами, обнаруживают также выраженный анксиолитический эффект. Это соответствует результатам, приводимым в большинстве работ по исследованию тианептина [7, 8, 14, 23, 24, 27] и сертралина [6, 11, 13, 20, 22, 28].

Таким образом, по влиянию на основные симптомы депрессии в группах респондеров к концу 4-й недели терапии препараты принципиально не различались. Наряду с этим в их психотропном действии на 2-й неделе терапии имеются отличия. Так, коаксил обнаружил более выраженное влияние на астенические расстройства, нарушения сна, в особенности на ранние пробуждения, а золофт - на депрессивное настроение и заторможенность. Отмечались различия в действии препаратов на тревожный аффект на 2-й неделе терапии: влияние золофта было более быстрым и гармоничным и оказывало выраженное, в отличие от коаксила, воздействие на психическую и соматическую тревогу. При активном положительном влиянии на вегетативные и соматические тревожные расстройства отмечалось преобладающее влияние коаксила на соматические сенсорные и сексуальные нарушения, а золофта - на соматические мышечные и респираторные симптомы.

Принципиальные различия действия препаратов были отмечены в группах нонреспондеров. Слабо выраженная положительная динамика отмечалась к концу 2-й недели терапии в обеих группах. Однако к концу исследования в группе получавших коаксил отмеченные тенденции сохранялись, в то время как у нонреспондеров, получавших золофт, в отношении абсолютного большинства признаков дальнейшее улучшение отсутствовало или наблюдались признаки ухудшения.

Таким образом, структурно-динамический анализ изученной группы больных подтверждает правомерность выделения варианта тревожных депрессий, в структуре которых тревожные компоненты депрессивного аффекта преобладают над тоскливыми по выраженности и представленности и определяют структуру депрессии в целом. Сравнительное изучение влияния коаксила и золофта на динамику тревожной депрессии позволяет установить сопоставимость их терапевтической эффективности при наличии определенных особенностей динамики клинических показателей. Общая оценка эффективности изученных препаратов находит подтверждение в значительном числе наблюдений, в которых суммарные показатели выраженности депрессии к концу исследования снизились более чем на 50% (респондеры), под воздействием как коаксила - у 74% больных, так и золофта - у 77%.

Дифференцированный анализ действия коаксила и золофта позволил обнаруживить определенные различия в сроках и степени влияния на отдельные составляющие депрессивного состояния. Так, в действии коаксила, наряду с тимоаналептическим, выявляются в известной степени опережающие по срокам и степени влияния анксиолитический и антиастенический эффекты с элементами активирующего действия. На начальных этапах терапии это способствует полной редукции постсомнических расстройств, физической и психической истощаемости, суточных колебаний и появлению критической оценки состояния. Золофт отличается быстрым и гармоничным воздействием на основные проявления депрессивного синдрома, включая все компоненты депрессивной триады как тоскливого, так и тревожного типа с синхронным воздействием на психические и соматические элементы тревоги и значительной редукцией интеллектуальных нарушений. Относительно меньшая эффективность отмечена в отношении расстройств астенического круга. Сопоставление влияния коаксила и золофта на соматические составляющие тревожно-депрессивного состояния выявляют практически полное совпадение воздействия на сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные и вегетативные расстройства. Наряду с этим коаксил проявляет бо'льшую эффективность при сексуальных и сенсорных общесоматических нарушениях, а золофт - при респираторных и соматических мышечных симптомах.