Психиатрам хорошо известно, что определенная часть больных шизофренией после выписки из стационара перестают соблюдать рекомендованный им режим лечения. В настоящее время такое поведение пациентов рассматривается в аспекте нарушения комплаенса. Причины некомплаенса могут быть различными: недостаточная критичность больного к своему психическому состоянию, отсутствие понимания заболевания и необходимости лечения [11, 14], выраженность психических нарушений, особенно наличие психотических симптомов [19, 23], злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) [10, 17], отстраненность от лечения семьи больного [1, 7, 15, 24], развитие побочных явлений в процессе антипсихотической терапии [22] и др. Перечисленные обстоятельства рассматриваются как факторы риска развития некомплаентности больного, особенно в периоде перехода от стационарной к амбулаторной помощи. Влияние и роль каждого из перечисленных факторов изучены еще недостаточно. Ситуация осложняется еще и тем, что в отношении многих из них имеются противоречивые данные в зависимости от того, получены они были в так называемых поперечных или продольных, т.е. длительных (лонгитудинальных) исследованиях [4, 5, 8, 12, 18, 21, 24].

Цель настоящего исследования - уточнение факторов риска несоблюдения больными шизофренией режима фармакотерапии в течение 3 мес после выписки из стационара.

Исходная выборка состояла из 413 больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (по МКБ-10 рубрики F.20-29). Все они были последовательно выписаны из Ставропольской психиатрической больницы в 2006-2007 гг. В дальнейшем из исследования были исключены 25 (6,0%) больных с тяжелыми соматическими расстройствами, 54 (13,1%) живших вне зоны обслуживания больницы, 56 (13,6%) выписанных помимо воли врача, 26 (6,3%) не лечившихся по социальным причинам, 37 (8,9%) в связи с отказом участвовать в исследовании. Выбывшие из исследования не отличались по основным социо-демографическим показателям и показателям шкалы BPRS от оставшихся под наблюдением пациентов.

В работу вошли данные о 215 больных старше 18 лет, большинство из которых (93%) ранее госпитализировались более 3 раз, и часть из них (38%) злоупотребляли ПАВ.

В течение 3 дней до выписки пациенты были опрошены 6 врачами-рейтерами по структурированной анкете (ориентированной на выявление критики больных к заболеванию и их отношения к лечению); они же оценивали психическое состояние пациентов по короткой шкале оценки психического статуса - BPRS [16], изучали особенности фармакотерапии и выявляли проявления комплаенса в анамнезе (по истории болезни). При этом особое внимание обращали на наличие или отсутствие у больного критики к психическому расстройству, на что были направлены вопросы такого типа: «Есть ли у Вас психическое расстройство (какое) или проблемы со здоровьем?» Если давался положительный ответ, то за ним следовал следующий вопрос: «Насколько сложно (очень трудно, трудно, не трудно) Вам выявить симптомы болезни?» Кроме того врач учитывал побочные эффекты терапии в период за 3 мес до последней госпитализации и во время нее.

Терапевтический союз с пациентом (комплаентность) оценивался лечащим врачом по состоявшей из 6 пунктов шкале AES (Active Engagement Scale) [9] при выписке больного. Суммарная оценка менее 14 баллов указывала на хорошую комплаентность, 14-21 - на удовлетворительное сотрудничество и более 21 - на плохое.

Вовлеченность близких больному лиц в лечение оценивалось персоналом по их ответам на вопросы о частоте посещения пациентов в больнице, сотрудничестве с лечащим врачом и другим персоналом, участии в больничной психо-социальной работе.

Через 3 мес после выписки пациенты оценивались повторно. Но в этом периоде большое внимание обращалось на модели потребления больными психиатрической помощи и регулярность лечения нейролептиками. В соответствии с результатами обследования были выделены группы комплаентных и некомплаентных пациентов. К последним были отнесены больные, прекратившие лечение более чем на 1 нед за последний месяц. Эти группы сравнивались по клиническим и демографическим показателям, включая такие, которые могли отражать наличие или отсутствие перечисленных выше факторов риска развития некомплаентности.

Полученные количественные данные обрабатывались статистически с использованием теста Стьюдента для сравнения переменных, теста χ для категориальных переменных с определением степени статистической достоверности p<0,05. Множественная логистическая регрессия была использована для оценки силы связей между отдельными характеристиками пациентов (пол, возраст) и несоблюдением режима лечения. Результаты представлены отношением шансов (OR) и 95% доверительным интервалом (ДИ).

42 (19,8%) из 215 больных были определены некомплаентными и 173 (80,2%) комплаентными. Существенных различий в группах комплаентных и некомплаентных по основным социо-демографическим характеристикам и числу госпитализаций отмечено не было, что соответствует литературным данным [1]. Возраст некомплаентных и комплаентных больных был 35,8±9,8 и 36,9±9,4 года соответственно. Большинство пациентов в группе некомплаентных составляли мужчины - 25 (59,5%), а среди комплаентных их было 107 (61,8%). В группах некомплаентных и комплаентных пациентов соответственно: не закончили среднюю школу 21 (50,0%) и 74 (42,8%) человек, не женаты (не замужем) были 30 (70,0%) и 122 (72,0%), жили в семье 33 (81,0%) и 124 (84,0%); не менее 3 раз (как правило, добровольно) были госпитализированы 31 (76,3%) и 132 (73,8%) больных. Не соблюдающие режим лечения 34 (81,0%) пациента характеризовались некомплаентностью и за 3 мес до последней госпитализации, достоверно отличаясь по этому показателю от комплаентных больных - 52,6%. Вместе с тем выраженность психопатологической симптоматики по BPRS существенно не различалась (47,1±11,7 и 45,8±14,1 балла соответственно), в том числе и по таким проявлениям, как «идеи величия» (2,7 и 2,3 баллов) и «подозрительность» (2,9 и 2,4 балла). Но некомплаентные больные чаще злоупотребляли ПАВ. Более подробные сведения о некомплаентных и комплаентных больных приведены в табл.1. Эти данные свидетельствуют о том, что большинство пациентов не отрицали наличия психического заболевания, хотя лишь немногие в обеих группах осознавали, что больны шизофренией. Некомплаентные больные хуже распознавали симптомы болезни. Комплаентные же пациенты были более удовлетворены оказываемой им помощью, что уже отмечалось в литературе [18]. Лишь у половины (45,7%) некомплаентных больных терапевтический союз с медперсоналом можно было оценить как удовлетворительный. У них были более высокие баллы по подшкалам AES, чем у комплаентных пациентов: первые были менее оптимистичны в отношении перспектив лечения (3,2 и 2,7; p=0,044); меньше заинтересованы в нем (3,2 и 2,6; p=0,016); они не стремились понять и определить связанные с болезнью проблемы (2,5 и 3,1; p=0,03); взгляды на смысл лечения у них расходились с позицией врача в большей степени (2,6 и 2,0; p=0,025). Но некомплаентные и комплаентные больные были сходны в аспекте откровенности с врачом (2,4 и 2,3) и осознанного согласия на лечение (2,8 и 2,5 соответственно). Это говорит о том, что пассивное следование больничному лечению и откровенность больного не определяют внебольничного комплаенса. Дело в том, что взгляды на смысл лечения обычно различаются у пациентов и врачей. Если больные стремятся только к выписке, то врачи добиваются улучшения психического состояния, т.е. снижения выраженности соответствующей симптоматики. Это делает понятным почему залогом комплаенса является совпадение их позиций [2].

Почти все некомплаентные (97,5%) и комплаентные (96,5%) пациенты жили в семье на протяжении 3 мес до госпитализации. В равной степени часто пациентов обеих групп посещали в больнице близкие, которые общались с персоналом и иногда были вовлечены в психосоциальную терапию. Но члены семей некомплаентных больных чаще отказывались от активного соучастия в лечении.

За 3 мес до госпитализации у больных обеих групп была сходной частота побочных явлений.

После выписки большинство пациентов лечились нейролептиками. При этом отмечалась тенденция (p<0,09) к улучшению комплаенса при лечении атипичными средствами, но достоверной связи комплаенса с типом нейролептика или его формой исследователями не обнаружено [2, 6]. Депонированные формы нейролептиков после выписки были назначены лишь 10% всех пациентов, и лишь четверть некомплаентных больных продолжали лечение в течение 3 мес. Комплаентные больные лечились несколько меньшими дозами нейролептиков, чем некомплаентные (785,2±349,3 и 870,9±514,9 мг в сутки хлорпромазинового эквивалента соответственно, p=0,31). Это отчасти снижает риск дозозависимых побочных эффектов препаратов. В связи с этим следует согласиться с существующим в литературе мнением [1] - повышение доз нейролептиков у некомплаентных больных не решает проблему терапевтической комплаентности, тогда как психосоциальная работа на фоне оптимизированной фармакотерапии может исправить отношение пациента к лечению. Последствия лечения сравниваемых пациентов в течение 3 мес после выписки указаны в табл. 2.

Несоблюдение некомплаентными больными режима лечения повышало риск регоспитализации, у них часто нивелировался эффект больничного лечения и отмечалось повышение балльной оценки по шкале BPRS на 3,0±12,6; p=0,003. У комплаентных пациентов, напротив, углублялась ремиссия: снижались показатели BPRS на 4,0±12,7 баллов. У некомплаентных пациентов возрастал также риск аутоагрессивных и агрессивных поступков. Если большинство (более 70%) больных, прекративших по разным причинам лечение на 3-4 дня, продолжали лечение, то 80%, прекративших лечение на больший срок, не возобновили его и в дальнейшем, вплоть до рецидива (обострения) заболевания, что уже отмечалось и в литературе [25]. Полученные данные позволяют определить прогноз несоблюдения больными режима лечения.

Логистический регрессионный анализ выявил 3 переменные, независимо связанные с некомплаентностью выписанных пациентов: злоупотребление ПАВ, несоблюдение режима лечения в прошлом и отказ семьи от участия в лечении, увеличивающие относительный риск некомплаентности - 4,6 (95% ДИ 1,7-12,0), 4,1 (95% ДИ 1,3-12,2) и 3,4 (95% ДИ 1,1-10,3).

Сниженная способность больных к распознаванию симптомов заболевания и суммарные показатели AES с комплаенсом достоверно не связаны: 1,5 (95% ДИ 0,6-3,8) и 1,1 (95% ДИ 1,0-1,2). Однако худшие показатели подшкалы AES в отношении оптимизма, необходимой составляющей выздоровления, оказались с нонкомплаенсом существенно связанными (OR=1,5; 95% ДИ 1,1-2,0). Критика психоза не подлежит дихотомическому разделению [3], как и нонкомплаенс (обычно частичное несоблюдение режима фармакотерапии), поэтому улучшение понимания болезни напрямую не связано с улучшением комплаенса. Осознание неблагополучия также не определяет настрой больного на лечение, особенно если пациент не осознает связи возможности реализации актуальных жизненных целей с необходимостью приема лекарств. Любой клиницист знает, что существует группа «некритичных» больных, исправно (механически) принимающих лечение [2]. Если тяжесть психопатологической симптоматики не определяет прогноза комплаенса, то отдельные симптомы - депрессия или идеи отношения, влияя на адекватность оценки здоровья, способствуют пониманию риска и пользы лечения [2]. Каждый пятый из наблюдавшихся пациентов сообщил о пропуске лечения в течение 3 мес на 1 нед и более пероральных психотропных препаратов, что существенно повышало риск обострения (рецидива) симптомов психоза, последующих регоспитализаций, актов агрессии или самоповреждений. Злоупотребление ПАВ - наиболее сильный предиктор несоблюдения режима лечения, указывающий на важность создания специальных программ для больных с двойным диагнозом («микстов»).

Согласно данным литературы [13], несоблюдение режима лечения в прошлом - сильный предиктор его несоблюдения и в будущем. Если больничный персонал будет информирован о несоблюдении режима лечения до госпитализации, это может способствовать улучшению прогноза в отношении комплаенса. Важен также активный контроль за приемом больными лекарств и соответствующее обучение близких больного [1, 17, 20]. Особенно большое значение для создания комплаенса имеет психосоциальная работа с пациентами и их близкими в период госпитализации - обучение их выявлять ранние симптомы рецидива и действовать в кризисной ситуации. Такая работа, естественно, должна быть продолжена и после выписки пациента из больницы. Но прежде всего психосоциальная работа в целом должна быть направлена на формирование согласованной позиции («триалог») пациента и его близких с врачом, в том числе при выработке совместных решений относительно продолжения лечения [11]. Активно вовлеченные в больничное лечение пациенты, как правило, продолжают лечение и после выписки из стационара. Партнерство с пациентами и их семьями означает их право на участие в процессе лечения. Поэтому важно изменение парадигмы отношения к «потребителям помощи» самого клинициста.

Установленные в настоящем исследовании характеристики больных шизофренией из группы высокого риска по некомплаентности после выписки из больницы могут способствовать своевременному их включению в соответствующие программы по оказанию помощи с коррекцией лекарственного лечения (например, использование депонированных форм нейролептиков) и выполнение психосоциальных воздействий.

В заключение следует заметить, что в проведенном исследовании были задействованы преимущественно самоотчеты больных, и в нем не использовались данные отдаленного катамнеза в отношении соблюдения больными режима фармакотерапии и поведения членов их семей, что является определенным ограничением работы. Эти ограничения могут быть преодолены в процессе развития соответствующих исследований. В этом случае, по-видимому, увеличится доля некомплаентных больных, но одновременно должно расшириться число важных для больных прогностических предикторов некомплаентности.