Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Былим И.А.

Ставропольская краевая клиническая психиатрическая больница №1

Любов Е.Б.

Московский НИИ психиатрии;
психоневрологический диспансер №13, Москва

Прогноз соблюдения режима лекарственной терапии больными шизофренией после выписки из больницы

Авторы:

Былим И.А., Любов Е.Б.

Подробнее об авторах

Прочитано: 1541 раз


Как цитировать:

Былим И.А., Любов Е.Б. Прогноз соблюдения режима лекарственной терапии больными шизофренией после выписки из больницы. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2010;110(11‑2):73‑77.
Bylim IA, Liubov EB. Prediction of adherence of patients with schizophrenia to treatment regime after a discharge from a hospital. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2010;110(11‑2):73‑77. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Дис­кус­си­он­ные воп­ро­сы ди­аг­нос­ти­ки и те­оре­ти­чес­кие мо­де­ли ши­зоф­ре­нии в дет­ском воз­рас­те. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(7):17-24
Пси­хо­ло­ги­чес­кие кон­цеп­ции — конструкт кли­ни­чес­ких мо­де­лей ши­зоф­ре­нии. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(7):25-31
Фар­ма­ко­те­ра­пия ши­зоф­ре­нии: кли­ни­чес­кие и не­ко­то­рые воз­рас­тные ас­пек­ты. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(7):41-50
Кли­ни­чес­кая сис­те­ма­ти­ка хро­ни­чес­ких бре­до­вых пси­хо­зов при ши­зоф­ре­нии и па­то­ло­гии ши­зоф­ре­ни­чес­ко­го спек­тра. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(7):65-74
За­тяж­ные и хро­ни­чес­кие эн­до­ген­ные ма­ни­акаль­ные и ма­ни­акаль­но-бре­до­вые сос­то­яния (пси­хо­па­то­ло­гия, ти­по­ло­гия, ди­на­ми­ка, кли­ни­ка). Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(7):75-81
Зна­че­ние ком­пла­ен­са ро­ди­те­лей в ре­аби­ли­та­ции де­тей с гла­уко­мой в пос­ле­опе­ра­ци­он­ном пе­ри­оде. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2024;(4):12-16
Ме­ла­то­ни­нер­ги­чес­кий ан­ти­деп­рес­сант аго­ме­ла­тин: ауг­мен­та­ция ан­тип­си­хо­ти­ков в те­ра­пии пос­тши­зоф­ре­ни­чес­ких деп­рес­сий. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(8):5-12
Ме­та­бо­ли­чес­кий син­дром в кли­ни­чес­кой пси­хи­ат­ри­чес­кой прак­ти­ке. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(8):13-20
По­ли­мор­фные ва­ри­ан­ты в клас­те­ре ге­нов, ко­ди­ру­ющих ре­цеп­то­ры сле­до­вых ами­нов, и ког­ни­тив­ное фун­кци­они­ро­ва­ние у па­ци­ен­тов с расстройства­ми ши­зоф­ре­ни­чес­ко­го спек­тра и здо­ро­вых. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(9):122-128
Связь по­ка­за­те­лей вос­па­ле­ния с ус­та­лос­тью и го­тов­нос­тью при­ла­гать уси­лия у па­ци­ен­тов с кли­ни­чес­ким вы­со­ким рис­ком пси­хо­за. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(10):85-91

Психиатрам хорошо известно, что определенная часть больных шизофренией после выписки из стационара перестают соблюдать рекомендованный им режим лечения. В настоящее время такое поведение пациентов рассматривается в аспекте нарушения комплаенса. Причины некомплаенса могут быть различными: недостаточная критичность больного к своему психическому состоянию, отсутствие понимания заболевания и необходимости лечения [11, 14], выраженность психических нарушений, особенно наличие психотических симптомов [19, 23], злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) [10, 17], отстраненность от лечения семьи больного [1, 7, 15, 24], развитие побочных явлений в процессе антипсихотической терапии [22] и др. Перечисленные обстоятельства рассматриваются как факторы риска развития некомплаентности больного, особенно в периоде перехода от стационарной к амбулаторной помощи. Влияние и роль каждого из перечисленных факторов изучены еще недостаточно. Ситуация осложняется еще и тем, что в отношении многих из них имеются противоречивые данные в зависимости от того, получены они были в так называемых поперечных или продольных, т.е. длительных (лонгитудинальных) исследованиях [4, 5, 8, 12, 18, 21, 24].

Цель настоящего исследования - уточнение факторов риска несоблюдения больными шизофренией режима фармакотерапии в течение 3 мес после выписки из стационара.

Исходная выборка состояла из 413 больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (по МКБ-10 рубрики F.20-29). Все они были последовательно выписаны из Ставропольской психиатрической больницы в 2006-2007 гг. В дальнейшем из исследования были исключены 25 (6,0%) больных с тяжелыми соматическими расстройствами, 54 (13,1%) живших вне зоны обслуживания больницы, 56 (13,6%) выписанных помимо воли врача, 26 (6,3%) не лечившихся по социальным причинам, 37 (8,9%) в связи с отказом участвовать в исследовании. Выбывшие из исследования не отличались по основным социо-демографическим показателям и показателям шкалы BPRS от оставшихся под наблюдением пациентов.

В работу вошли данные о 215 больных старше 18 лет, большинство из которых (93%) ранее госпитализировались более 3 раз, и часть из них (38%) злоупотребляли ПАВ.

В течение 3 дней до выписки пациенты были опрошены 6 врачами-рейтерами по структурированной анкете (ориентированной на выявление критики больных к заболеванию и их отношения к лечению); они же оценивали психическое состояние пациентов по короткой шкале оценки психического статуса - BPRS [16], изучали особенности фармакотерапии и выявляли проявления комплаенса в анамнезе (по истории болезни). При этом особое внимание обращали на наличие или отсутствие у больного критики к психическому расстройству, на что были направлены вопросы такого типа: «Есть ли у Вас психическое расстройство (какое) или проблемы со здоровьем?» Если давался положительный ответ, то за ним следовал следующий вопрос: «Насколько сложно (очень трудно, трудно, не трудно) Вам выявить симптомы болезни?» Кроме того врач учитывал побочные эффекты терапии в период за 3 мес до последней госпитализации и во время нее.

Терапевтический союз с пациентом (комплаентность) оценивался лечащим врачом по состоявшей из 6 пунктов шкале AES (Active Engagement Scale) [9] при выписке больного. Суммарная оценка менее 14 баллов указывала на хорошую комплаентность, 14-21 - на удовлетворительное сотрудничество и более 21 - на плохое.

Вовлеченность близких больному лиц в лечение оценивалось персоналом по их ответам на вопросы о частоте посещения пациентов в больнице, сотрудничестве с лечащим врачом и другим персоналом, участии в больничной психо-социальной работе.

Через 3 мес после выписки пациенты оценивались повторно. Но в этом периоде большое внимание обращалось на модели потребления больными психиатрической помощи и регулярность лечения нейролептиками. В соответствии с результатами обследования были выделены группы комплаентных и некомплаентных пациентов. К последним были отнесены больные, прекратившие лечение более чем на 1 нед за последний месяц. Эти группы сравнивались по клиническим и демографическим показателям, включая такие, которые могли отражать наличие или отсутствие перечисленных выше факторов риска развития некомплаентности.

Полученные количественные данные обрабатывались статистически с использованием теста Стьюдента для сравнения переменных, теста χ для категориальных переменных с определением степени статистической достоверности p<0,05. Множественная логистическая регрессия была использована для оценки силы связей между отдельными характеристиками пациентов (пол, возраст) и несоблюдением режима лечения. Результаты представлены отношением шансов (OR) и 95% доверительным интервалом (ДИ).

42 (19,8%) из 215 больных были определены некомплаентными и 173 (80,2%) комплаентными. Существенных различий в группах комплаентных и некомплаентных по основным социо-демографическим характеристикам и числу госпитализаций отмечено не было, что соответствует литературным данным [1]. Возраст некомплаентных и комплаентных больных был 35,8±9,8 и 36,9±9,4 года соответственно. Большинство пациентов в группе некомплаентных составляли мужчины - 25 (59,5%), а среди комплаентных их было 107 (61,8%). В группах некомплаентных и комплаентных пациентов соответственно: не закончили среднюю школу 21 (50,0%) и 74 (42,8%) человек, не женаты (не замужем) были 30 (70,0%) и 122 (72,0%), жили в семье 33 (81,0%) и 124 (84,0%); не менее 3 раз (как правило, добровольно) были госпитализированы 31 (76,3%) и 132 (73,8%) больных. Не соблюдающие режим лечения 34 (81,0%) пациента характеризовались некомплаентностью и за 3 мес до последней госпитализации, достоверно отличаясь по этому показателю от комплаентных больных - 52,6%. Вместе с тем выраженность психопатологической симптоматики по BPRS существенно не различалась (47,1±11,7 и 45,8±14,1 балла соответственно), в том числе и по таким проявлениям, как «идеи величия» (2,7 и 2,3 баллов) и «подозрительность» (2,9 и 2,4 балла). Но некомплаентные больные чаще злоупотребляли ПАВ. Более подробные сведения о некомплаентных и комплаентных больных приведены в табл.1. Эти данные свидетельствуют о том, что большинство пациентов не отрицали наличия психического заболевания, хотя лишь немногие в обеих группах осознавали, что больны шизофренией. Некомплаентные больные хуже распознавали симптомы болезни. Комплаентные же пациенты были более удовлетворены оказываемой им помощью, что уже отмечалось в литературе [18]. Лишь у половины (45,7%) некомплаентных больных терапевтический союз с медперсоналом можно было оценить как удовлетворительный. У них были более высокие баллы по подшкалам AES, чем у комплаентных пациентов: первые были менее оптимистичны в отношении перспектив лечения (3,2 и 2,7; p=0,044); меньше заинтересованы в нем (3,2 и 2,6; p=0,016); они не стремились понять и определить связанные с болезнью проблемы (2,5 и 3,1; p=0,03); взгляды на смысл лечения у них расходились с позицией врача в большей степени (2,6 и 2,0; p=0,025). Но некомплаентные и комплаентные больные были сходны в аспекте откровенности с врачом (2,4 и 2,3) и осознанного согласия на лечение (2,8 и 2,5 соответственно). Это говорит о том, что пассивное следование больничному лечению и откровенность больного не определяют внебольничного комплаенса. Дело в том, что взгляды на смысл лечения обычно различаются у пациентов и врачей. Если больные стремятся только к выписке, то врачи добиваются улучшения психического состояния, т.е. снижения выраженности соответствующей симптоматики. Это делает понятным почему залогом комплаенса является совпадение их позиций [2].

Почти все некомплаентные (97,5%) и комплаентные (96,5%) пациенты жили в семье на протяжении 3 мес до госпитализации. В равной степени часто пациентов обеих групп посещали в больнице близкие, которые общались с персоналом и иногда были вовлечены в психосоциальную терапию. Но члены семей некомплаентных больных чаще отказывались от активного соучастия в лечении.

За 3 мес до госпитализации у больных обеих групп была сходной частота побочных явлений.

После выписки большинство пациентов лечились нейролептиками. При этом отмечалась тенденция (p<0,09) к улучшению комплаенса при лечении атипичными средствами, но достоверной связи комплаенса с типом нейролептика или его формой исследователями не обнаружено [2, 6]. Депонированные формы нейролептиков после выписки были назначены лишь 10% всех пациентов, и лишь четверть некомплаентных больных продолжали лечение в течение 3 мес. Комплаентные больные лечились несколько меньшими дозами нейролептиков, чем некомплаентные (785,2±349,3 и 870,9±514,9 мг в сутки хлорпромазинового эквивалента соответственно, p=0,31). Это отчасти снижает риск дозозависимых побочных эффектов препаратов. В связи с этим следует согласиться с существующим в литературе мнением [1] - повышение доз нейролептиков у некомплаентных больных не решает проблему терапевтической комплаентности, тогда как психосоциальная работа на фоне оптимизированной фармакотерапии может исправить отношение пациента к лечению. Последствия лечения сравниваемых пациентов в течение 3 мес после выписки указаны в табл. 2.

Несоблюдение некомплаентными больными режима лечения повышало риск регоспитализации, у них часто нивелировался эффект больничного лечения и отмечалось повышение балльной оценки по шкале BPRS на 3,0±12,6; p=0,003. У комплаентных пациентов, напротив, углублялась ремиссия: снижались показатели BPRS на 4,0±12,7 баллов. У некомплаентных пациентов возрастал также риск аутоагрессивных и агрессивных поступков. Если большинство (более 70%) больных, прекративших по разным причинам лечение на 3-4 дня, продолжали лечение, то 80%, прекративших лечение на больший срок, не возобновили его и в дальнейшем, вплоть до рецидива (обострения) заболевания, что уже отмечалось и в литературе [25]. Полученные данные позволяют определить прогноз несоблюдения больными режима лечения.

Логистический регрессионный анализ выявил 3 переменные, независимо связанные с некомплаентностью выписанных пациентов: злоупотребление ПАВ, несоблюдение режима лечения в прошлом и отказ семьи от участия в лечении, увеличивающие относительный риск некомплаентности - 4,6 (95% ДИ 1,7-12,0), 4,1 (95% ДИ 1,3-12,2) и 3,4 (95% ДИ 1,1-10,3).

Сниженная способность больных к распознаванию симптомов заболевания и суммарные показатели AES с комплаенсом достоверно не связаны: 1,5 (95% ДИ 0,6-3,8) и 1,1 (95% ДИ 1,0-1,2). Однако худшие показатели подшкалы AES в отношении оптимизма, необходимой составляющей выздоровления, оказались с нонкомплаенсом существенно связанными (OR=1,5; 95% ДИ 1,1-2,0). Критика психоза не подлежит дихотомическому разделению [3], как и нонкомплаенс (обычно частичное несоблюдение режима фармакотерапии), поэтому улучшение понимания болезни напрямую не связано с улучшением комплаенса. Осознание неблагополучия также не определяет настрой больного на лечение, особенно если пациент не осознает связи возможности реализации актуальных жизненных целей с необходимостью приема лекарств. Любой клиницист знает, что существует группа «некритичных» больных, исправно (механически) принимающих лечение [2]. Если тяжесть психопатологической симптоматики не определяет прогноза комплаенса, то отдельные симптомы - депрессия или идеи отношения, влияя на адекватность оценки здоровья, способствуют пониманию риска и пользы лечения [2]. Каждый пятый из наблюдавшихся пациентов сообщил о пропуске лечения в течение 3 мес на 1 нед и более пероральных психотропных препаратов, что существенно повышало риск обострения (рецидива) симптомов психоза, последующих регоспитализаций, актов агрессии или самоповреждений. Злоупотребление ПАВ - наиболее сильный предиктор несоблюдения режима лечения, указывающий на важность создания специальных программ для больных с двойным диагнозом («микстов»).

Согласно данным литературы [13], несоблюдение режима лечения в прошлом - сильный предиктор его несоблюдения и в будущем. Если больничный персонал будет информирован о несоблюдении режима лечения до госпитализации, это может способствовать улучшению прогноза в отношении комплаенса. Важен также активный контроль за приемом больными лекарств и соответствующее обучение близких больного [1, 17, 20]. Особенно большое значение для создания комплаенса имеет психосоциальная работа с пациентами и их близкими в период госпитализации - обучение их выявлять ранние симптомы рецидива и действовать в кризисной ситуации. Такая работа, естественно, должна быть продолжена и после выписки пациента из больницы. Но прежде всего психосоциальная работа в целом должна быть направлена на формирование согласованной позиции («триалог») пациента и его близких с врачом, в том числе при выработке совместных решений относительно продолжения лечения [11]. Активно вовлеченные в больничное лечение пациенты, как правило, продолжают лечение и после выписки из стационара. Партнерство с пациентами и их семьями означает их право на участие в процессе лечения. Поэтому важно изменение парадигмы отношения к «потребителям помощи» самого клинициста.

Установленные в настоящем исследовании характеристики больных шизофренией из группы высокого риска по некомплаентности после выписки из больницы могут способствовать своевременному их включению в соответствующие программы по оказанию помощи с коррекцией лекарственного лечения (например, использование депонированных форм нейролептиков) и выполнение психосоциальных воздействий.

В заключение следует заметить, что в проведенном исследовании были задействованы преимущественно самоотчеты больных, и в нем не использовались данные отдаленного катамнеза в отношении соблюдения больными режима фармакотерапии и поведения членов их семей, что является определенным ограничением работы. Эти ограничения могут быть преодолены в процессе развития соответствующих исследований. В этом случае, по-видимому, увеличится доля некомплаентных больных, но одновременно должно расшириться число важных для больных прогностических предикторов некомплаентности.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.