Дифференцированный подход к когнитивной реабилитации пациентов, перенесших инсульт

Актуальность настоящего исследования обусловлена широкой распространенностью постинсультных когнитивных нарушений, диагностируемых у большинства пациентов уже в первые месяцы после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), носящих разнообразный характер и затрагивающих различные психические функции: речь, внимание, память, праксис, гнозис, мыслительные процессы. Существуют сведения о том, что до 83% пациентов, перенесших инсульт, имеют нарушения, по крайней мере, в одной когнитивной области, тогда как 50% — в нескольких, а через 3 мес после инсульта при удовлетворительном результате лечения в 71% случаев у пациентов сохраняются нарушения памяти, зрительно-конструктивных или исполнительных функций [1]. Даже у лиц с нетяжелым инсультом частота возникающих когнитивных нарушений достаточно высока и составляет 47,3% по данным авторов, изучавших когорту пациентов без доинсультной деменции через 3 мес после впервые перенесенного малого инсульта [2]. При этом распространенность самого тяжелого вида когнитивных нарушений — постинсультной деменции — составляет 7—40% в зависимости от возраста пациента и тяжести перенесенного инсульта [3]. Параллельно с этим следует принимать во внимание наличие не всегда ярко выраженного когнитивного дефицита у лиц, в клинической картине постинсультных нарушений которых преобладают двигательные расстройства: речь идет об известном феномене диашиза, при котором повреждение того или иного уровня центральной нервной системы вызывает нарушения в отделах, с которыми первичный поврежденный участок головного мозга связан системой проводящих путей [4].

Известно, что постинсультные когнитивные нарушения существенно снижают качество жизни пациентов, вносят значительный вклад в инвалидизацию и препятствуют полноценному восстановлению других утраченных вследствие церебральной катастрофы функций [5]. В связи с вышеизложенным развитие исследований по созданию и внедрению в практику научно обоснованных программ когнитивного тренинга для пациентов после инсульта становится особенно актуальным.

В соответствии с современными представлениями о реабилитации под когнитивной тренировкой понимается систематическое распределенное во времени решение заданий, активирующих отдельные высшие психические функции, с целью устойчивого улучшения их функционирования [6]. Программы когнитивной тренировки могут быть успешными, приводя не только к кратковременному, но и к долговременному улучшению тренируемых функций, а также к переносу положительного эффекта на другие когнитивные функции [7]. Доказанная клиническая эффективность персонализации (индивидуальный подход к каждому пациенту), предикции (создание вероятностного прогноза здоровья), превентивности (предотвращение появления заболеваний), партисипативности (мотивированное участие пациента)» [8] применительно к нейрокогнитивной реабилитации означает прежде всего необходимость дифференцированного подхода к составлению программы когнитивной тренировки с учетом как личностных особенностей пациента, так и конкретных точек приложения психокоррекционных усилий, специфике когнитивного дефицита. Клинические наблюдения свидетельствуют о серьезной вариабельности нарушений ряда высших психических функций у пациентов, перенесших ОНМК, при этом типологизация упомянутых нарушений, опираясь на которую можно было бы определить порядок индивидуализации программы когнитивной реабилитации, в настоящий момент в литературе отсутствует.

Цель исследования — типологизация когнитивных нарушений для разработки дифференцированного подхода к когнитивной реабилитации у пациентов, перенесших инсульт.

В исследование было включено 45 пациентов, находившихся на стационарном этапе медицинской реабилитации в Филиале №3 ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины им. С.И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения города Москвы» с двигательными нарушениями в виде гемипареза, возникшими в результате перенесенного ОНМК, ишемического инсульта (ИИ) (коды диагнозов по МКБ-10: I63.4, I63.5, I63.8). Были обследованы 26 (57,8%) женщин, 19 (42,2%) мужчин в возрасте 63,0±8,0 года.

В качестве критериев включения были обозначены наличие подтвержденного ИИ (по данным нейровизуализационного исследования компьютерная/магнитно-резонансная томография головного мозга) в остром, раннем и позднем (до 1 года) восстановительном периоде; возраст от 18 до 80 лет; наличие показаний для консультации медицинского психолога, согласно имеющемуся в учреждении алгоритму; доступность продуктивному речевому контакту; добровольность участия; наличие информированного согласия; соответствие степени выраженности расстройств 1—4-му классу нарушений структур, функций, активности и участия по «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ).

Критериями невключения пациентов в исследование являлись: наличие признаков судорожной готовности в постинсультном периоде; повторный инсульт; наличие продуктивной психопатологической симптоматики, определяющей необходимость консультации психиатра; отсутствие информированного согласия.

Критериями исключения пациентов в ходе исследования являлись: отказ пациента от работы с медицинским психологом; ухудшение психического состояния, требующее консультации психиатра/психотерапевта.

Исследование состояния когнитивных функций проводилось медицинским психологом с помощью методики «Краткое нейропсихологическое обследование когнитивной сферы (КНОКС)». Этот тест представляет собой русскоязычную версию экспресс-методики Brief Neuropsychological Cognitive Examination (BNCE), адаптированную И.М. Тонконогим [9]. Методика состоит из двух частей и предназначена для оценки основных когнитивных функций: память, гнозис, праксис, речь, ориентация, внимание, регуляторные функции. Вывод о состоянии когнитивных функций делается на основании суммарного балла, полученного по результатам выполнения теста: 28—30 баллов — нет нарушений; 22—27 баллов — легкая степень; 10—21 балл — средняя степень; 0—9 баллов — тяжелая степень. Время проведения методики занимает 30 минут.

Кроме того, в протокол исследования заносилась экспертная оценка состояния нейродинамических процессов врачом-неврологом в рамках соответствующего определителя МКФ: «психомоторный контроль» (b1470) — умственные функции, которые регулируют моторный и психический компоненты поведения, т.е. скорость или время ответа. Минимально возможный балл оценки домена — «0» (нет проблем), максимально возможный — «4» (абсолютные проблемы).

Для исследования вариативности нарушений когнитивных функций у пациентов обследованной выборки, по данным методики КНОКС, был применен иерархический кластерный анализ по методу полной связи, в качестве меры близости объектов использовался квадрат Евклидова расстояния. Найденное решение содержало 4 кластера численностью 6, 6, 23 и 10 человек. Дендрограмма результатов представлена на рис. 1.

Рис. 1. Вариативность когнитивных нарушений по данным КНОКС, n=45.

Анализ значимости различий в уровне выраженности количественного признака в независимых группах по H-критерию Краскела—Уоллиса позволил обнаружить статистически достоверные отличия между выявленными кластерами по следующим параметрам и субшкалам методики КНОКС: психомоторный контроль по МКФ, «понимание», «конструктивный праксис», «набор последовательностей», «незавершенные изображения», «внимание», «рабочая память». Результаты представлены в табл. 1.

Таблица 1. Сопоставительный анализ состояния когнитивных функций в кластерах по данным методики КНОКС, по H-критерию Краскела—Уоллиса

Дальнейшее попарное сравнение кластеров с использованием U-критерия Манна—Уитни выявило, что 1-й кластер статистически достоверно (p≤0,05) отличался по всем выявленным параметрам от 2, 3 и 4-го кластеров: у пациентов, вошедших в 1-й кластер, выявлен низкий уровень психомоторного контроля (нейродинамические нарушения, астения, истощаемость), снижены исполнительские функции, способность к аналитико-синтетической деятельности, существенно нарушены внимание и рабочая память.

Сопоставление 2-го кластера с 3-м и 4-м по критерию Манна—Уитни выявило, что 2-й кластер характеризовался достоверно (p≤0,05) более низкими показателями по выполнению графических тестовых заданий на конструктивный праксис (p=0,01) и воспроизведение набора последовательностей (p=0,001).

3-й кластер был наиболее близок к 4-му, достоверно отличаясь от него по характеристикам рабочей памяти (p=0,02), внимания (p=0,02) и более высокими показателями выполнения тестового задания «незавершенные изображения», отражающего состояние зрительно-предметного гнозиса.

Для проведения дальнейшего сопоставительного анализа выявленных различий и построения графической иллюстрации полученных результатов была проведена процедура нормализации полученных данных относительно 100-балльной шкалы с учетом максимально возможного балльного результата по каждому изучаемому параметру. Результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2. Нормализация средних значений изучаемых параметров в кластерах испытуемых

Графическая иллюстрация результата сопоставительного анализа состояния когнитивных функций в выделенных кластерах с учетом процентной нормализации представлена на рис. 2.

Рис. 2. Состояние когнитивных функций в выделенных кластерах.

Нежелательные явления. Нежелательные явления во время проведения исследования отсутствовали.

В результате проведенного нейропсихологического исследования было показано наличие 4 групп пациентов, 3 из которых отличались достоверно значимым дефицитом когнитивных функций, выражающимся для 1-й группы в снижении показателей уровня психомоторного контроля (нейродинамические нарушения, астения, истощаемость), исполнительских функций, способности к аналитико-синтетической деятельности, внимания и рабочей памяти; для 2-й группы — снижением способности к выполнению графических тестовых заданий на конструктивный праксис и воспроизведение набора последовательностей; для 4-й группы — снижением показателей выполнения тестового задания «незавершенные изображения», отражающего состояние зрительно-предметного гнозиса; у лиц, составивших 3-ю группу, состояние когнитивных функций оценивалось как удовлетворительное. Полученные данные согласуются с системным анализом, отмечающим неоднородность постинсультных когнитивных нарушений, являющихся как результатом непосредственной мозговой катастрофы, так и церебральной недостаточности, характерной для пациентов с хронической сосудистой патологией [10].

Принимая во внимание отсутствие существенного когнитивного дефицита в 3-й группе, можно предположить, что составляющие ее пациенты будут в большей степени нуждаться в реабилитационных мероприятиях, направленных преимущественно на восстановление двигательных функций.

Для пациентов 1-й группы истощение энергетического потенциала и общая низкая активность в отношении выполнения заданий может свидетельствовать о необходимости включения в реабилитационный процесс средств нейрометаболической коррекции (фармакологические препараты, гипербарическая оксигенация) [11, 12], а также методов полимодальной стимуляции (звук, цвет, запахи и т.д.) [13—15].

Для пациентов 2-й и 4-й групп приоритетным направлением реабилитации должно стать интегративное восстановление высших психических функций с учетом выявленной специфики когнитивного дефицита.

Выявленные структурные различия в группах предполагают дифференцированное формирование индивидуальных программ когнитивной реабилитации пациентов, перенесших инсульт. Безусловно, учитывая накопленную к настоящему времени информацию о параллельном течении двигательных и когнитивных нарушений у данной категории пациентов [16], речь может идти об определении приоритетов, но не об абсолютизации того или иного направления. Пациенты, вошедшие во 2-ю и 4-ю группы, помимо когнитивного тренинга, направленного на восстановление высших психических функций, должны также при необходимости получать двигательную реабилитацию, в том числе с двойными задачами: двигательно-когнитивными и когнитивно-двигательными [17].

К ограничениям исследования относится малый объем специфической выборки, не позволяющий экстраполировать полученные результаты на общую популяцию больных, перенесших инсульт.

Настоящее исследование представляет собой попытку типологизации когнитивных нарушений у пациентов, перенесших инсульт, с целью формирования дифференцированных программ когнитивной реабилитации. При исследовании состояния когнитивных функций с помощью методики «Краткое нейропсихологическое обследование когнитивной сферы (КНОКС)» были верифицированы 4 группы пациентов, различающихся по структуре постинсультных осложнений и обозначены направления восстановительной работы для каждой из них.

Перспективой дальнейших исследований является совершенствование исследовательских и реабилитационных программ для изучаемой когорты пациентов.

Работа проводилась при бюджетном финансировании в рамках научно-практических разработок по теме: «Совершенствование методов медицинской реабилитации для восстановления или замещения нарушенных функций у пациентов с заболеваниями центральной, периферической нервной системы, заболеваниями и травмами опорно-двигательного аппарата» и было организовано в соответствии с «ГОСТ Р 52379—2005. Национальный стандарт Российской Федерации. Надлежащая клиническая практика» (утв. Приказом Ростехрегулирования от 27.09.2005 № 232-ст) — протокол Локального этического комитета при ГАУЗ «МНПЦ МРВСМ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ» №3 от 15.05.2023.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Котельникова А.А., Кукшина А.А.; сбор материала — Котельникова А.А.; обзор литературы — Кукшина А.А.; анализ данных — Котельникова А.А., Кукшина А.А., Турова Е.А.; написание текста — Котельникова А.А., Кукшина А.А.; редактирование — Турова Е.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.