Введение

Дегенеративные заболевания позвоночника остаются серьезной проблемой здравоохранения [1—5]. Хроническая боль в пояснице является ведущей причиной боли и инвалидности во всем мире [6]. Дегенеративный хронический болевой синдром в пояснице (chronic low back pain, cLBP, ранее известный как неспецифический cLBP) характеризуется различными комбинациями дегенеративных изменений в одном или нескольких дисках, фасеточных суставах и/или связках с региональными и/или глобальными изменениями биомеханики позвоночника [7]. По количеству дней нетрудоспособности, а также стойкой утраты трудоспособности пациенты с этой патологией занимают ведущее место среди неврологических больных, что также объясняет высокие экономические издержки в обществе [6—9]. Патология позвоночника часто ставит под удар здоровье и профессиональную карьеру спортсменов высокого уровня [10—12].

Среди патогенетических элементов развития дегенеративных процессов в структурах позвоночника выделяют такие аспекты, как инволютивные изменения [13—16], нарушения иннервации и метаболизма концевых пластин позвонков и межпозвонкового диска [6, 17], статодинамические нагрузки [11, 12, 18], окислительный стресс [19], нарушения функций макрофагов на фоне незначительной регенеративной способности межпозвонкового диска [4], аутоиммунные расстройства [20], тетеринг-синдром [21]. Патофизиология дегенеративной миелопатии включает хроническую ишемию, демиелинизацию и апоптоз нейронов [22].

Реабилитация играет ключевую роль в восстановлении позвоночника [9]. Терапия первой линии включает физиотерапию и физические упражнения, мануальную терапию, а также психологическое наблюдение и обезболивающие препараты [23—29]. Важное место в терапии хронических болевых синдромов в спине занимает санаторно-курортное лечение [30]. Систематический обзор литературы (поиск в MedLine, Кохрейновской библиотеке, базе данных общественного здравоохранения Франции Banque de Données en Santé Publique, Science Direct и Национальном информационно-координационном центре) по определению роли хирургического вмешательства в лечении хронической боли в пояснице позволил дать следующие рекомендации: консервативное лечение должно проводиться в течение как минимум 1 года, прежде чем рассматривать возможность хирургического вмешательства у пациентов с хронической болью в нижней части спины (ХБНС) вследствие дегенеративного заболевания [7]. Хирургические методы, доступные для лечения ХБНС, включают спондилодез, замену межпозвонкового диска, динамическую стабилизацию и задние межостистые устройства [7]. В ряде случаев хирургическое вмешательство у пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника может стать началом серии дополнительных операций на позвоночнике при других его заболеваниях [31, 32].

Во многих публикациях подчеркивается важность реабилитации при люмбальной хирургии (предоперационная и послеоперационная реабилитация) [33—39]. Был проведен обзор 60 публикаций, задачами которого являлись определение ценности реабилитации до и после вмешательств (дискэктомии, спондилодеза и протезирования диска), времени и типа реабилитации, пользы от наблюдения и инструментальной реабилитации, ценности обучения пациентов и дополнительных вмешательств. Авторы указали, что решение поставленных вопросов будет важным шагом вперед в улучшении согласованности между медицинскими работниками [40].

Цель исследования — оценка эффективности применения физиотерапии у больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника с позиций доказательной медицины по данным наукометрического анализа литературы.

Материал и методы

Проведены анализ источников научно-технической литературы, в том числе рандомизированных клинических исследований (РКИ), изучение материалов метаанализов и систематических обзоров (глубина поиска 20 лет) по вопросам оценки эффективности применения физиотерапевтических методов в реабилитации больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Рассматривали статьи российских журналов, индексируемых в РИНЦ, а также зарегистрированных в Science Index, зарубежных журналов на платформах eLIBRARY.RU, PubMed, ResearchGate. Целенаправленный поиск осуществляли по ключевым словам в указанных объектах исследования.

Результаты

Результаты РКИ подтверждают полезность переменных низкочастотных импульсных электромагнитных полей (ИЭМП) в лечении поясничных болей. В плацебо-контролируемом исследовании лечебных эффектов ИЭМП при лечении пациентов (n=40) с дискогенной поясничной радикулопатией выявлено значительное уменьшение гипестезии, гиперрефлексии, улучшение результатов при пробе с поднятием прямой ноги. Более того, показаны достоверные различия между основной и контрольной группами по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и модифицированной оценке OSW (опросник Освестри) после терапии (p=0,024 и p<0,001 соответственно) [41]. Другие существенные различия наблюдались между обеими группами в отношении латентности и амплитуды соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) оцениваемых дерматомов на правой стороне (p=0,022 и p=0,001 соответственно), а также латентности и амплитуды левой стороны (p=0,016 и p=0,002 соответственно) [41]. Аналогичные результаты получены в другом РКИ (применение импульсных магнитных полей снижало интенсивность боли и улучшало функциональность при болях в пояснице) [42]. Показатель инвалидности значительно улучшился: 6,7±1,7 SD на исходном уровне; 4,8±1,2 SD сразу после лечения; 4,4±1,1 SD в 1-ю неделю и 4,5±1,2 SD через 4 нед после терапии (p<0,05; 28±30 SD) [42].

Результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования по оценке эффективности импульсной электромагнитной терапии при ХБНС (36 больных) показали, что переменные магнитные поля (PEMT) приводят к значительному уменьшению боли на протяжении всего периода наблюдения по сравнению с исходными значениями (процентное изменение оценки Numerical Rating Scale, NRS, по сравнению с исходным уровнем, было значительно больше в группе PEMT, чем в группе плацебо, во всех трех измеренных временных точках). Средний пересмотренный процент инвалидности Освестри через 4 нед значительно улучшился по сравнению с исходным значением в группе PEMT, тогда как в группе плацебо существенных различий не было. Импульсная электромагнитная терапия уменьшила боль и снизила инвалидность (снижение показателя инвалидности с 6,7 до 4,5 балла через 4 нед после лечения; p<0,05), что подтверждает потенциальную пользу терапевтического инструмента при консервативном лечении ХБНС [43].

Импульсное магнитное поле (интенсивность 60 мТл, частота 50 Гц, время воздействия 30 мин) применяли у 68 пациентов с болью в пояснице. Авторы зафиксировали купирование поясничных болей (среднее значение оценки по ВАШ в группе пациентов с болью в пояснице снизилось с 6,56 до 4,54 балла) со значительным снижением — на 30,8%. Авторы сочли импульсное магнитное поле эффективным вариантом физиотерапии при лечении болей в пояснице [44].

По данным проспективного рандомизированного простого слепого и плацебо-контролируемого клинического исследования по оценке влияния отдельных магнитных полей на терапевтический эффект у пациентов с поясничной дископатией (177 пациентов), применение магнитотерапии (10 мТл, 50 Гц, 20 мин) значительно уменьшает болевые симптомы (на 31%, или с 6,56 до 4,54 балла по ВАШ) и приводит к улучшению функциональных возможностей — наиболее эффективный клинический эффект отмечен в отношении уменьшения боли (p<0,05), улучшения объема движений (p<0,05) и функциональной способности позвоночника (p<0,05) [45].

Другое проспективное рандомизированное слепое контролируемое исследование (наблюдали 50 пациентов) продемонстрировало, что добавление ИЭМП к обычному протоколу физиотерапии дает более выраженное клиническое улучшение в отношении боли, функциональной нетрудоспособности и объема движений поясничного отдела позвоночника у пациентов с неспецифической болью в пояснице [46]. Выявлены значительные межгрупповые различия в оценке боли (средняя разница — РС 1,52; 95% ДИ от –0,34 до 3,35), функциональной недостаточности (РС 8,14; 95% ДИ 6,5—9,96), диапазоне движений при сгибании в поясничном отделе (MD –1,27; 95% ДИ от –1,09 до –1,45), объеме разгибания поясничного отдела позвоночника (MD –1,1; 95% ДИ от –0,97 до –1,23), объеме движений поясничного сгибания вправо (MD 8,2; 95% ДИ от 6,56 до 9,84) и объеме движений в поясничном отделе влево (MD 10,4; 95% ДИ от 8,81 до 11,99) в пользу экспериментальной группы [46].

В систематическом обзоре был проведен комплексный поиск в базах данных PubMed, Scopus, Cochrane Library и PEDro для оценки эффективности ИЭМП в уменьшении боли и клинической симптоматики у пациентов с патологическими состояниями поясницы (210 участников) [47]. В результате 6 исследований были включены в качественный анализ, а 5 — в количественный, средняя оценка методологического качества включенных исследований составила 6,8±1,9 балла из 10 возможных по шкале PEDro, уровень доказательности был 1b во всех исследованиях. Результаты исследования показали неоднородность протоколов вмешательства. Тем не менее величина эффекта указывала на четкую тенденцию к снижению интенсивности боли в пользу групп ИЭМП, достигая минимальной клинически значимой разницы [47].

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование было проведено с участием 546 пациентов с острой болью в пояснице. В группе A (182 пациента) применяли лечение нимесулидом 200 мг/сут и низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ), в группе B (182 пациента) — только нимесулидом, в группе C (182 пациента) — нимесулидом и плацебо-лазеротерапией. Наилучшие результаты были получены в группе A по сравнению с группами B (p<0,0005) и C (p<0,0005) [48].

Выявлена терапевтическая стойкость аналгезирующего эффекта НИЛИ при болях в пояснице [49]. Наблюдали 58 пациентов с болями в пояснице в течение 12 мес после курсового лечения НИЛИ, средняя оценка по ВАШ через 2 мес после лечения составила 32,6 балла и снизилась до 26,9 балла через 12 мес после лечения (p<0,0001) [49].

Наблюдения за больными (n=60) после дискэктомии (боль и инвалидность измеряли и сравнивали через 0, 6 и 12 нед после операции) показали, что лазерная терапия в сочетании с физическими упражнениями может быть эффективна для уменьшения хронических болей в спине, включая обезболивание и снижение трудоспособности пациентов [50].

У 58 пациентов была проведена оценка боли и AROM (переднее сгибание, разгибание, правое и левое боковое сгибание поясничного отдела позвоночника) на исходном уровне и в конце вмешательства. Экспериментальная группа (32 пациента) получала НИЛИ и физические упражнения, контрольная (26 пациентов) — тепловую терапию и физические упражнения. Данные были проанализированы — проведено сравнение значений показателей (исходный уровень и конец вмешательства) между двумя группами с использованием двустороннего повторного измерения MANOVA (Multivariate Analysis of Variance) со значимым на 5% уровнем с 95% ДИ. Выявлено значительное улучшение (p≤005) по всем переменным в обеих группах, а в экспериментальной группе наряду с регрессом боли отмечено статистически значимое улучшение функции позвоночника по сравнению с контрольной группой [51].

Метаанализ РКИ (было отобрано 15 исследований с участием 1039 пациентов) выявил, что при использовании лазеротерапии, в том числе в сочетании с другими методами лечения, можно достичь полезного уменьшения боли на срок до 3 мес при неспецифической ХБНС, снижения показателя инвалидности со средним уровнем доказательности (уменьшение боли до WMD (средневзвешенные значения) –1,40 см (95% ДИ от –1,91 до –0,88 см) в пользу лазеротерапии (при исходной боли продолжительностью менее 30 мес) при отсутствии побочных эффектов. Более того, авторы сообщили о снижении показателя инвалидности в краткосрочный период со средним уровнем доказательности [52].

Кроме того, были проведены систематический обзор и метаанализ 7 РКИ (1 тройное слепое, 4 двойных слепых, 1 простое слепое, 1 без упоминания ослепления исследования, всего 394 пациента) по оценке эффективности НИЛИ при неспецифической ХБНС. На основании 5 исследований WMD, показатели по ВАШ после лечения были значительно ниже в группе НИЛИ по сравнению с плацебо (WMD = –13,57; 95% ДИ от –17,42 до –9,72; I(2)=0%). Авторы сделали вывод о том, что низкоинтенсивная лазеротерапия является эффективным методом облегчения боли. Не было выявлено значительного эффекта лечения в отношении показателей инвалидности и диапазона движений позвоночника [53].

В метаанализе и систематическом обзоре 18 исследований, позволивших провести 21 прямое сравнение (всего 1462 участника), были представлены доказательства, свидетельствующие о том, что НИЛИ является эффективным методом лечения для купирования боли у взрослых пациентов с нарушениями опорно-двигательного аппарата (средняя разница в боли между НИЛИ и контрольными группами составила –0,85 при 95% ДИ от –1,22 до –0,48) [54].

По данным Кохрейновского метаанализа 7 разнородных РКИ, 4 исследования (наблюдались 224 больных) продемонстрировали статистически значимое облегчение боли при НИЛИ по сравнению с плацебо-терапией при подострой и хронической боли в спине при краткосрочном и среднесрочном (до 6 мес) наблюдениях. В 3 исследованиях (102 пациента) сообщалось, что НИЛИ в сочетании с физическими упражнениями не обладает большей эффективностью в сравнении с физическими упражнениями с имитацией или без нее в краткосрочной перспективе для уменьшения боли или инвалидности [55].

Обсуждение

Таким образом, результаты РКИ показали статистически значимое уменьшение болей по ВАШ и опроснику Освестри под влиянием магнитотерапии (p=0,024 и p<0,001 соответственно) при дегенеративных заболеваниях позвоночника [41], в том числе значительное (на 31%) [45] снижение показателя инвалидности (p<0,05) через 4 нед после лечения [42, 43]. Наряду с купированием болевого синдрома, магнитные поля приводят к улучшению функциональных возможностей позвоночника: увеличению объема движений (p<0,05) и функциональной способности позвоночника (p<0,05) [45, 46]. Проведенный систематический обзор РКИ также показал, что импульсное магнитное поле способно уменьшить интенсивность боли и улучшить функциональные возможности у людей с болями в пояснице [47].

Также был выявлен выраженный аналгезирующий эффект низкоинтенсивной лазеротерапии при острых болях в пояснице [48], при этом купирование поясничных болей было стойким (p<0,0001) [49]. Доказано также, что лазеротерапия в сочетании с физическими упражнениями обладает обезболивающим эффектом при хронических болях в пояснице, повышает функциональную активность позвоночника (p<0,05), а также снижает временную нетрудоспособность (при сравнении групп на 12-й неделе, значения боли p=0,02 и показатель инвалидности p=0,03) [50, 51]. Метаанализ 15 исследований выявил, что использование лазеротерапии при неспецифической ХБНС приводит к уменьшению боли на срок до 3 мес при отсутствии побочных эффектов, снижению инвалидности со средним уровнем доказательности [52]. Систематический обзор и метаанализ 7 РКИ показали, что низкоинтенсивная лазеротерапия является эффективным методом облегчения боли при дегенеративных заболеваниях позвоночника [53]. В метаанализе и систематическом обзоре 18 исследований представлены доказательства того, что низкоинтенсивная лазеротерапия является эффективным методом лечения для уменьшения боли у взрослых пациентов с нарушениями опорно-двигательного аппарата [54]. Кохрейновский метаанализ продемонстрировал статистически значимое уменьшение подострой и хронической боли в пояснице под влиянием лазеротерапии по сравнению с плацебо-терапией при краткосрочном и среднесрочном (до 6 мес) наблюдениях [55].

Заключение

Результаты проведенного анализа позволяют рекомендовать применение физиотерапии (магнитотерапии и низкоинтенсивной лазеротерапии) у пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника (код по МКБ-10: M54.5 Боль внизу спины, M51.1 Поражения межпозвонковых дисков поясничного и других отделов с радикулопатией) (уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 3). Рекомендация основана на результатах 10 РКИ (1111 пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника), 3 метаанализов, 1 системного обзора и 1 Кохрейновского обзора (3431 пациент).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.