Пререабилитация онкологических пациентов перед обширным хирургическим вмешательством в брюшной и грудной полостях: обзор литературы

Ежегодно во всем мире проводят 310 млн обширных хирургических вмешательств. В результате оперативного лечения 4% пациентов умирают, до 15% — сталкиваются с серьезными послеоперационными осложнениями [1], от 5 до 15% — повторно госпитализируются в течение 30 сут. Ежегодная глобальная смертность, составляющая около 8 млн послеоперационных случаев, ставит обширные хирургические вмешательства в число основных причин смерти, наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями, инсультом, раком и травмами [1, 2].

Наибольшего внимания заслуживает сочетание онкологического характера заболевания и необходимости хирургического лечения, так как в этом случае врачи имеют дело с «идеальным штормом», когда хирургический стресс может повлиять на общее состояние пациента и течение опухолевого процесса [3].

Злокачественные новообразования являются ведущей причиной смертности во всем мире, на их долю в 2020 г. пришлось почти 10 млн смертей, или почти каждый 6-й смертельный случай [4]. Существенный вклад в печальную статистику вносят опухоли внутренних органов. Рак легкого является вторым наиболее часто диагностируемым видом злокачественного новообразования и основной причиной смертности от рака в 2020 г., на его долю приходился примерно 1 из 10 (11,4%) диагностированных случаев рака и 1 из 5 (18,0%) случаев смерти [5]. В России на долю рака легкого приходится 9,9% от всех впервые диагностированных случаев злокачественных новообразований. В общей структуре онкологической заболеваемости рак легкого занимает 3-е место [6]. В порядке заболеваемости 5 основными видами злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта являются опухоли ободочной и прямой кишки, желудка, печени, пищевода и поджелудочной железы. На их долю приходилось более 25% общей онкологической заболеваемости в мире, а общая связанная с этим смертность составляла 35%, т.е. 5 млн случаев и 3,5 млн смертей во всем мире в 2020 г. [7].

Радикальная хирургия является основным методом лечения пациентов с распространенным первичным или рецидивирующим раком с локализацией в грудной или брюшной полости, однако частота послеоперационных осложнений исключительно высока [8]. Обширные операции на грудной и брюшной полостях сопровождаются такими нежелательными последствиями, как кровопотеря, кислородное голодание, воспаление, нарушение свертываемости крови, эмоциональные потрясения, интоксикация, последствия наркоза, что у ослабленных онкологических пациентов может существенно снизить функциональные резервы организма, ухудшить качество жизни и привести к послеоперационным осложнениям, опасным для жизни [3, 9]. Например, послеоперационные легочные осложнения, которые возникают у 18—60% пациентов после обширной абдоминальной операции, приводят к снижению 30-дневной выживаемости пациентов на 69% [10]. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что повышение общей физической подготовки пациентов в предоперационном периоде может улучшить послеоперационное восстановление [8].

Пререабилитация (prehabilitation) — реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического/химиотерапии/лучевой терапии) — является одним из наиболее перспективных направлений в онкологии. Увеличивается количество исследований, доказывающих, что мультимодальные реабилитационные программы, проводимые до лечения онкологических заболеваний, приводят к лучшим функциональным результатам и улучшают результаты хирургических вмешательств [9, 11].

Созданы протоколы так называемого ускоренного восстановления после операции (Enhanced recovery after surgery, ERAS) для пациентов после вмешательств на легких, печени, поджелудочной железе, пищеводе и желудке, а также в онкоурологии и онкогинекологии [12]. Главными задачами пререабилитации при подготовке онкологического пациента к хирургическому вмешательству являются снижение количества послеоперационных осложнений, ускорение процесса функционального восстановления и сокращение сроков госпитализации [3, 7, 11]. Пререабилитационный комплекс включает в себя физические упражнения, нутритивную и психологическую поддержку, медикаментозную терапию [7, 9].

Однако на сегодняшний день остаются нерешенными вопросы, касающиеся оценки рисков серьезных послеоперационных осложнений у онкологических пациентов и целесообразности их подготовки к хирургическому этапу лечения, подбора конкретных физических упражнений [3, 9, 10], длительности пререабилитационной подготовки и дозирования нагрузки [9].

Цель настоящего обзора — обобщение мирового опыта исследований последних 5 лет, касающихся пререабилитации перед обширными полостными операциями по поводу онкологических заболеваний, и оценка эффективности пререабилитационных стратегий.

Экспертами Европейской хирургической ассоциации (European Surgical Association, ESA) дано определение обширного хирургического вмешательства (ОХВ) на основании объема и сложности процедуры, ее патофизиологических последствий и клинических результатов [13]. В частности, основными признаками ОХВ являются: длительность операции более 4 ч, кровопотеря более 1000 мл, две гемотрансфузии и более в пред- и послеоперационном периоде, полостной характер операции, частота осложнений в 30-дневный срок после вмешательства на уровне 30% и более, частота серьезных осложнений в 30-дневный срок свыше 10% [13]. Также важным признаком ОХВ является полиморбидность пациента перед оперативным лечением, что в полной мере относится к онкологическим пациентам.

Хирургический стресс — это острая реакция на нарушение барьерных функций организма в результате стерильного повреждения целостности тканей (разрез, иссечение, хирургические манипуляции, боль), действия наркоза, а также присоединения инфекционного компонента в результате вмешательства. В развитие хирургического стресса существенный вклад вносит гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (Hypothalamic-Pituitary-Adrenal axis, HPA), а также ядра одиночного пути ствола мозга [2]. В результате происходит длительная активация симпатической нервной системы, возникают нарушения гемодинамики, развиваются воспаление, коагулопатии, дефицит иммунитета, метаболический дисбаланс. Вследствие проникновения бактерий или продуктов их метаболизма через ишемизированную стенку кишечника в кровоток возрастает риск инфекционных осложнений, которые еще больше усиливают воспаление, коагулопатии, иммуносупрессию и тканевую гипоксию [2]. Основные проявления и осложнения хирургического стресса представлены на рис. 1.

Рис. 1. Осложнения после обширных операций [2].

Хирургический стресс также непосредственно влияет на течение опухолевого процесса [3].

Активация симпатической нервной системы остается одной из наиболее выраженных патофизиологических реакций на хирургический стресс, приводит к резкому увеличению циркулирующих катехоламинов [3], активирующих β-адренорецепторы (βAR). Активация βAR напрямую влияет на опухолевые клетки и опосредованно ремоделирует микроокружение опухоли, облегчая инвазию через базальную мембрану и окружающую строму, ускоряя развитие метастазов и рецидивов рака. В микроокружении опухоли увеличивается продукция нескольких прометастатических факторов, включая матриксную металлопротеиназу-9, фактор роста эндотелия сосудов, интерлейкины-8 и -6. Эти цитокины стимулируют рост опухоли, вызывая воспалительные реакции и способствуя ангиогенезу. Выброс провоспалительных цитокинов увеличивает выработку фибриногена и тромбоцитов, которые создают «защитный слой» от обнаружения и атаки естественных киллеров (NK-клеток) и способствуют адгезии опухолевых клеток к эндотелиальным клеткам, высвобождая проангиогенные и митогенные факторы [3].

Хирургическое вмешательство вызывает системное иммуносупрессивное состояние, которое может продолжаться до 2 нед с момента операции, достигая пика на 3-и сутки [3]. После операции заметно увеличивается количество регуляторных T-клеток в крови, что сопровождается уменьшением количества T-хелперов и цитотоксических T-клеток. Эти факторы в разной степени способствуют выживанию неопластических клеток. Количество супрессорных клеток миелоидного происхождения (MDSC) после операции коррелирует с рецидивом рака и указывает на плохой прогноз [3]. MDSCs регулируют прогрессию опухоли различными способами, в том числе участвуют в формировании преметастатических ниш, способствуют ангиогенезу и инвазии опухолевых клеток. Хирургическое вмешательство изменяет функцию NK-клеток, цитотоксических лимфоцитов, которые уничтожают злокачественные клетки. Они могут взаимодействовать с циркулирующими клетками опухоли и образовывать с ними клеточные кластеры, системно стимулируя прогрессирование клеточного цикла, расширяя метастатический потенциал.

Ишемия, применение трансфузионной терапии, а также эффект наркоза включают целый ряд неблагоприятных биологических реакций, способных негативным образом повлиять на противоопухолевую резистентность организма [14].

Предоперационный период в онкологии необходим для всестороннего обследования пациента, оценки функции основных органов и систем, а также для проведения возможно полной корригирующей терапии выявленных нарушений с целью повышения резервных возможностей организма, определения объема хирургического вмешательства и информирования об этом пациента [15]. Обычно от момента постановки диагноза до операции проходит несколько недель, это время используется для всестороннего обследования пациента и проведения курса пререабилитации, направленного на повышение эффективности восстановления в послеоперационном периоде, особенно у пожилых пациентов с относительно высоким риском осложнений [16].

Российские реабилитологи (Т.И. Грушина и соавт., 2021 [6]; М.Ф. Баллюзек и соавт., 2018 [17]) выделяют в отдельную задачу пререабилитационного процесса коррекцию коморбидного состояния онкологических пациентов. Так, по данным М.Ф. Баллюзек и соавт., у пациентов с III—IV стадией онкологического процесса в 89,7% случаев были выявлены гематологические синдромы, в 72,3% — фоновые заболевания (преимущественно сердечно-сосудистая патология), в 45,6% — тромбозы и тромбоэмболии, в 34,1% — синдром кахексии и анорексии [17].

Конечной целью пререабилитации являются повышение толерантности к хирургическому стрессу, увеличение кардиореспираторного резерва, улучшение нутритивного статуса, минимизация послеоперационных осложнений и ускорение восстановления после операции [9]. Осуществление пререабилитационных мероприятий, включающих физические упражнения, питание и психологическую поддержку, может заметно улучшить клинические результаты [18, 19]. Схематично это представлено на рис. 2.

Рис. 2. Изменение функциональных возможностей организма перед хирургическим лечением в результате пререабилитации [20].

Попытки стандартизировать и обобщить подходы к пререабилитационным мероприятиям с целью улучшения исходов лечения (снижение смертности и частоты осложнений, уменьшение срока пребывания в стационаре) предпринимаются специалистами разных профилей [21]. Международное профессиональное сообщество ERAS (Enhanced Recovery After Surgery; «Ускоренное восстановление после хирургического лечения»), объединяющее хирургов, анестезиологов и специалистов других профессий из более чем 20 стран, включая Россию [15, 22], разрабатывает специальные программы предоперационной подготовки, стандарты проведения процедур и ведения пациентов после операции с целью скорейшей компенсации хирургического стресса и максимального восстановления [9, 23]. По данным R. Bojesen и соавт. (2022) и C. Gillis и соавт. (2021), протоколы ускоренного восстановления после операции приводили к сокращению продолжительности пребывания в больнице и снижению количества осложнений на 30—50%, а также к снижению частоты повторных госпитализаций [21, 23].

Среди онкологических пациентов подавляющее большинство составляют пациенты старше 65 лет, имеющие особенности в подготовке к оперативному лечению [9, 10, 24]. Данным пациентам проводится гериатрическая оценка, позволяющая прогнозировать осложнения и минимизировать риски комплексного онкологического лечения [25].

Специально для этой категории пациентов была создана программа подготовки к хирургическому вмешательству PROADAPT (Prehabilitation & Rehabilitation in Oncogeriatrics: Adaptation to Deconditioning risk and Accompaniment of Patients’ Trajectories; «Преабилитация и реабилитация в онкогериатрии: адаптация к риску ухудшения состояния и сопровождение пациентов»). PROADAPT состоит из трех этапов: амбулаторный предоперационный, стационарный (госпитализация для проведения операции) и восстановительный период, начинающийся в стационаре и заканчивающийся в домашних условиях [26].

Для создания эффективных структурированных программ пререабилитации с учетом рисков онкохирургии S. Sliwinski и соавт. в 2023 г. был предложен набор методов обследования и лечебного воздействия, позволяющий составить индивидуальную программу мультимодальной пререабилитации для каждого пациента. Алгоритм включает в себя 10 шагов — от оценки риска до конкретных процедур и упражнений [1].

Многие специалисты предлагают собственные программы пререабилитации для онкологических пациентов перед хирургическим вмешательством. Однако основными компонентами всех программ неизменно являются физические упражнения, нутритивная и психологическая поддержка, отказ от курения, а также тщательная оценка исходного состояния пациента, представленные на рис. 3 [27].

Рис. 3. Краткое описание компонентов и исключений пререабилитационных мероприятий Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) и комплексной гериатрической оценки (CGA) [27].

Лечебная физкультура составляет основную часть пререабилитационных мероприятий. Однако единого подхода к формированию программы физических упражнений пока не сформировано. Разные комплексы могут включать аэробные тренировки, тренировки с отягощениями и другие варианты физической нагрузки или их комбинации [28]. Даже кратковременный курс аэробных тренировок (2—3 нед) приводит к улучшению физической формы и повышению кардиореспираторного резерва [18]. Силовые тренировки увеличивают мышечную массу, силу и функциональность. Важно отметить, что эти виды тренинга эффективны в любой возрастной группе, включая ослабленных пожилых пациентов, с наибольшим риском послеоперационных осложнений [18]. Вместе с тем ряд авторов придерживаются противоположного мнения, не считая 2—3-недельный курс тренировок достаточным для улучшения функциональных и силовых показателей [18, 28]. Также следует подчеркнуть, что во всех проводимых исследованиях наблюдения были ограничены по времени: от 2 до 8 нед до операции и от 4 до 12 нед после операции.

Аэробные упражнения выполняют при достаточном снабжении мышц кислородом. Они характеризуется средней интенсивностью, большой продолжительностью и задействованием основных групп мышц. При повышении интенсивности и длительности выполнения аэробная нагрузка постепенно переходит в анаэробную, называемую тренировкой на выносливость. Общие упражнения включают ходьбу, бег трусцой, спортивную ходьбу, катание на коньках, плавание на длинные дистанции, езду на велосипеде, тай-чи, фитнес-танцы и др. Аэробная способность к физической нагрузке представляет собой кардиореспираторный резерв, который в свою очередь отрицательно коррелирует с послеоперационной смертностью. В настоящее время наиболее используемым инструментом оценки аэробной способности является CPET (Cardio-Pulmonary Exercise Test), при котором максимальное потребление кислорода (VO₂max), пиковое потребление кислорода (VO₂peak) и анаэробный порог (поворотный момент от аэробного энергообеспечения к анаэробному во время физических упражнений) являются важными показателями кардиореспираторной функции и способности к аэробной нагрузке [8, 9, 28].

Силовые тренировки. По мере старения организма функции нервно-мышечных синапсов и уровень гормонов снижаются, а масса, сила и функции скелетных мышц претерпевают дегенеративные изменения, крайними проявлениями которых являются саркопения и кахексия [29]. Американский колледж хирургов сформулировал важность саркопении и предоперационной оценки слабости у больных пожилого возраста со злокачественными новообразованиями, подвергающихся хирургическому вмешательству, по следующим причинам: 1) саркопения сопровождается снижением мышечной массы и функции, после операции пациенты имеют тенденцию вставать с постели позже и реже, что влияет на послеоперационное восстановление; 2) саркопения тесно связана с недостаточностью питания, что коррелирует с увеличением послеоперационных осложнений и длительным пребыванием в больнице; 3) саркопения увеличивает риск инфекции, а также риск и продолжительность вспомогательной вентиляции легких, что приводит к увеличению медицинских расходов и частоты повторных госпитализаций [9].

Во время силовых тренировок для увеличения объема мышечной ткани и силовых показателей используют гантели или эспандеры, а также вес собственного тела (отжимания, приседания). Обычно их сочетают с аэробными упражнениями, такими как скоростная ходьба и бег трусцой, чтобы улучшить эффект пререабилитации.

Интенсивность. По сравнению с упражнениями средней интенсивности, люди, выполняющие упражнения высокой интенсивности (≥60% аэробной нагрузки), лучше регулируют уровень глюкозы в крови, хотя значительного снижения артериального давления или уровня липидов в сыворотке крови не происходит [9]. Согласно рекомендованным Всемирной организацией здравоохранения уровням физической активности, лицам старше 65 лет рекомендуется не менее 300 мин аэробной нагрузки умеренной интенсивности или 150 мин высокой интенсивности в неделю в сочетании с тренировками на равновесие и силовыми тренировками для повышения функциональных резервов [30].

Согласно метаанализу, проведенному R. Perry и соавт. в 2021 г., в большинстве современных исследований, показавших улучшение клинических исходов операции, использовали тренировки средней интенсивности (50—70% от максимальной частоты сердечных сокращений) в сочетании с высокоинтенсивными (70—80% от максимальной частоты сердечных сокращений) в качестве пререабилитационного комплекса [31].

Продолжительность и частота. Официального консенсуса относительно продолжительности пререабилитации не существует. По данным ряда авторов [9, 31], короткий период предоперационной подготовки в 2—4 нед не уменьшает частоту послеоперационных осложнений и продолжительности пребывания в больнице у онкологических пациентов после обширной операции. Оптимальным они предлагают считать 6—8-недельный курс, но не более 3 мес, так как это создает высокие риски развития опухолевого процесса в связи с отсрочкой хирургического этапа лечения [9, 31]. У пациентов, получающих неоадъювантную терапию с целью уменьшения размеров опухоли и профилактики метастазирования, срок от постановки диагноза до операции обычно составляет 4—8 нед, что обеспечивает достаточный временной интервал для пререабилитации [9, 18].

Индивидуальные программы тренировок должны составлять специалисты с учетом кардиореспираторной функции пациента и обязательно включать 4 основных параметра (принцип FITT): частоту, интенсивность, длительность и тип упражнения [1, 9]. Общие рекомендации следующие: за 8 нед до операции тренировки проводят не менее 3 раз в неделю, каждая тренировка составляет 40—60 мин, включает аэробные упражнения средней и высокой интенсивности, такие как скоростная ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание на уровне 60—80% от максимального пульса. В рамках комплексной программы физической подготовки также следует выполнять тренировки с отягощениями для основных групп мышц, с фокусом на область живота и нижних конечностей. Пожилым пациентам рекомендуется включать упражнения на гибкость и баланс под руководством инструктора [9, 11, 18, 32].

Эффективность проводимых пререабилитационных мероприятий оценивалась большинством исследователей при помощи функциональных проб, в частности теста 6-минутной ходьбы (6MWT), определяемого до начала занятий и спустя 4—8 нед после операции. Средняя разница в группах, получавших и не получавших предоперационную подготовку, составила от 24 до 58 м в пользу пререабилитационной группы [19, 28, 33].

Высокоинтенсивным интервальным тренировкам (High Intensity Interval Training, HIIT) в пререабилитации онкологических пациентов в последнее время посвящено много публикаций. По данным метаанализа S. Palma и соавт., проведенного в 2021 г., HIIT демонстрирует значительные преимущества в отношении аэробной способности и максимальной выходной мощности по сравнению с традиционными аэробными и силовыми тренировками средней интенсивности. В более короткие сроки метод позволяет существенно улучшить функциональные возможности организма (в среднем на 20% показатель 6MWT), силы мышц нижних конечностей, туловища, верхних конечностей (в среднем на 29,6%) [34].

Интервальные тренировки высокой интенсивности способствуют снижению артериального давления и улучшают функцию эндотелия, устраняют резистентность к инсулину и ускоряют биосинтез митохондрий. Более того, они оказывают значительное влияние на улучшение кардиореспираторной функции. По сравнению с традиционными аэробными и силовыми тренировками, высокоинтенсивные интервальные тренировки содержат меньше элементов и больше подходят для улучшения кардиореспираторных резервов за ограниченный период времени перед операцией [22, 34].

Основной задачей диетической поддержки в пререабилитационном периоде является создание анаболического состояния с целью компенсации катаболической реакции после операции [6, 35]. Другая цель — стимулировать синтез мышечного белка после тренировки [22, 28]. Пациентам с кахексией и саркопенией необходимо повысить мышечную массу на 1—2 кг в течение 4 нед пререабилитации [33, 36]. Для этого целевое потребление белка с пищей должно составлять 1,5—1,8 г/кг массы тела [8, 26, 36]. После физической нагрузки и перед сном в дополнение к основному питанию рекомендуется использовать белковые добавки (30 г сывороточного белка) [33].

Восполнение дефицита витамина D, участвующего в формировании мышечной массы и мышечной силы, необходимо проводить всем пациентам, в случае нормальных показателей витамина D рекомендуется профилактический прием в соответствии с возрастными рекомендациями [33]. Также рекомендуется восполнять потенциальный дефицит других микроэлементов и минералов, принимая с этой целью комплексы поливитаминов и минералов, содержащих не менее 50% дневной нормы [33].

Для онкологических пациентов сокращается период предоперационного голодания с 1 сут до нескольких часов. Накануне операции также рекомендован день углеводной загрузки — повышение калоража принимаемой пищи, использование специальных углеводсодержащих напитков [1].

Результаты систематического обзора 8 крупных исследований, проведенного A. Bausys и соавт. в 2022 г., выявили, по крайней мере, умеренный положительный эффект нутритивной поддержки, приводящий к увеличению мышечной массы и снижению жировой массы [18].

В дополнение к физическим проблемам, с которыми сталкиваются пациенты онкологического профиля во время подготовки к хирургическому лечению, их психологический и эмоциональный статус также требует особого внимания специалистов. Особенно важно оценить у этой категории пациентов уровни тревоги, депрессии и мотивации [37].

Распространенность депрессии среди онкологических пациентов может достигать 49% [18]. К личностным факторам риска депрессии относятся такие демографические факторы, как пол, возраст, а также социально-экономические факторы (безработица и отсутствие социальной поддержки) [33]. Биологическое объяснение повышенного психологического дистресса у онкологических пациентов включает гиперактивность HPA, эксайтотоксичность глутамата и воспаление [18]. Поскольку психологический дистресс является модифицируемым фактором риска неудовлетворительных результатов лечения у онкологических пациентов, есть смысл предотвращать его посредством специальной предварительной реабилитации [18].

Основными задачами психологической реабилитации являются повышение мотивации и приверженности лечебному процессу, уменьшение тревожности и депрессии, повышение самоконтроля и уверенности в своих силах. К средствам психологической пререабилитации у онкологических пациентов относят еженедельные образовательные беседы [33], рациональную терапию, а также когнитивно-поведенческие методы психологической коррекции, арт-терапию, креативную визуализацию и др. [37]. C. Grimmett и соавт. в 2022 г. предложили курс психологической пререабилитации для онкологических пациентов, включающий до 18 еженедельных (либо 2 раза в неделю) сеансов продолжительностью 10—90 мин. Сеансы проводили медицинские работники, далее пациенты самостоятельно занимались дома с использованием образовательных материалов [38].

Для оптимальной подготовки к хирургическому лечению онкологических пациентов разработаны специальные программы фармакологической поддержки. Основные группы препаратов, по данным проведенного в 2019 г. анализа Z. Chen и соавт. [3], сведены в таблице.

Медикаментозная поддержка перед обширным полостным хирургическим вмешательством у онкологических пациентов [3]

Также необходимо отметить эффективность внутривенного введения препаратов железа в предоперационном периоде с целью профилактики послеоперационной анемии у онкологических пациентов [28].

Одним из методов оценки эффективности пререабилитационных мероприятий является количество осложнений в течение 30/60/90 сут после оперативного лечения. Ряд авторов показали существенное (от 16% [31, 39] до 30% [40, 41] и даже до 55% [42]) снижение послеоперационных осложнений. Однако, по данным других исследователей, убедительных доказательств снижения частоты послеоперационных осложнений не достигнуто [33, 43—45].

Улучшение таких параметров, как VO₂peak, силовые показатели, общая смертность и качество жизни пациента (HRQoL по опроснику SF‐36) в течение 30/60/90 сут после операции, не подтверждено текущими исследованиями [28, 31, 33, 40]. Также авторы систематических обзоров и метаанализов отмечают от умеренного до низкого уровня доказательности изменение ряда параметров и необходимость дальнейшего стандартизированного измерения результатов [28, 46].

Будущие исследования в области пререабилитации должны сосредоточиться на адекватном отборе хирургических пациентов высокого риска и обеспечить персонализированную мультимодальную пререабилитацию с объективным контролем динамики на протяжении всей программы. Такой подход позволит корректировать реабилитационный комплекс по мере необходимости, добиваясь оптимального результата и минимизируя риски [11, 22]. Кроме того, необходимо стандартизировать параметры оценки послеоперационных результатов и осложнений. Объединение всех этих элементов может позволить прояснить значение пререабилитации при обширных полостных операциях по поводу рака [24, 40, 46]. Схема ведения онкологического пациента до и после хирургического вмешательства представлена на рис. 4 [1].

Рис. 4. Пререабилитационный путь для оптимизации лечебного процесса [1].

Как показал проведенный аналитический обзор литературы, многочисленными авторами предложены разные методы пререабилитации в онкохирургии. Несмотря на то что основные компоненты пререабилитационного процесса и методы оценки его эффективности определены, остаются нерешенными вопросы, касающиеся оптимального срока подготовки онкологического пациента к оперативному вмешательству, выбора типа и особенно уровня интенсивности физических упражнений. Последние публикации об эффективности высокоинтенсивного интервального тренинга по сравнению с обычным уходом и тренировками средней интенсивности позволяют рассчитывать на то, что оптимальный баланс интенсивности и сроков проведения курса пререабилитации будет найден. Однако для этого необходимы хорошо организованные клинические исследования.

Участие авторов: концепция и дизайн статьи — Е.А. Мельникова; поиск и анализ литературы, обработка исходного материала, написание текста — Е.Ю. Старкова; редактирование и финальное утверждение рукописи — Е.А. Мельникова, Е.Ю. Старкова, А.В. Семенков, В.Ю. Литау, Д.А. Тульских.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.