Особенности медицинской реабилитации пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию

С момента объявления эпидемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) по всему миру заболели более 600 млн человек. После перенесенного COVID-19 зачастую пациентам требуется проведение восстановительной терапии. Актуальность реабилитационных мероприятий у пациентов после перенесенного COVID-19 с постковидным синдромом обусловлена длительным сохранением симптомов заболевания после выздоровления, снижающих качество жизни пациентов. В зависимости от исходного уровня здоровья и тяжести поражения органов сроки восстановления у всех пациентов различные, что обосновывает проведение медицинской реабилитации при всех вариантах течения заболевания.

Цель исследования — описание методов восстановительной терапии, используемых на разных этапах реабилитации пациентов, переболевших COVID-19.

Была проанализирована научная литература, представленная в базах данных Scopus, Web of Science, PubMed, CyberLeninka, Научная электронная библиотека eLIBRARY: оригинальные исследования, клинические случаи и обзоры литературы за период 2019—2022 гг. Поиск осуществляли по ключевым словам: «реабилитация», «COVID-19», «постковидный синдром», «физиотерапия», «дыхательные упражнения», «лечебная гимнастика». Внимание акцентировали на изучении методов восстановительной терапии, используемых на разных этапах реабилитации пациентов после перенесенного COVID-19.

Согласно рекомендациям Российского общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР), Российского кардиологического общества (РКО), Российского респираторного общества (РРО), Союза реабилитологов России (СРР), Российского союза нутрициологов, диетологов и специалистов пищевой индустрии (РОСНДП), Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний (РОПНИЗ), следует проводить реабилитацию пациентов после перенесенного COVID-19 при разных вариантах течения заболевания, на всех трех этапах, разделяя пациентов на 4 группы в зависимости от тяжести течения болезни [1—3].

Реабилитационные мероприятия необходимо начинать в условиях отделений интенсивной терапии при достижении стабилизации состояния пациента и продолжать после завершения лечения в стационаре или дневном стационаре, далее — в амбулаторных и домашних условиях или условиях санатория [4]. Мероприятия должны быть проведены командой специалистов по медицинской реабилитации, состоящей из лечащего врача, врача лечебной физкультуры (ЛФК), врача физиотерапии, инструктора-методиста по ЛФК, других специалистов, прошедших подготовку в рамках специальных программ дополнительного профессионального образования. Задачи медицинской реабилитации — восстановление функций внешнего дыхания, транспорта и утилизации кислорода тканями, органами и системами, восстановление толерантности к нагрузкам, психоэмоциональной стабильности, повседневной активности и работоспособности [3, 4].

На всех этапах медицинской реабилитации рекомендуется соблюдать меры противоэпидемических мероприятий и использовать возможности телемедицины и информационных технологий при дистанционных занятиях [5, 6].

Основными органами-мишенями коронавируса SARS-CoV-2, вызывающего COVID-19, являются: легкие, сердце и сосуды, органы пищеварительной и эндокринной системы, головной мозг (появляются когнитивные и психические нарушения) [7, 8]. В зависимости от преимущественного поражения той или иной системы реабилитационные программы осуществляют с применением индивидуального подхода. Наиболее значимым при COVID-19 является поражение кардиореспираторной системы. Проникновение вируса происходит через ангиотензинпревращающий фермент 2, который экспрессируется, прежде всего, на поверхности альвеолярных клеток легочной ткани, таким образом, эти клетки являются первичными мишенями вируса. С целью удаления патогенного материала запускается иммунный ответ организма, что приводит к гиперреактивности иммунологических механизмов, включая интерфероны, цитокины и хемокины, вызывая «цитокиновый шторм». Гиперсекреция провоспалительных медиаторов приводит к возникновению пневмонии, нередко летальной, и/или острому респираторному дистресс-синдрому [9, 10].

В программе реабилитации на первом этапе активно применяются методы физиотерапевтического лечения: высокопоточная оксигенотерапия, низкочастотная лазерная терапия, инфракрасное лазерное облучение крови, лекарственный электрофорез бронхолитиков, диафрагмальное дыхание, обеспечивающее контроль частоты дыхания, снижение гипервентиляции и чрезмерной дыхательной работы, дыхание через сжатые губы, обеспечивающее положительное давление в конце выдоха, дыхательная и лечебная гимнастика [11, 12]. При обильных выделениях из дыхательных путей, сопутствующих заболеваниях, которые вызывают гиперсекрецию или характеризуются неэффективным кашлем (нервномышечные заболевания, респираторные заболевания и муковисцидоз), для очистки дыхательных путей применяются позиционирование, активный цикл дыхания, перкуссия и вибрация [11].

Медперсонал отделения обучает пациентов рационально изменять положение тела. Продолжительность пребывания больного в положении «лежа на спине» минимально. Выявляется стойкий положительный эффект при нахождении пациента в прон-позиции: повышение сатурации до нормальных значений, уменьшение чувства нехватки воздуха, снижение тревожности [13]. Помимо респираторной физиотерапии, эффективны ранняя мобилизация, сохранение активности в пределах палаты [14]. Занятия ЛФК проводят в индивидуальном режиме, под контролем частоты сердечных сокращений, артериального давления, сатурации кислорода крови, в отдельном помещении с минимальным числом персонала [11]. Умеренная физическая активность оказывает системный антиоксидантный эффект, снимает воспаление и уменьшает дисфункцию эндотелия, предотвращает тромбоэмболические осложнения [15].

При подборе программ реабилитации после дополнительного обследования, с учетом индивидуальных особенностей пациента и возможных кардиальных осложнений назначают различные физические упражнения: регулярные аэробные упражнения средней интенсивности (расширяют сосуды у пациентов с эндотелиальной дисфункцией); интервальную тренировку (чередуются периоды физической нагрузки разной интенсивности с периодами отдыха) [16]. Важная часть восстановления — постепенное возрастание объема и интенсивности физических нагрузок, расширение двигательных режимов, здоровый полноценный сон. Корректная ЛФК направлена на улучшение метаболических процессов, повышение настроения, улучшение качества жизни пациента, приближает время возвращения больного к трудовой деятельности, привычным бытовым и рабочим нагрузкам, социальной активности [17, 18].

Одним из важных аспектов медицинской реабилитации пациентов, перенесших COVID-19, является коррекция нестабильного психоэмоционального состояния, катализаторами которого являются: неоднозначность методов лечения; сложность маршрутизации пациентов с COVID-19; повышенная тревожность за свою жизнь и здоровье близких. Для пациентов наиболее свойственны: страх смерти и потери ресурсов, тревожность, стресс из-за отсутствия условий работы и увольнения, страх социальной изоляции на длительный срок, отчаяние и снижение силы к жизни, страх повторного заражения, нарастающее чувство одиночества и потерянности, бессонница [19]. С целью предотвращения когнитивных нарушений и расстройств эмоционального статуса во все оздоровительные программы после COVID-19 включена психологическая реабилитация, помогающая преодолеть ряд психологических нарушений, возникающих в течение болезни и вследствие развившихся осложнений [1].

Имеются данные об эффективности привлечения семьи пациента, создания эмпатического, сострадательного терапевтического альянса с пациентом и семьей для снижения выраженности тревоги у больных [20]. Основными направлениями работы врачей-психиатров и медицинских психологов являются борьба с бессонницей, паническими атаками, астенией, снижением памяти, концентрации внимания и мышления, возникновением «мозгового тумана», регрессом продуктивности, формирование позитивной мотивации на выздоровление и реабилитацию, отработка коммуникативных навыков [21].

Чем дольше пациент остается в отделении интенсивной терапии, тем выше риск долговременных физических, когнитивных и эмоциональных осложнений [22]. При проведении медицинской реабилитации для коррекции психоэмоциональных нарушений необходим системный подход. При когнитивных нарушениях необходимо тренировать память и внимание, заучивая стихотворные произведения, песни, разгадывая головоломки, ребусы, возможно посещение занятий с нейропсихологом в аспекте когнитивно-поведенческой терапии [23].

В ряде случаев рекомендуется прием нейрометаболических стимуляторов. Следует обратить особое внимание на исключение курения, алкоголя и других нейротоксических веществ, вызывающих необратимое повреждение и/или гибель нервных клеток или их функциональную недостаточность [24]. Очень важно донести до больного, что чем раньше он начнет выполнять все назначения врача и рекомендации по восстановлению, тем быстрее придет к выздоровлению. Как говорил известный американский тренер Лу Хольц, «вас ломает не груз, а то, как вы его несете».

Медикаментозная терапия включает в себя: мониторинг показателей здоровья; продолжение привычной терапии в соответствии с наличием хронических заболеваний пациента; профилактические дозы антиагрегантов и антикоагулянтов; омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК); микроэлементы (K, Mg); витамины [25].

Одним из основных факторов, выстраивающих иммунный статус после перенесенного заболевания, является питание и нутритивная поддержка. При COVID-19 происходит угнетение клеточного иммунитета, продукции цитокинов и секреции иммуноглобулина A, нарушение функций фагоцитов, системы комплемента, приводящих к энергетической недостаточности. При ведении пациентов с COVID-19 необходимым условием для достижения выздоровления является обеспечение их пищевыми продуктами, обладающими хорошей биодоступностью нутриентов, энергетической плотностью, высоким содержанием белка [26].

Взаимодополняющая поддержка иммунитета включает в себя: прием омега-3 ПНЖК, витаминов A, B₆, B₁₂, C, D, E и микроэлементов, употребление сбалансированного лечебного питания. Соответствующая оценка нутритивного статуса, оценка на предмет мальнутриции (с помощью критериев MUST и др.), коррекция дисбаланса питания являются результативными методами улучшения клинических исходов. Оценка и коррекция пищевого статуса рассматриваются как неотъемлемая часть комплексного ведения пациентов с COVID-19 на всех стадиях заболевания с учетом индивидуального подхода [25, 27].

На втором этапе реабилитации рекомендуется продолжать проведение реабилитационных мероприятий в условиях специализированного стационарного отделения медицинской реабилитации в более широком объеме с учетом состояния и самочувствия пациента [28]. При этом больные, перенесшие COVID-19 в тяжелой форме, без прогрессирующей дыхательной недостаточности, могут нуждаться в проведении оксигенотерапии и наблюдении медперсонала с целью коррекции лабораторных показателей (коагулограмма, электролиты, оценка адекватной работы почек и т.д.) [1, 4].

Реабилитационные мероприятия на этом этапе направлены на восстановление функциональных нарушений и улучшение качества жизни пациента. С целью соблюдения противоэпидемических мероприятий пациентам рекомендуется минимизировать межличностные контакты, использовать дистанционные форматы общения [29]. Эффективность телереабилитации показательна при использовании методики на дому. В исследовании M. Vasilopoulou и соавт. [30] раскрыты возможности поддерживающей телереабилитации, не уступающие по эффективности стационарной и амбулаторной легочной реабилитации и позволяющие снизить риск обострений и госпитализаций без риска дополнительного инфицирования. Оборудование для телереабилитации может состоять из тренажеров (велосипед, свободные веса и резинки), компьютера с веб-камерой и доступом в интернет. Также необходим мониторинг физической активности и физиологических данных контролирующим специалистом [6].

Третий этап реабилитации наиболее часто требуется пациентам, перенесшим COVID-19 в среднетяжелой или тяжелой форме, с осложнениями, затрагивающими работу жизненно важных органов, а также коморбидным больным. На этом этапе реабилитация может проводиться в условиях реабилитационного отделения дневного стационара, в санаторно-курортных условиях [1]. Респираторная реабилитация, помимо проведения статических и динамических дыхательных упражнений, тренировки основных дыхательных мышц, упражнений по растяжению мышц грудной клетки, включает в себя использование силовых упражнений, направленных на преодоление сопротивления, применение дыхательных тренажеров [31]. Физическая реабилитация значительно чаще включает в себя плавание, использование силовых и интервальных нагрузок, ходьбу в режиме тренировки, с постепенным расширением двигательной активности [32].

Физиотерапевтическое воздействие включает в себя широкий спектр известных методик: нейромышечную электрическую стимуляцию, магнитотерапию, магнитотурботрон, электросон, сухие углекислые ванны, массаж, иглорефлексотерапию, гало- и спелеотерапию, кислородные коктейли и фитоароматерапию [33]. Физиотерапия снижает смертность пациентов с COVID-19, время их госпитализации и медицинские расходы, оптимизирует медицинские ресурсы, уменьшает вероятность неблагоприятных исходов. В связи с этим физиотерапию следует активно включать во все программы реабилитации пациентов с COVID-19 как можно раньше [34].

В процессе лечения необходимо проводить беседы с пациентом, направленные на формирование привычки придерживаться здорового образа жизни, отказ от курения, излишнего употребления алкоголя, на нормализацию питания и повышение двигательной активности, на позитивное отношение к окружающей действительности. В течение года, возможно, и дольше, необходимо проводить мониторинг основных показателей нормальной работы систем органов для раннего выявления патологических изменений и профилактики прогностически неблагоприятных осложнений (возможность развития инфаркта, инсульта, нарушения работы почек, печени, развития тяжелой депрессии и др.) [35].

Новая коронавирусная инфекция — до конца не изученное заболевание. К сожалению, на сегодняшнем этапе невозможно оценить все отдаленные риски развития неблагоприятных последствий этого заболевания. В связи с этим после перенесенного COVID-19 в любой форме необходимо проводить не только максимально полную реабилитацию, направленную на восстановление утраченных функций и работоспособность пациентов, но и длительное диспансерное наблюдение за состоянием здоровья.

Возникающие в результате COVID-19 нарушения в работе органов, наличие осложнений требуют проведения адекватной медицинской реабилитации, начиная непосредственно с поступления пациента в стационар. Далее, при амбулаторно-поликлиническом наблюдении, желательно проведение санаторно-курортного лечения для полного восстановления организма.

Ведущим принципом медицинской реабилитации лиц, перенесших COVID-19, и пациентов с постковидным синдромом с учетом патогенеза заболевания является мультидисциплинарный подход. Раннее начало проведения реабилитационных мероприятий способствует благоприятному течению и исходу заболевания. Последовательность и непрерывность, преемственность на всех этапах медицинской реабилитации, комплексное воздействие способствуют восстановлению организма, возвращению к привычному образу жизни и улучшению качества жизни пациента.

Участие авторов: сбор материала — С.В. Воропаева, А.С. Сегеда, А.Д. Сазонова; анализ данных — С.В. Воропаева, А.С. Сегеда, А.Д. Сазонова; написание текста — С.В. Воропаева, А.С. Сегеда, А.Д. Сазонова; редактирование — С.В. Воропаева.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors declare no conflict of interest.