К вопросу о возможности применения инъекционной карбокситерапии в комплексном лечении пациентов с хронической болью

Карбокситерапия — относительно новое направление в медицинской реабилитации [1]. Многие медицинские центры проводят исследование эффективности карбокситерапии в лечении разных патологических состояния. Этот метод берет свое начало с середины XX века, когда во Франции стали использовать термальные источники для лечения пациентов, страдающих от артериальной окклюзионной периферической болезни. В настоящее время широкое распространение метод получил на курортах Чешской Республики. Многочисленные исследования показали, что карбокситерапия повышает эластичность кожи, улучшает кровообращение, стимулирует выработку коллагена, разрушает локализованные жировые отложения, в связи с чем применение этого метода распространено в косметологии [2, 3].

Хроническая боль — актуальный вопрос современной медицины, его важность обозначена в 11-й версии Международной классификации болезней (МКБ), которую планируют на территории Российской Федерации внедрить в практическую деятельность к 2024 г. В разделе «Боль» обозначена новая дефиниция, которая отсутствовала в МКБ-10, — «Хроническая боль». Эффективное лечение хронической боли — сложная задача как для медицинского персонала, так и для самого пациента, степень выраженности хронической боли зависит от многочисленных факторов. Общий подход к терапии хронического болевого синдрома должен складываться из принципов индивидуального подхода к каждому пациенту, комплексного патогенетического лечения, преемственности этапов медицинской реабилитации [4, 5]. По опубликованным в открытом доступе материалам сделан вывод, что при развитии хронической боли важное значение в поддержание структурно-функционального постоянства организма вносит несостоятельность антиноцицептивной системы. Актуальные вопросы современной медицины — поиск новых способов регуляции, новых подходов в стимуляции нейропластичности, разработка новых методов реабилитации пациентов, страдающих хронической болью. В настоящее время к одному из перспективных направлений в медицинской реабилитации можно отнести карбокситерапию. Однако в литературе информации об экспериментальном доклиническом и клиническом применении метода карбокситерапии в реабилитации пациентов с хроническим болевым синдромом недостаточно [6, 7].

Цель исследования — оценить эффективность применения метода карбокситерапии в купировании хронического болевого синдрома.

Проведен анализ доступных литературных источников, опубликованных в период 2017—2022 гг. и проиндексированных в международных реферативных базах Scopus, Web of Science и PubMed. Также выполнено наблюдение за пациенткой с хронической болью, которой проводили процедуры карбокситерапии в комплексной терапии.

На сегодняшний день карбокситерапия является универсальным и широко используемым методом для реабилитации пациентов. Доказано положительное действие искусственно вызванной гипоксии, которая способствует притоку дополнительного количества кислорода из крови в кожные покровы. Углекислый газ (CO₂) оказывает локальный и системный антигипоксический, спазмолитический, болеутоляющий, антиоксидантный, противовоспалительный эффекты [8—10]. Однако, несмотря на это, до настоящего времени не были описаны все механизмы действия CO₂, не систематизированы многочисленные показания к применению карбокситерапии, режимы введения CO₂ при патологиях разных органов и систем организма человека. CO₂ является естественным регулятором кислотно-щелочного равновесия вследствие своих физиологических свойств, оказывая влияние на функциональную адаптацию нейронов, мышечный тонус [8, 11, 12].

Карбокситерапия часто применяется в различных медицинских областях с целью устранения или коррекции большого количества патологических состояний, сопровождающихся хроническим болевым синдромом. Карбокситерапия показана при болевом синдроме при трофических язвах, артериопатиях, заболеваниях опорно-двигательного аппарата [8, 13, 14]. Ряд исследований с применением допплеровских метолов продемонстрировал эффективность этого вида терапии при артериопатии (II стадии), выявив его вазомоторное воздействие. Было зарегистрировано увеличение бедренного кровотока и давления крови в нижних конечностях, а также улучшение в пределах зоны проведения тредмилметрии. Это может быть связано с циркуляцией капиллярной крови, вызванной гиперкапнией, уменьшением потребления кислорода кожей или сдвигом кривой диссоциации кислорода вправо (эффект Вериго—Бора) [1, 3, 15].

При проведении процедуры карбокситерапии происходит повышение в крови CO₂. Состояние гиперкапнии возникает только в области инъекции. CO₂, проникающий в клетки, приводит к усилению микроциркуляции за счет расширения кровеносных сосудов. Затем происходит распад двуокиси на углерод (C), который выводится через легкие при дыхании, и кислород (O₂), проникающий в глубокие слои кожи, активизируя обменные процессы в организме. Кровеносная система начинает работать в усиленном режиме, сосуды расширяются, чтобы увеличить приток кислорода к клеткам, ускоряются обменные процессы [3, 8, 16]. Также следует отметить рефлекторно-механическое воздействие метода карбокситерапии, так как введение углекислого газа инъекционно приводит к местному воздействию на разные зоны, например триггерные точки, зоны Захарьина—Геда, что вызывает рефлекторную эфферентную реакцию. Физиологичность — одно из важнейших преимуществ карбокситерапии, так как данный метод не связан с применением веществ, которые являются для организма чужеродными, следовательно, минимизирован риск возникновения нежелательных побочных реакции [8, 17, 18].

Карбокситерапия — инвазивный физиотерапевтический метод, основанный на подкожном введении CO₂, в результате чего в тканях стимулируются репаративные процессы. В области инъекций развивается умеренная гиперкапния [19—21]. Положительные эффекты карбокситерапии связаны с улучшением местного кровообращения, ускорением кровотока, лимфотока, расширением кровеносных сосудов, устранением их спазма, расслаблением гладких и скелетных мышц, повышением интенсивности метаболизма в тканях, устранением застойных явлений и отечности, улучшением кровоснабжения, оксигенации и трофики тканей, устранением болевого синдрома, стимуляцией синтеза коллагеновых волокон [8, 22].

Перечень патологических состояний, при которых возможно применение CO₂, очень широк. С помощью карбокситерапии осуществляется медицинская реабилитация следующих заболеваний и патологических состояний: межпозвонковых грыж, спондилоартроза позвоночника, артритов и артрозов, сопровождаемых хроническим болевым синдромом, остеоартроза, коксартроза, патологий сухожилий и связок (тендовагиниты, трохантерит), синдрома запястного канала, плечелопаточного периартрита, эпикондилита, стилоидита, ахиллобурсита, миалгических состояний (миозиты, миофасциальный синдром), кокцигодинии, контрактуры Дюпюитрена и Леддерхозе, пяточной шпоры (подошвенный фасциит), диабетической ангиопатии, варикозной болезни, лимфатического отека, эндокринных нарушений, кожных заболеваний (псориаз, целлюлит, растяжки, келоиды, трофические язвы), головных и лицевых болей, мигрени, депрессии, бессонницы [3, 8, 23, 24]. Таким образом, при проведении процедуры карбокситерапии, запускается в области инъекции каскад реакций, которые в конечном итоге могут приводить к купированию хронической боли. Анализ информации о механических, физических, физико-химических, биохимических и рефлекторных элементах метаболического цикла CO₂ позволил систематизировать механизмы действия, подчеркнуть функциональность участия при разных метаболических процесссах, в системе саморегуляции гомеостаза, что, в свою очередь, теоретически обосновывает использование CO₂ как средства медицинской реабилитации [1, 25].

Современные медицинские технологии сделали возможным проведение инъекций CO₂ (подкожных, внутрикожных), что значительно расширило практическое применение. Сейчас аппаратная карбокситерапия — распространенный и активно развивающийся метод в реабилитации болевого синдрома разной этиологии, оказывающий разнообразные положительные эффекты, в том числе купирование хронического болевого синдрома [1, 3, 26—29].

Приводим описание клинического случая успешного применения метода карбокситерапии в комплексном лечении пациентки с хронической болью. Критериями выбора пациента являлись: возраст от 18 до 85 лет, диагностированное дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника с радикулопатией, хроническим болевым синдромом в нижней части спины, подписанное добровольное согласие на проведение исследования.

Пациентка В., 80 лет, поступила с жалобами на выраженную хроническую боль в пояснице с иррадиацией в копчик и боль в шее, которая усиливалась при движениях и статической нагрузке, ограничение движения в пояснице из-за боли, одышку при физической нагрузке, головокружение, шаткость при ходьбе, боль в суставах.

Анамнез заболевания. Пациентка себя считает больной в течение многих лет после того, как впервые стали беспокоить вышеописанные жалобы. Периодически лечилась стационарно и амбулаторно с временным положительным эффектом. Ухудшение состояния отмечала в течение 3 мес. Лечилась в дневном стационаре в течение 10 дней, проходила курс медикаментозной терапии, массаж, лечебную физкультуру, физиолечение, с незначительной динамикой. Обратилась повторно к неврологу в связи с сохраняющимися жалобами на сильную боль. Было рекомендовано стационарное лечение. Госпитализирована в неврологическое отделение.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Функции тазовых органов не нарушены.

Неврологический статус. Пациентка в ясном сознании, контактна, ориентирована в месте, времени и собственной личности верно. Эмоционально лабильна. Когнитивные функции сохранены. Зрачки D=S, фотореакции живые, симметричны. Движения глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное, язык по средней линии. Слух не снижен. Глотание, фонация сохранены. Глубокие рефлексы с верхних конечностей D=S, средней живости, с нижних конечностей D=S, торпидные. Патологических рефлексов, менингеальных знаков, парезов, нарушений чувствительности не выявлено. Болезненность при пальпации паравертебральных точек шейного и поясничного отдела позвоночника. Мышцы поясницы напряжены. Симптом Ласега с двух сторон — 60°, объем движений в поясничном отделе ограничен. Пальценосовую пробу выполняет неуверенно. В позе Ромберга неустойчива. Ходит с трудом, с помощью трости.

Показатели общего анализа крови, мочи в пределах нормативных значений.

Данные электрокардиографии: ритм синусовый, частота сердечных сокращений — 95 уд/мин, тахикардия, Электрическая ось сердца нормальная, переходная зона смещена влево.

Данные мультиспиральной компьютерной томографии пояснично- крестцового отдела позвоночника: переходный люмбосакральный позвонок L6. Остеохондроз Th11-Th12, L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-L6 3-й степени, грыжи дисков L3-L4, L4-L5, L5-L6. Признаки спондилоартроза L3-L4, L4-L5, L5-L6. Относительный стеноз позвоночного канала на уровнях L4-L5, L5-L6. Правосторонний сколиоз. Признаки диффузной инволютивной остеопении. Выраженный артроз крестцово-подвздошных сочленений. Распространенный спондилез II—III стадии.

На основании данных анамнеза, объективного обследования и дополнительных методов исследования пациентке был выставлен основной диагноз: дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника, спондилоартроз, спондилез с преимущественным поражением шейного, пояснично-крестцового отделов позвоночника, грыжи диска L2—L6, выраженный хронический болевой синдром. Сопутствующие диагнозы: гипертоническая болезнь 2-й степени, ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения 3-го функционального класса. Хроническая ишемия мозга 2-й степени, вестибуло-атактический синдром.

Пациентке были назначены медикаментозная терапия, лечебная физкультура, массаж, физиолечение. Также с 1-го дня лечения проводили процедуры карбокситерапии. Инъекционную карбокситерапию осуществляли с помощью аппарата инфузионного для газовых инъекций CO₂ INDAP INSUF (Magnetoterapie Dimap, Чешская Республика).

Методика проведения процедуры карбокситерапии: после обработки антисептиком выполняли инъекцию очищенного CO₂ объемом 5 мл, подкожно, паравертебрально, на поясничном отделе позвоночника, а также в область триггерных точек напряженных мышц. Инъекционную карбокситерапию производили стационарным дозатором и иглой, длина которой составляла 12 мм, способ введения — под углом 45—90° на глубину 4—6 мм. Количество введений углекислого газа за одну процедуру составляло 8—10 точек. Локально после процедуры определялась местная гиперемия, размеры которой значительно варьировали [8].

Оценку эффективности инъекционной карбокситерапии проводили на 1-е сутки поступления пациентки в неврологическое отделение и на 10-е сутки стационарного лечения. Использовали следующие опросники и шкалы: визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) для оценки интенсивности болевого синдрома, опросник Rollan Morris и опросник Oswestry для оценки нарушения жизнедеятельности. На момент поступления оценка выраженности болевого синдрома по ВАШ составляла 8 баллов, суммарная оценка показателей по опроснику Rollan Morris — 10 баллов, по опроснику Oswestry — 35 баллов.

На 10-е сутки стационарного лечения у пациентки отмечалась положительная динамика состояния: уменьшение выраженности мышечно-тонического синдрома при неврологическом осмотре, оценка болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составила 4 балла, суммарная оценка показателей по опроснику Rollan Morris — 7 баллов, по опроснику Oswestry — 28 баллов.

Таким образом, анализ доступной литературы и приведенный клинический случай показали, что карбокситерапию применяют как дополнительный и альтернативный метод в лечении пациентов с хронической болью. В настоящее время карбокситерапия является примером метода «off-label use», который стал одним из универсальных в медицинской реабилитации без опубликованных значительных результатов клинических исследований, четких стандартов применения, регламентированных в клинических рекомендациях. Необходимо дальнейшее изучение применения этого метода в комплексном лечении пациентов с хронической болью с бо́льшим числом участников и выделением контрольной группы, в которой будет выполняться воздействие методом сухой иглы с целью достоверной оценки проводимых реабилитационных мероприятий.

Авторы выражают благодарность заведующей неврологическим отделением ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» (Пенза) О.С. Вербицкой за предоставление материалов для статьи.

Участие авторов: концепция и дизайн — Н.С. Бофанова; сбор и обработка материала — Н.С. Бофанова, Д.Р. Сагитова; анализ полученных данных — Н.С. Бофанова, И.Г. Белоклокова; написание текста — Н.С. Бофанова, Д.Р. Сагитова, И.Г. Белоклокова; редактирование — Н.С. Бофанова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.